呼吸系统疾病胡章 雪

第十二章 呼吸系统疾病 respiratory system disease,胡章雪 副教授 第三军医大学第三临床医学院儿科学教研室 电话课程名称,儿科学第八版,教学内容,呼吸系统疾病 第12章,教学对象,五年制本科（预防八年制，预检五年制）,实用儿科学 第七版,参考教材,了解：小儿呼吸系统的解剖生理特点掌握：1. 2种特殊类型小儿上呼吸道感染的临床特点2. 喉炎的临床表现及紧急处理原则3. 支气管炎与肺炎的临床特征，重症肺炎临床特点及紧急处理方法,教学内容及掌握程度,学习难点儿童肺炎的难点和病情轻重的判断教学时数与教学形式 4学时（讲课）,发 病 率门诊患儿:急性呼吸道感染最为常见，占60%以上住院患儿:上、下呼吸道感染占60以上,死 亡 率全球5岁儿童死于下呼吸道感染1500万其中400万死于急性肺炎我国每年30万5岁儿童死于肺炎肺炎是儿童疾病死亡的首位原因,小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖特点生理特点免疫特点,解剖特点,上呼吸道鼻 腔：短、狭、嫩、血管多鼻 窦：口大、上颌窦、筛窦易感染咽 鼓 管：宽、直、短、平扁 桃 体：咽扁桃体、腭扁桃体发育 扁桃体炎多见于年长儿喉 部：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄,下呼吸道气管、支气管：狭小、软骨软、 血管多、纤毛运动差 肺：弹力差、血管丰、间质盛、肺泡少胸廓：桶状、肋骨平、膈肌高 胸腔小、呼吸肌弱、纵隔大,生理特点,生理特点频率节律：年龄越小频率越大 易节律不齐呼 吸 型: 腹膈式呼吸呼吸功能：各项指标储备力低 气道阻力大,特异性、非特异性免疫功能均差咳嗽反射弱、平滑肌薄、纤毛运动差SIgA、G及亚类含量低巨噬细胞 、溶菌酶、干扰素、补体等均不足,免疫特点,检 查 方 法,体格检查 血气分析 肺脏影像学 儿童支气管镜检查 肺功能检查,急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection,急性上呼吸道感染（AURI） 小儿最常见的感染性疾病、四季均发 别称：上感、感冒、急性咽炎、扁桃体炎,病 因,病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体婴幼儿易患,临床表现,临床表现,病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关一般上感：症状、体征、病程34天重症：高热、惊厥、中毒貌、流涕、咳嗽、扁桃体渗出、 淋巴结大、发热1周婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等,两种特殊上感疱疹性咽峡炎（Herpangina）柯萨奇A组V 高热、厌食、呕吐咽疱疹 、溃疡病程1周左右咽结合膜热（Pharyngo-Conjuctival fever） 腺V 3、7型发热、咽炎、结膜炎颈及耳后淋巴结大病程12周,并发症,中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎年长儿链球菌感染可引起肾炎、风湿热,实验室检查,血常规 病毒分离和血清反应 咽试子培养 链球菌感染抗O增高,诊断与鉴别诊断 流行性感冒 急性传染病早期 急性阑尾炎 过敏性鼻炎,治 疗,一般治疗：休息、饮水、隔离全身治疗：对 症： 退热、止咳 抗 病 毒： 病毒唑等抗 生 素： 继发细菌感染或并发症者局部治疗： 眼炎、鼻炎、咽炎处理,预 防,增强抵抗力母乳喂养避免被动吸烟避免去公共场所防治佝偻病及营养不良,急性支气管炎acute bronchitis病毒或细菌等病原体感染所致的支气管粘膜炎症大多继发于上呼吸道感染亦是某些急性传染病常见合并症咳嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多为特征,病 因,病因凡能引起上呼吸道感染的病源体均可引起支气管炎然而细菌感染或混合感染较上感明显增加免疫功能失调、营养不良、鼻窦炎都是本病的诱因,临 床 表 现,发病可急可缓大多先有上感症状，咳嗽逐渐加重婴幼儿症状较重，年长儿全身症状较轻查体咽充血，双肺呼吸音粗，可有不固定的、散在干湿罗音,婴幼儿时期有一种特殊类型的支气管炎，称为：哮喘性支气管炎（asthmtic bronchitis）,其特点为 ： 多见于3岁以下，有湿疹或其他过敏史有类似哮喘症状有反复发作倾向，少数于数年后发展成为支气管哮喘,诊断与鉴别诊断,支气管炎咳嗽、痰鸣，肺部不固定的干、湿罗音哮喘性支气管炎反复发作史和明显的呼气性喘鸣，肺部广泛的哮呜音及呼气延长均需与支气管哮喘、毛细支气管炎等疾病鉴别,治 疗,一般治疗 同上呼吸道感染，经常变换体位，拍背，多饮水，有利于痰液排出。 控制感染 可用青霉素或头孢菌素类控制细菌感染，病毒感染采用抗病毒治疗。 对症处理 祛痰止咳：止喘,毛细支气管炎 Bronchiolitis,提 纲,毛细支气管炎 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗,毛细支气管炎仅见于2岁以下婴幼儿 发病高峰年龄在26个月1岁内80%,病死率15% PEF 预计值的80%,罗慰慈现代呼吸病学,哮喘的诊断,病史(家族史)查体肺功能PEF(FEV1)和PEF变异率PEF 55%支气管舒张试验气道反应性组胺或乙酰胆碱PC20200ml)最大呼气流量(PEF)日变异率或昼夜波动率=20% 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽中华结核和呼吸杂志1997年10月第20卷第5期,容易误诊的疾病,哮喘咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD,抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史,抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小,GINA 诊治指南目标1没有或极少需要看急诊/住院,AIRIAP在中国的调查发现 33% 在过去一年去过急诊 其中16% 住过院,Summary of Hospital and Emergency Visits for Asthma in Past Year,成人因哮喘而误工或儿童误学,GINA 诊治指南目标2没有误工和误学,AIRIAP在中国的调查发现22%(49%)在过去一年出现误工和误学,GINA 诊治指南目标3不用或最少使用速效2激动剂,AIRIAP在中国的调查发现 53%的哮喘患者使用速效2激动剂,AIRIAP在中国的调查发现58%的哮喘患者职业选择都受影响,GINA 诊治指南目标4活动(包括运动)不受限制,肺功能检查的频率,GINA 诊治指南目标5肺功能正常或接近正常,AIRIAP在中国的调查发现超过 42% 的患者从来没有作过肺功能检查,哮喘的治疗,缓解药物 2受体激动剂短效茶碱抗胆碱全身性糖皮质激素,控制药物 吸入型糖皮质激素白三烯调节剂 缓释茶碱,早诊断早治疗早预防,GINA中强调Asthma Begins in Children,药物治疗,快速缓解药：快速终止发作或者缓解症状 2 受体激动剂：沙丁胺醇抗胆碱能药物 ：溴化异丙托品黄嘌呤类：氨茶碱 .长期预防药：抗炎剂，防止症状和发作皮质激素吸入剂：必可酮、都保白三烯调节剂控释(缓释)茶碱、 (优喘平)抗过敏药物,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗,吸入疗法比口服治疗更优越,药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小支气管扩张剂吸入治疗的疗效远远优于口服治疗,吸入万托林气雾剂 的有效性与安全性优于口服沙丁胺醇,同等药物成分由于给药方式的不同，其有效性和安全性有明显的差异从对FEV1的改善和减少震颤发生率来看，吸入沙丁胺醇远优于口服，并且吸入的用药量远低于口服,吸入和全身皮质激素种类,吸入糖皮质激素BDP：二丙酸倍氯米松BUD：布地奈德FP： 丙酸氟替卡松全身皮质激素地塞米松;氢化可的松;甲基强的松龙,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌, 数量（凋亡）, 细胞因子, 数量, 细胞因子, 数量,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,全身循环,全身性副作用,(Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠吸收,经“首过效应”失活,吸入皮质激素的代谢途径,吸入激素临床安全性,2000年丹麦 Pedersen教授有关哮喘儿童使用吸入激素10年对生长发育研究结果显示推荐剂量的吸入激素不影响儿童生长发育吸入激素不会引起用药依赖，相反可以减少口服激素依赖患者的激素用量,哮喘持续状态的处理,给氧： 保持PaO2在9.315kPa(7090mmHg)。补充液体和纠正酸中毒： 补液用1/5张含钠液纠正失水 碳酸氢钠纠正酸中毒肾上腺皮质激素： 甲基强的松龙每次12mg/kg，每6小时1次 地塞米松每次0.250.75mg/kg，每6小时1次 氢化可的松每次510mg，每6小时1次,支气管扩张剂： 舒喘灵（喘乐宁）溶液雾化吸入： 开始时根据病情每隔20分钟或12小时吸入1次 病情好转后，每隔6小时1次 氨茶碱： 氨茶碱负荷量为45mg/kg，加入10%葡萄糖3050ml中于2040分钟滴完，维持量每小时0.91.0mg/kg,机械呼吸的指征： 持续严重的呼吸困难 呼吸音减低到几乎听不到呼吸音及哮鸣音 因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限 意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷 吸入40%氧发绀无改善 PaCO265mmHg,不同病原体或其他因素所致肺部炎症发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿啰音,肺炎Pneumonia -定义,肺炎是儿科的一种常见疾病(四病之一) 世界卫生组织（WHO）的统计数据 表明 小儿肺炎占5 岁以下小儿死亡数 的1/3-1/4 全球死亡200万/年，是5岁内小儿死亡的首位原因小儿肺炎患儿占中国住院儿童总人数的25%-55%,发病率（Incidence),按病理及X线表现分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类 按住院48小时前、后发生的肺炎,分类 (Classification),支气管肺炎(Bronchopneumonia) 大叶性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎 (Interstitial Pneumonia),按病理及X线分类,细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,按病因分类,感染性肺炎,非感染性肺炎,按病程分类,急性肺炎(Acute Pneumonia) 3个月,按病情分类,轻症肺炎(Mild Pneumonia) 重症肺炎(Severe Pneumonia),按住院48小时前、后发生的肺炎,社区获得性肺炎 院内获得性肺炎呼吸机相关性肺炎 多重耐药,发病率为0.5%1.0%西方国家居医院感染的第24位ICU内发病率为15%20% 其中接受机械通气患者高达18%60%病死率在50%以上,支气管肺炎Bronchopneumonia,病因-易感因素,解剖生理特点 免疫功能特点,见呼吸系统疾病（一）,病因-病原体,细菌,病毒,支原体,其它,病因-诱 因,气候,护理,环境 某些疾病因素(先天性心脏病,佝偻病,营养不良),病 理 Pathology,肺组织充血、水肿、炎性细胞侵润,细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主,病 理,肺炎的基本病理生理,低氧血症 管腔狭窄，使进出交换的气体量 炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍 有效进行气体交换的肺泡数下降， 通气血流比值10% 病毒 10% C反应蛋白（CRP）,实验室检查-外周血检查,细菌学检查：细菌培养，涂片 病毒学检查：特异性抗原 血清特异性IgM, IgG,病毒分离 其他病原学检测:肺炎支原体培养，血清IgM,病原学检查,肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影常并发肺气肿和肺不张 并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变,X线检查(Chest Roentgenogram),pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO2=6.67KPa,血气分析 Blood Gas Analysis,典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎: 根据X线或CT表现,注意新生儿、早产儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断,诊断 Diagnosis,支气管炎（Bronchitis)支气管异物(Foreign Body Inspiration)肺结核(Tuberculosis),鉴别诊断 Differential Diagnosis,采取综合疗法积极控制炎症改善肺通气功能防止并发症,治疗原则,Treatment,一般治疗,加强护理 保持呼吸道通畅 液体疗法 支持治疗,病毒：目前无特效的抗病毒药 常用有三氮唑 核苷,干扰素 细菌：原则: 根据病原菌选用敏感药物 早期用药，足量，足疗程 联合用药，重症静脉用药常用抗生素：青霉素类、头孢类、大环内酯类,控制感染,抗生素的选用,一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻氧疗：鼻导管、面罩、头罩保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物,对症治疗,适应症：中毒症状明显严重喘憋合并感染中毒性休克 出现脑水肿,肾上腺皮质激素的应用,心力衰竭的治疗吸氧镇静强心剂的应用 西地兰、毒毛旋花子甙K 血管扩张剂 酚妥拉明 利尿剂 速尿,局部穿刺引流 闭式引流,并发症治疗,预 防,注意营养精心护理避免受凉避免接触感染的患儿,几种特殊类型的肺炎,腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点： 年龄，季节，地域 起病急，发热时间长，呈稽留热 全身中毒症状出现早而且重 呼吸系统症状出现早，体征出现晚 胸部X线及病原学检查治疗： 无特殊治疗，有自限性,早期肺纹理增加、模糊 35天后 片状或大病灶、肺气肿,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶病理：出血性坏死和多发性小脓肿临床特点： 年龄 起病急、发展快、症状重 易发生并发症 胸部X线及病原学检查 部分病人有皮疹治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素,金黄色葡萄球菌肺炎,短时期内出现肺大泡或肺脓肿、脓