中医骨伤科病历

中医骨伤科病历示例 中医医院中医医院 住院病历记录首页住院病历记录首页 姓名姓名 刘 出生地出生地 四川 性别性别 男 常住地址常住地址 市 区 镇 社 号 年龄年龄 40 岁 单位单位 无 民族民族 汉族 入院日期入院日期 2010 年 08 月 14 日 03 时 57 分 婚况婚况 已婚 病史采集时间病史采集时间 2010 年 08 月 14 日 05 时 00 分 职业职业 驾驶员 病史叙述者病史叙述者 患者本人 身份证号身份证号 510523 电话电话 186830 发病节气发病节气 立秋 可靠程度可靠程度 可靠 入院记录入院记录 主主 诉 诉 车祸致右髋 膝 踝肿痛 活动受限 12 小时 现病史 现病史 患者自诉入院前 12 小时 因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾 相撞 伤及右下肢 伤后即感右髋部疼痛 活动受限 右膝 右踝外伤出血 无恶心呕吐 大小便异常等 在当地 120 的帮助下急送当地医院救治 经右膝 清创缝合及补液等治疗后 具体治疗不详 为求进一步诊治 转入我院 入 院见 神清 痛苦貌 纳眠可 小便可 既往史 既往史 平素体健 否认 高血压 糖尿病 病史 否认 肝炎 结核 传染史 入院前 3 年因 右跟骨骨折 曾在北京空军总医院行手术治 疗 否认输血及输血制品史 否认食物及药物过敏史 系统回顾无其他病史 个人史个人史 出身于原籍 近来未到过疫区居住旅行 吸烟 每天约 1 包 婚育史 婚育史 女性患者的月经史 适龄结婚 育有 1 儿 1 女 爱人及子女均 体健 家族史 家族史 否认家族中有特殊病史及重大遗传病史 望闻切诊望闻切诊 发育正常 营养中等 神志清楚 痛苦病容 面色苍白无华 目光明亮 双目乏神 精神不振 舌质淡 苔薄白 言语有力 语言清晰 呼吸稍浅数 无异常气味 左侧腋前线平第8 9肋处压痛 全腹无压痛 肌紧张 无反 跳痛 肝脾肋下未扪及 右髋 右膝 右踝疼痛而拒绝接受功能检查 脉滑数 体格检查体格检查 T 37 0 P 82次 分 R 21次 分 BP 130 80mmHg 发育正常 营养中等 正力体型 急性痛苦貌 神志清楚 查体欠合作 平车推入病房 全身皮肤粘膜未见黄染 全身浅表淋巴结未扪及肿大 头颅五 官无畸 双瞳等大等圆 约0 3cm 对光反射灵敏 耳鼻口未及异常分泌物 扁 桃体无充血肿大 颈软 气管居中 甲状腺未扪及肿大 胸廓对称 左侧腋前 线平第8 9肋处压痛 无畸形 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿罗音 心界不大 心律齐整 心率82次 分 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 未见肠型 及异常蠕动波 全腹无压痛 肌紧张及反跳痛 肝脾肋下未扪及 腹部叩诊呈 鼓音 双肾区无叩击痛 肛门直肠外生殖器未查 脊柱四肢情况见专科情况 神经系统查体生理反射存在 病理征未引出 专科情况专科情况 胸廓对称 左侧腋前线平第8 9肋处压痛 无畸形 脊柱外观 无畸形 生理弧度存在 各节段无叩压痛 叩压时无双下肢及臀部放射痛 骨 盆挤压分离试验 右下肢内收内旋畸形 短缩约3CM 右髋肿胀 臀后压 痛 弹性固定 右下肢较对侧肿胀 未见皮下瘀斑及青紫 右膝前下方可见三 条长约4 5cm的皮肤裂伤 伤口已行缝合 右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤 伤口深至跟腱 伤口边缘欠整齐 污染中度 患者因右髋 右膝 右踝疼痛而 拒绝接受功能检查 右下肢骨传导音减弱 足背动脉搏动可扪及 远端血循 感觉尚可 辅助检查 辅助检查 我院DR提示 1 右侧股骨头骨折 伴股骨头向外上方半脱位 2 左侧第8 10前肋骨折 3 双肺及心影未见异常X线征象 初步诊断初步诊断 中医诊断中医诊断 1 骨折 骨断筋伤 气滞血瘀 2 筋伤 骨断筋伤 气滞血瘀 西医诊断西医诊断 1 右股骨头粉碎性骨折伴 脱位 2 右髋臼骨折 3 左第8 10肋骨骨折 4 右膝关节损伤 5 全身多处软组织挫裂伤 住院医师 主治医师 首次病程记录首次病程记录 2010年08月14日08时07分 患者刘 男 39岁 因车祸致右髋 膝 踝肿痛 活动受限12小时于 2010年08月14日03时57分因 右股骨头骨折伴脱位 由急诊收入我科 病例特点病例特点 1 患者为中年男性 有明确外伤史 2 以车祸致右髋 右膝 右踝伤痛12小时为主要表现 3 体格检查 P 82次 分 R 21次 分 BP 130 80mmHg舌质红 苔薄白 脉弦 胸廓对称 左侧腋前线平第8 9肋处压痛 无畸形 脊柱外观无明显畸 形 生理弧度存在 各节段无明显叩压痛 叩压时无双下肢及臀部放射痛 骨 盆挤压分离试验 右下肢内收内旋畸形 短缩约3CM 右髋肿胀 臀后压 痛 弹性固定 右下肢较对侧肿胀 未见皮下瘀斑及青紫 右膝前下方可见三 条长约4 5cm的皮肤裂伤 伤口已行缝合 右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤 伤口深至跟腱 伤口边缘欠整齐 污染不重 患者因右髋 右膝 右踝疼痛而 拒绝接受功能检查 右下肢骨传导音减弱 足背动脉搏动可扪及 远端血循 感觉尚可 4 辅助检查 我院DR提示 1 右侧股骨头骨折 伴股骨头向外上方半 脱位 2 左侧第8 10前肋骨折 3 双肺及心影未见明显异常X线征象 诊断依据诊断依据 中医辨病辨证依据中医辨病辨证依据 患者中年男性 有明确外伤史 所谓肢体损于外 则 气血伤于内 脏腑由之不和 气血运行失常 气机阻滞 不通则痛 故而现局 部疼痛 血循失常 血溢脉外 故而现局部肿胀 舌质红 苔腻 脉弦紧为骨 断筋伤 气滞血瘀之侯 故本病辨病为骨折 辨证为骨断筋伤 气滞血瘀 病 位在右髋部 病性属实 西医诊断依据西医诊断依据 1 患者为中年男性 有明确外伤史 2 以 车祸致右髋 右膝 右踝伤痛12 小时 为主要表现 3 查体 胸廓对称 左侧腋前线平第 8 9肋处压痛 无畸形 脊柱外观无明显畸形 生理弧度存在 各节段无明显 叩压痛 叩压时无双下肢及臀部放射痛 骨盆挤压分离试验 右下肢内收 内旋畸形 短缩约3CM 右髋肿胀 臀后压痛 弹性固定 右下肢较对侧肿胀 未见皮下瘀斑及青紫 右膝前下方可见三条长约4 5cm的皮肤裂伤 伤口已行缝 合 右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤 伤口深至跟腱 伤口边缘欠整齐 污染 不重 患者因右髋 右膝 右踝疼痛而拒绝接受功能检查 右下肢骨传导音减 弱 足背动脉搏动可扪及 远端血循 感觉尚可 4 辅助检查 我院DR提示 1 右侧股骨头骨折 伴股骨头向外上方半脱位 2 左侧第8 10前肋骨折 3 双肺及心影未见明显异常X线征象 鉴别诊断鉴别诊断 中医鉴别诊断中医鉴别诊断 本病为祖国医学 骨折 脱位 范畴 应与 转子间骨折 鉴别 二者都有疼痛 功能障碍 都有明确的外伤史 起病急 症状较重 局 部可有畸形 肿胀等 本病多腹股沟多有压痛 股骨粗隆部叩击痛不明显 骨 盆分离试验 后者股骨粗隆部叩击痛明显 畸形较重 通过影像学检查相 可鉴别 西医鉴别诊断西医鉴别诊断 本病西医诊断为 右股骨头粉碎性骨折伴脱位 应与 股骨粗隆间骨折 鉴别 二者都有疼痛 功能障碍 都有明确的外伤史 起 病急 症状较重 局部可有畸形 肿胀等 本病多腹股沟多有压痛 股骨粗隆 部叩击痛不明显 骨盆分离试验 后者股骨粗隆部叩击痛明显 畸形较重 通过影像学检查相可鉴别 初步诊断初步诊断 中医诊断中医诊断 1 骨折 2 筋伤 骨断筋伤 气滞血瘀 西医诊断 西医诊断 1 右股骨头粉碎性骨折伴 脱位 2 右髋臼骨折 3 左第8 10肋骨骨折 4 右膝关节损伤 5 全身多处软组织挫裂伤 诊疗计划诊疗计划 1 骨科护理常规 一级护理 2 完善血常规 凝血项目 输血前检