头颈部及腹部

头颈部检查及腹部检查南方医科大学第三附属医院肾内科 李 宾,头颈部检查（Head And Neck Examination),学习目的和要求,掌握：头颈部器官的的正常状态。 熟悉：瞳孔、扁桃体、甲状腺及气管等异常的临床意义。 了解：头颈部其它异常体征的临床意义。,一、 头颈部体格检查,（一）头发和头皮（二）头颅 1.头围测量：软尺经眉间绕到颅后经过枕骨粗隆。 2.大小：正常，新生儿头围34cm,18岁达53cm； 异常，小颅，巨颅。 3.形态：方颅，尖颅，长颅，变形颅。 4.运动：正常，运动自如； 异常，见于颈椎病、震颤麻痹、Musset征,小儿头颅骨缝,小儿尖颅表现,小儿巨颅表现,方 颅,头颅异常小结,（一）巨颅：脑积水（二）小颅：囟门过早闭合 （三）尖颅：因为矢状缝与冠状缝过早闭合（四）方颅：见于佝偻病、 先天性梅毒（五）长颅：见于Marfan综合征、 肢端肥大症（六）变形颅：见于变形性骨炎（Paget病）,头部器官,1. 眼 eye2.耳 ear3.鼻 nose4.口腔 mouse5.腮腺 Parotid,（三）眼: 1.眉毛: 稀疏脱落 外1/3稀疏或脱落 2.眼睑: 水肿 上眼睑下垂 眼裂增宽 内翻、倒睫 3.结膜:充血水肿；颗粒与滤泡；出血点 4.巩膜:黄疸 5.角膜: 正常:透明。异常:角膜云翳，白斑，溃疡,一头颈部体格检查,一头颈部体格检查,6.眼球： （1）突出：单侧局部炎症或眶内占位性病变 双侧甲亢 （2）眼球运动： （3）眼球震颤：双侧眼球发生有规律、快速来回运动,一头颈部体格检查,7.瞳孔： （1）正常:直径3-4mm,圆形，两侧对称，等大 对光反射：直间接对光反射存在 调节反射、辐辏反射正常 （2）异常: 缩小 扩大 双侧大小不等,（四）耳：1.外耳:耳廓，外耳道 2.乳突：有无压痛。 3.粗测听力的方法：静室内，被检查者闭眼，用手堵住一侧耳道，医生持手表或拇指与示指相互摩擦，自1M外逐渐移近被检查者耳部直到被检查者听到声音为止，测量距离。,一头颈部体格检查,一头颈部体格检查,（五）鼻: 1.外形：蛙鼻，鼻翼扇动 2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎缩，分泌物 3.鼻窦压痛： 上颌窦：左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧 筛 窦：鼻根部与眼内 眦之间,一头颈部体格检查,（六）口腔： 1.口唇：发绀、皲裂、口角溃疡、疱疹。 2.口腔粘膜: 出血,溃疡, 色素沉着, 麻诊粘膜斑, 鹅口疮。 3.牙齿：龋齿、缺牙、义牙。 4.牙龈: 出血，牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈瘘管），铅线。 5.舌：疼痛、舌体增大、舌的运动 异常（偏斜、震颤），舌苔及舌质（地图舌、牛肉舌、草莓舌、毛舌等）,牙齿的表示方法,龋齿 残根 义齿 缺齿 右 左 四个象限标明部位 下,上,（七）咽及扁桃体 1.检查方法 2.咽部：粘膜充血、肿胀，淋巴滤泡增生 3.扁桃体肿大 度：舌腭弓与咽腭弓之间 度：超出咽腭弓 度：达咽后壁中线,一头颈部体格检查,颈前三角：为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。,颈后三角：胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。,（八）颈静脉 1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3以内。 2.颈静脉充盈：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全,一头颈部体格检查,（九）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血,一头颈部体格检查,（十）正常甲状腺,一头颈部体格检查,检查内容 （1）.视诊 （2）.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度:I度： 能触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 （3）.听诊：血管杂音，见于甲亢,甲状腺的前面检查法,甲状腺的后面检查法,甲状腺肿大的意义： 甲亢 单纯性甲状腺肿 甲状腺癌 慢性淋巴性甲状腺炎 甲状旁腺腺癌,六头颈部体格检查,一头颈部体格检查,（十一）气管1.正常：居中2.检查方法：3.气管移位： 偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连,腹部检查（Abdominal Examination),要求,掌握：腹部检查的正常状态。熟悉：腹部主要的异常体征及其临床意义。了解：腹部检查的基本方法。,主要内容,1.腹部体表标志及分区。2.腹部视诊、叩诊、听诊的内容。3.触诊的方法及触诊的内容。4.腹部异常体征的临床意义。,腹部体表标志及分区,腹部体表标志及分区,腹部体表标志及分区,腹部体表标志及分区,体格检查顺序,为了减少触诊对肠鸣的影响，腹部检查检查宜采用视听叩触的顺序进行,视诊,视诊内容： 外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波,（一）腹部外形,正常人: 腹部双侧对称，腹部平坦，直立时脐以下部分稍隆起。肥胖者及小儿: 腹部饱满。老年人或瘦长体型者: 腹部低平。,腹部外形异常,腹部膨隆：全腹膨隆常见于肥胖、腹腔大量积液、胃肠胀气、气腹以及腹内巨大肿块等。,腹部外形异常,腹部凹陷全腹凹陷主要见于脱水和消瘦者，严重者可出现舟状腹。,（三）腹壁静脉曲张,正常人腹壁静脉一般不显露。腹壁静脉曲张是指腹壁静脉明显可见或迂曲变粗者。常见于门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成者。,门脉高压血流方向图上腔静脉梗阻时血流方向图,下腔静脉梗阻时血流方向图 判断血流方向方法图,（四）胃肠型及蠕动波,正常人腹部一般看不到胃肠型及蠕动波。胃肠型及蠕动波的出现多提示有胃肠道梗阻。,48,听诊,肠鸣音振水音 血管杂音,（一）肠鸣音,肠蠕动时，肠腔内的气体和液体随之流动而产生一种断断续续的咕噜声，称肠鸣音。肠鸣音为肠蠕动的表现。正常人全腹均可听到，4-5次/分。,肠鸣音异常,肠鸣音活跃 10次/分以上，音调不特别高亢。可见于急性胃肠炎、胃肠道大出血或服用泻药后等所致的肠蠕动增加。肠鸣音亢进 次数增多，而且声音响亮、音调高亢，甚至呈叮当声或金属声。为机械性肠梗阻的表现。,肠鸣音减弱或消失 持续听诊35分钟才能听到1次或仍未听到。可见于急性腹膜炎、低钾血症、麻痹性肠梗阻等。,若空腹或餐后68小时以上，仍能听到振水音，则提示胃内有较多液体潴留，可见于幽门梗阻、胃扩张等。,（二）振水音,（三）血管杂音,叩诊,腹部叩诊音脏器叩诊移动性性浊音,（一）腹部叩诊音,腹部大部分区域为鼓音。鼓音明显、范围增大：见于胃肠道高度胀气、人工气腹或胃肠穿孔等。鼓音范围缩小：见于腹腔实质脏器极度肿大、腹腔内肿瘤或大量腹水等。,（二）脏器叩诊,正常肝上、下界 匀称体型者的肝脏在右锁骨中线上，上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间距离为肝上下径，约911cm。,1.肝脏叩诊,肝脏叩诊异常,肝浊音界扩大：见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血等。肝浊音界缩小：见于肝硬化、急性或亚急性重症肝炎、胃肠胀气等。肝浊音界消失：见于急性胃肠道穿孔、人工气腹等。肝浊音界上移：见于右下肺不张、右肺切除术后及腹水等。肝浊音界下移：见于肺气肿、右侧张力性气胸等。,肝区叩击痛 正常人肝区无叩击痛。肝区叩击痛可见于肝炎、肝脓肿、肝淤血等。,2.肾脏叩诊,主要检查肾脏有无叩击痛。正常人脊肋角无叩击痛。阳性见于肾炎、肾盂肾炎等肾脏疾病。,3.膀胱叩诊,当膀胱空虚时，耻骨联合上方叩诊呈鼓音。当膀胱有尿液充盈时，可在耻骨联合上方叩出圆形浊音区。排尿或导尿后，则浊音区转为鼓音。,（三）移动性浊音,临床意义：为腹腔内有游离液体的可靠征象。移动性浊音阳性，提示腹腔内游离液体至少在1000ml以上。多见于肝硬化、心功能不全、腹膜炎。,触诊,顺 序：左从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。,触诊内容,腹壁紧张度压痛与反跳痛腹部包块脏器触诊其他 液波震颤,（一）腹壁紧张度,正常人腹壁柔软。全腹紧张度增加：急、慢性弥漫性腹膜炎。板状腹：见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。腹壁揉面感：慢性弥漫性结核性腹膜炎。局部腹壁紧张度增加因腹内脏器炎症累及腹膜所致。,（二）压痛及反跳痛,压痛：用手按压腹部引起疼痛者，称腹部压痛。 腹部炎症、肿瘤、脏器淤血、破裂、扭转等病变均可引起压痛。,反跳痛：检查者的手指在触诊压痛处稍停片刻，然后将手迅速抬起，若被检查者感觉疼痛加剧，称反跳痛。 反跳痛为炎症侵及壁层腹膜的征象。,压痛点,（三）腹部肿物,注意部位、大小、表面形态、有无压痛、移动性及与腹壁的关系。,（四）脏器触诊1.肝脏触诊,评估方法：可用单手或双手触诊法。应特别注意与病人呼吸运动的配合。评估内容：触及肝脏时，应注意其大小、质地、表面与边缘情况以及有无压痛等。,肝脏大小及常见改变正常人在右锁骨中线肋缘下一般触不到肝脏，少数可触及，但应在1.0cm以内；剑突基底下可触及肝下缘，多在3.0cm以内。肝肿大可见于急性肝炎、肝瘀血、肝肿瘤等。,质地及常见改变质软，如触口唇感，见于正常肝脏或急性肝炎；中等硬度，如触鼻尖感，见于慢性肝炎或脂肪肝；质硬，如触前额感；见于肝硬化、肝癌。,表面及边缘改变肝硬化时，表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘锐薄不整齐；肝淤血、脂肪肝时，表面光滑，边缘圆钝；肝癌则表面高低不平呈大结节状，且边缘厚薄不一。,压痛及改变正常肝脏无压痛。肝炎或肝淤血时，可因肝包膜有炎症反应