支气管肺炎王和生

肺 炎( Pneumonia ),南充市中心医院 王和生,概述,肺炎是儿科的一种常见疾病全球：5岁以下小儿的最常见死亡原因 每年有160万儿童死于肺炎中国：占住院儿童比例24.5%-56.2% 住院小儿死亡的第一位原因,定义,不同病原体或其他因素所致肺部炎症 典型肺炎以发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部固定中、细湿啰音 为主要表现,分类,按病理及X线表现分类按病因分类按病程分类按病情分类按临床表现典型与否分类按肺炎发生在住院48小时前、后分类,分类,支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎,按病理及X线分类,分类,病毒性肺炎 细菌性肺炎感染性 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 真菌性肺炎非感染性： 吸入性、坠积性、过敏性等,按病因分类,分类,急性肺炎 3月,按病程分类,分类,轻症肺炎 呼吸系统受累为主重症肺炎 呼吸+其他系统+全身中毒症状,按病情分类,分类,典型肺炎 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 肺炎菌克雷伯菌、流感嗜血杆菌等非典型肺炎 肺炎支原体、衣原体、军团菌 病毒性肺炎、SARS等,按临床表现典型与否分类,分类,社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 院内获得性肺炎 （非感染性疾病入院或原发感染已控制又在院内重新获得） (Hospital acquired pneumonia, HAP),按肺炎发生在住院48小时前后分,支气管肺炎( Bronchopneumonia ),支气管肺炎,概述 病因 病理 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 ,概 述,是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见，2岁以内儿童多发。一年四季均可发病，多发于冬春寒冷季节及气温骤变时,病因,易感因素 病原体 诱因,病因,易感因素 解剖生理特点 免疫功能特点 病原体 诱因,病因,病原体 细菌：以肺炎链球菌多见 病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体、衣原体、（嗜肺军团菌、百日咳杆菌）,病因,诱因 气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病、佝偻病、 营养不良、先天性喉蹼、先天性喉软骨发育不良、支气管肺发育不良等)先天性喉蹼：声嘶（哭不出声），呼吸困难先天性喉喘鸣：吸气性喉鸣音（喉组织塌陷，但哭声洪亮），有吸气性三凹征,病因,病原体,人体,细菌：肺炎链球菌最多见病毒：呼吸道合胞病毒多见支原体衣原体,婴幼儿易感营养不良先天性心脏病低出生体重儿先天性喉蹼先天性喉喘鸣免疫缺陷者VitD缺乏性佝偻病,诱因,病理,支气管肺炎示意图,支气管肺炎大体标本,病理,支气管肺炎,正常肺组织,病理,大体：呈多发性、散在、灶状分布 可伴肺不张、肺气肿镜下：肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎以肺间质受累为主,正常的肺部通气/换气示意图,病理生理,病理生理,病原体,上呼吸道感染,支气管炎,肺炎,肺组织充血水肿渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,血液或淋巴引流,毒素,毒血症,全身代谢功能、组织器官功能改变,咳嗽,发热,气促紫绀,中细湿啰音,上呼吸道感染,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,心肌炎,肺动脉反射性收缩,酸碱、电解质失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿、脑病,支气管炎,病原体,病理生理,低氧血症（最最基本）1. 呼吸膜增厚 O2弥散障碍2. 有效气体交换的肺泡数 通气/血流比0.83. 管腔狭窄 O2进入高碳酸血症 气道阻塞CO2排出 血中CO2 高碳酸血症毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,基本病理生理,呼吸系统 呼吸衰竭循环系统 中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 神经系统 中毒性脑病、脑水肿消化系统 中毒性肠麻痹、消化道出血酸碱电解质失衡 酸中毒（呼吸性/代谢性/混合性） 稀释性低钠血症,重症肺炎病理生理,小结,肺炎的分类与病原 肺炎的基本病理生理 重症肺炎的病理生理改变,临床表现,轻症肺炎的表现 典型表现发热咳嗽气促紫绀肺部固定中细湿啰音其他：精神差、食欲不振、消化道症状等 不典型表现,临床表现,WHO关于不同年龄小儿气促判断标准60次/分） 2.心率增快（160180次/分） 3.心音低钝、奔马律 4.肝脏短期内进行性增大微循环衰竭或DIC：面色差、四肢湿冷、大理石花纹 血压下降,重症肺炎,神经系统 中毒性脑病 不同程度的意识障碍 惊厥 颅内高压 重者可出现脑疝 注意：鉴别肺炎合并中枢神经系统感染,重症肺炎,消化系统中毒性肠麻痹 腹胀、肠鸣音减弱或消失 膈肌上抬加重呼吸困难消化道出血,重症肺炎,酸碱失衡及电解质紊乱酸中毒 呼吸性 CO2潴留 代谢性 乳酸、酮体 混合性 低钠血症 ADH分泌异常,重症肺炎,并发症,脓胸 常由金黄色葡萄球菌引起 高热不退、呼吸困难加重 脓气胸 极短期呼吸困难加剧，面色发绀 肺大泡 体积大者可引起呼吸困难 此外还可引起肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、化脓性脑膜炎、败血症等,辅助检查,临床路径: 血常规、生化、血气分析、11项呼吸道 病原学检测、心肌酶谱、痰培养、血培养、胸片等,X线检查,支气管肺炎：两肺中内带、中下野点片、片絮、斑片状阴影可伴肺气肿、肺不张,辅助检查,X线检查,脓胸 脓气胸并发症 肺大泡 肺脓肿,辅助检查,X线检查,脓胸 脓气胸并发症 肺大泡 肺脓肿,辅助检查,X线检查,脓胸 脓气胸并发症 肺大泡 肺脓肿,辅助检查,X线检查,脓胸 脓气胸并发症 肺大泡 肺脓肿,辅助检查,辅助检查,外周血检查,血常规 WBC N WBC 正常/ L四唑氮蓝试验 10% 不升高（NBT）C反应蛋白 升高不明显（CRP）,细菌性,病毒性,病原学检查,细菌涂片、培养：痰、血液、胸腔穿刺液病毒学检查：病毒分离（金标准） 血清学试验 :双份血清IgG抗体 快速诊断: IgM抗体，抗原, PCR 其他病原学检查：肺炎支原体、衣原体,辅助检查,血气分析,辅助检查,常用指标：pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3I型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85II型呼衰 PaO2 50mmHg， SaO2 85 PaCO2 50mmHg,辅助检查,其他辅助检查 胸部CT 胸腔B超 肺功能（哮喘支气管、咳嗽变异型哮喘诊断） 纤维支气管镜（异物吸入、痰栓堵塞细支气管）,诊断,支气管肺炎 临床表现X线改变 判断病情轻重 判断有无并发症 尽可能做病原学诊断,鉴别诊断,急性支气管炎（排除这个诊断，而不是说支气管肺炎就没有支气管炎）支气管异物支气管哮喘肺结核（3月婴儿不再接种卡介苗，有自然免疫）,治疗,原则 综合治疗 控制炎症 改善肺通气 防治并发症,治疗,一、一般治疗与对症治疗氧疗：鼻导管(0.5-1L)、面罩(2-4L)、头罩 (5-8L) 保持呼吸道通畅：吸痰(治疗需反复操作,选用盲端侧口吸痰管) 雾化（NS2ml+氨溴索注射液/沐舒坦15mg ,布地奈德/普米克1mg, NS2ml+沙丁胺醇气雾溶液/万托林2.5mg ,NS2ml+异丙托溴胺1.25ml, 干扰素）加强护理营养支持水、电解质补充:每日60-80ml/kg,1/4-1/3张力，心功能不全限制钠摄入其他： 退热（体温38.5，对乙酰氨基酚滴剂、布洛芬缓释液，每次10mg/kg，8-12小时重复+退热贴）、镇静,二、抗感染治疗病毒（目前无特效药，多自限） 1、三氮唑核苷（利巴韦林），每日10-15mg/kg,分成2次加入糖或盐水静滴，亦可雾化吸入 2、磷酸奥司他韦（75mg/粒），主要用于甲型乙型流感病毒） 3、干扰素等,细菌,原则 根据病原菌及药敏试验选药 早期用药，足剂量，足疗重症静脉联合用药疗程 普通细菌：疗程 1-2周或临床症状消失后3 5天,几种常用抗生素及适宜剂量,青霉素钠：新生儿：生后第一周： 早产儿每次3万u/kg 足月儿每次5万u/kg q12h，以后q8h 小儿：每天10-20万u/kg（化脑翻倍），分2次氟氯西林钠（无国内统一标准）一般每天30-50mg/kg，分2-4次美洛西林（G-菌）每天100-200mg/kg，分2-4次阿莫西林舒巴坦钠:每天60-70mg/kg，分2-4次阿莫西林克拉维酸钾：每天90-100mg/kg，分2-4次,哌拉西林钠他唑巴坦钠：成人运用广泛，临床效果好，15分钟 iv 首次半量，余量12小时后分2次iv）、利尿（呋塞米/速尿 1mg/kg）、 血管活性药物(多巴胺 ：、1受体激动剂 正性肌力，影响心率，每分钟3-5ug/kg，多巴酚丁胺： 选择1受体激动剂 正性肌力 影响心率小 每分钟5ug/kg ，两者常连用，输液泵)中毒性脑病：镇静止惊（安定 每次0.5mg/kg iv，15分钟后可重复，鲁米那 5-10mg/kg im 主要用于预防复发）、减轻脑水肿（甘露醇 每次2.5ml-5ml/kg q12h-q4h）中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、,治疗,并发症及并存症 脓胸、脓气胸 胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流 并存佝偻病、贫血、营养不良者，予相应治疗,预防,注意营养 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿,几种不同病原体所致的肺炎,病因：呼吸道合胞病毒（RSV）最常见病理: 毛细支气管为主炎性病变 小气道阻塞 临床特点：1. 2岁以下婴幼儿（尤3岁，学龄前、学龄期常见，亦见于婴幼儿 2.起病缓慢，多有发热 3.剧烈咳嗽，少数类百日咳样阵咳，持续时间长 4.肺部体征不明显（体征与症状不平行） 5.部分有肺外表现 6.X线：表现多样、游走性（体征与X线表现不平行） 7.病原学：冷凝集试验、特异性