高血压脑出血教学

高血压脑出血教学讲座,内科,教学内容 脑出血的相关知识及护理,教学目的,了解脑出血的病因及临床表现。 熟悉脑出血病人的护理措施。 掌握脑出血病人的监测内容。,概述.诱因,病理生理,临床表现,内容,诊断.治疗,护理诊断,目标措施,病情监测,健康教育,概述,高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现,诱因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压 患者脑出血的一个重要危险因素。疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血。慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力排便 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血。季节变换。,病理生理,一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血,发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,病理变化,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡脑组织水肿颅内压,压迫,出血部位,出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。,临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰,2010/09/26,,基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,双侧壳核出血,基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。,临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,临床表现,桥脑出血,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,小脑出血,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,临床表现,脑叶出血,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化,辅助检查,50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像,诊断要点,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,治疗要点,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,九、常用护理诊断,有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关意识障碍与脑出血有关。潜在并发症：脑疝、消化道出血。生活自理缺陷与肢体瘫痪有关。有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。有废用综合征的危险与意识和运动障碍及 长期卧床有关,护理目标,防止护理并发症。严密观察病情变化，发现异常及时通知医生，迅速配合抢救。保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管。保证病人营养的需要。做好生活护理。保持二便通畅。保持肢体功能位，协助康复师为病人进行康复训练。心理护理。病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导。,护理措施,（一）一般护理绝对卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。,加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。,（二）预防护理并发症 留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统感染。翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。,急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并 限制钠盐摄入（3克/d），因为钠潴留会加重脑水肿。有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2472h，然后酌情给予鼻饲流质，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，56次/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日10002000ml可提供一日所需热量。,（三）饮食护理,主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。,（四）心理护理,吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。,（五）症状护理,告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。高颅压使用20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。,（六）用药护理,意识监测瞳孔监测生命体征监测神经系统功能监测病情监测心理状态监测,脑出血病人的监测,意识障碍的分类,1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。,浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。,Glasgow昏迷量表评估法,本法主要依据对睁眼反应、言语反应及动作反应的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。,睁眼反应 语言反应 运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 无语言 1 刺痛强直 2 无反应 1,GCS评分,瞳孔监测,正常瞳孔： 呈圆形，边缘整齐，两侧对称、相等，对光反应灵敏，在自然光线下直径约为2.5mm-4mm。通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖。两侧瞳孔不等大时，常提示脑疝的形成，病情危重。,体温监测,体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。 脑出血高热的特点： 1、体温39-40以上，持续高热不退，无寒战 2、体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。 3、全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。 4、是病情危重的标志之一。,脉搏监测 脉搏应观察频率、节律和强弱，正常脉搏60100次/min。 脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现,呼吸功能的监护 （1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸节律 （3）肺部听诊呼吸音， （4）肺部线检查，可早期发现肺部异常 情况 （5）脉搏血氧饱和度监测（SPO2） （6）动脉血气分析,中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改变潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替，呈周 期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。 中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，呼吸频 率达3070次/分，可引起呼吸性碱中毒。是中脑被盖部受损所致。长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停23秒才呼气，为脑桥头端被盖部损害所致。丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期 发生。,周围性呼吸困难 重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。 无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍。,血压监测,血压升高的原因：1、 紧张、烦躁。 2、 Cushing 反应（呼吸深慢、脉 搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现）。 3 、原有高血压,急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。 舒张压建议维持在100mmHg水平。急性期 后可常规用药控制血压。,神经系统功能监测,肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用05级的六级分级法评估肌力。0级 完全瘫痪1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。5级 正常肌力。 0-级为完全性瘫 -级为不完全性瘫 级为轻瘫,。,监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。监测病人是否有失语、失读、失写症。监测病人是否有视力、视野障碍,要关注,病情监测,1.头痛 是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。2.呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡。3.出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，护士应严密监测。4.腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。,健康教育,避免使用血压骤然升高的各种因素：保持