违反高铁“红线”管理的深度分析报告

1 / 10违反高铁“红线”管理的深度分析报告一、事件概况XX 年 12 月 26 日，路桥车间配合中铁二十三局在衡柳线永福南至黄腊站间观音岩隧道进行施工缝掉块病害整治工作，安全科跟班干部 1 人，路桥技术科跟班干部 1 人，路桥车间跟班干部 1 人，路桥维修工队 9 人，二十三局及其他单位 67 人，共计 79 人乘坐我段轨道车至观音岩隧道施工。作业负责人工队班长曾祥凯、现场防护员支双全。所有人员于 21 时 00 分到达永福南综合维修基地准备施工机具、材料，22 时 00 分进行点名分工，但作业负责人曾祥凯与现场防护员支双全未共同组织对作业人员、机具和材料进行逐一清点，未使用摄像手电筒进行摄像，仅凭目视现场情况和工程局提供的信息，就在高速铁路防护、栅栏门进出管理登记簿上登记，便通知作业人员、机具和材料登乘轨道车。对此安全科跟班干部王仕富立即指出并制止，要求现场防护员和施工负责人重新对所有人员、机具和材料进行一一清点，并准确无误记录在高速铁路防护、栅栏门进出管理登记簿上，随后才通知作业人员登乘轨道车。二、原因分析现场防护员支双全、作业负责人曾祥凯安全意识淡薄，未严格执行路局、段关于高速铁路进出栅栏相关管理2 / 10办法的规定，未对进出高速铁路栅栏的人员、机具和材料清点、确认，便通知作业人员登乘轨道车。三、暴露出的问题作业层面1.未执行高铁进出栅栏相关规定。现场作业负责人曾祥凯、防护员支双全未严格落实桂林高铁工务段关于对施工作业防护实施细则进行修订第十九条第四款：“天窗封锁点前，所有作业人员必须在防护栅栏外列队等候，由作业负责人明确进入栅栏后的行走路径，现场防护员清点人数、工机具和材料，期间采用摄像电筒进行摄像，做好记录，并由作业负责人进行签认”的规定，有章不循、有规不依，未共同组织对作业人员、机具和材料进行逐一清点，未使用摄像手电筒进行摄像，仅凭目视现场情况和工程局提供的信息，就在高速铁路防护、栅栏门进出管理登记簿上登记，便通知作业人员、机具和材料登乘轨道车。另外，工区没有摄像电筒，无法完成进出栅栏摄像作业要求，也未向车间提出申请，得过且过，多一事不如少一事。2.安全意识淡薄。现场作业负责人、防护员和班组其他职工安全意识淡薄，没有树立“高铁、动车无小事的理念” ，对高铁栅栏门这扇“生命之门、死亡之门”的认识不足，无敬畏感，未意识到万一发生人员、机具或材料遗3 / 10漏在高速铁路线路上可能带来的严重后果，对即将进入高铁栅栏的人员、机具和材料没有清点、确认，就盲目通知登乘轨道车。3.未汲取事故教训。XX 年“”衡柳线二塘至永福南区间作业人员提前进入栅 12345 下一页栏事故就发生在桂林北路桥维修工队，事故对当事人进行了严厉的考核，且事故当事人均在这个班组。事故发生后铁路局安监室组织对该事故进行了深度分析，要求：“深刻汲取事故教训，开展防护栅栏专项检查工作，全面提高高铁、动车安全意识，加强高铁施工组织管理，加强防护员管理，加强自控型班组建设，落实干部责任。 ”段上对进出栅栏也进行了重新发文规定和要求，严格进出栅栏人员、机具和材料清点确认工作，执行进出栅栏“双确认”制度，严禁点外打开栅栏门进入高铁封闭区域。但时隔 8 个月，桂林北路桥维修工队已将“”事故教训抛之脑后，放松了进出栅栏管理，高铁安全意识、施工组织、防护员管理和自控型班组建设等均有待进一步加强。4.文件传达和业务学习不到位。为进一步加强施工作业防护管理，我段于 XX 年 11 月 25 日下发桂林高铁工务段关于对施工作业防护实施细则进行修订的文件，文件对进出栅栏管理、施工作业防护要求和驻站联络员、现场防护员一日作业标准等进了适当的修订，但跟班过程中4 / 10询问桂林北路桥维修工队工长、班长和现场防护员均不知道该文件的一些规定和要求，工队没有组织对该文件进行传达和学习。经了解工队职工因大多流动在外，没有固定的住宿地点，工队职工下班后基本都是在睡觉、看电视或上网等，没有进行业务学习。管理层面1.跟班干部检查指导不到位此次观音岩隧道施工缝掉块病害整治工作自 12 月 24日开始，桂林北路桥车间、路桥技术科 24、25 日两天均安排了跟班干部，但 26 日现场仍发生进出栅栏人员、机具和材料未清点确认的“两违”事件，经询问前两天人员、机具和材料清点确认过程均相同，显而易见，24、25 日相关干部跟班检查力度、指导作用均不到位，仅仅是走过场，为了跟班而跟班，没有起到干部跟班作业安全检查、指导应有的作用。2.车间日常管理有待加强文件传达和业务学习培训方面。虽然桂北路桥车间因日常检修作业要求，车间班组人员流动性较大，较分散，不便于集中组织学习培训相关文件、通知和业务技能等，但车间对一些主要的文件、通知的传达和学习是否到位都不掌握，简单的认为“我已经发文件给工队微信群了”就算了事，没有采取一些切合实际又有力的手段，比如要求5 / 10反馈传达学习情况等，间接导致工队日常安全管理规章制度传达学习不到位。桂林北路桥车间未组织工队落实每周固定时间开展业务技能学习和培训的要求，学习培训工作抓不到位。安全监督管理方面。车间管理干部安全责任意识不强，未严格履职岗位职责，做好车间安全监督管理工作，对日常安全生产管理抱着“你好、我好、大家好”的老好人思想，日常对照规章制度检查不严、考核力度不强，查桂林北路桥车间 11、12 月份“自查自纠”记录，每月均是3 件，但均为作业质量把控不到位方面的问题，没有安全作业管理方面存在的问题考核。作业标准卡控方面。检查桂北路桥车间对班组防护录音分析记录，车间 11 月份现场防护录音发现发现问题有：“防护未执行标准用语、进出栅栏门清点工具后未与施工负责人进行确认”等问题，车间表示已制定整改措施，并落实整改，但在实际工作中却未严格整改落实到位，仅仅是停留在口头上的整改和落实，关键岗位作业标准卡控不到位。另外，段上对各车间、工区进出栅栏时采取摄像电筒摄像的规定和要求已经有 2 个月时间，但经检查发现车间所辖两个班组均还未配备摄像电筒，车间对此不闻不问、放任不管。相关科室安全管理有不足6 / 10摄像电筒使用管理不到位。为进一步规范进出栅栏管理，我段在对进出栅栏执行人员、机具和材料清点采取“现场防护员、作业负责人双确认”及录音笔录音的基础上，在 XX 年 11 月初提出要求增加采用摄像电筒摄像，安全科于 11 月 25 日下发桂林高铁工务段关于对施工作业防护实施细则进行修订 ，对进出栅栏必须使用摄像电筒进行制度规范，但却没有对摄像电筒的具体使用办法进行规定，没有对摄像文件如何转储、分析进行要求，进出栅栏采用摄像电筒摄像的规定形同虚设，间接导致桂林北路桥车间进出栅栏不采用摄像电筒摄像，不按规定进行人员、机具和材料的清点。摄像电筒设备管理不到位。段上对各车间、工区进出栅栏时采取摄像电筒摄像的规定和要求已经有 2 个月时间，由线路技术科负责发放摄像电筒，但桂林北路桥车间未领取摄像电筒，线路科机械设备主管工程师没有提出，也没有要求车间到线路科领取摄像电筒，且经查线路技术科未建立摄像电筒配备台帐，摄像电筒设备管理有待加强。进出栅栏管理缺乏有效手段。自 XX 年桂林工务段“”点外进入栅栏事故发生后，我段对进出栅栏管理提出了新的要求，也将进出栅栏管理作为安全管理重点项目进行检查和监督。经统计，XX 年 3 月至 12 月，共计考核职工7 / 10“两违”77 件，其中进出栅栏管理方面的就有 15 件，达%。每个月都发生类似“两违”情况，其中路桥和检查监控两个流动性较强的车间成为“重灾区” ，侧面反映出我段对进出栅栏管理缺乏有效手段，需要积极探索和思考，进一步加强进出栅栏管理。四、整改措施现场严格落实进出栅栏管理1.作业前。天窗封锁点前，所有作业人员必须在防护栅栏外列队等候，由作业负责人明确进入栅栏后的行走路径，现场防护员清点人数、工机具和材料，期间采用摄像电筒进行摄像，做好记录，并由作业负责人进行签认。封锁天窗开始后，由现场防护员向作业负责人和车间调度员进行“双确认”后，方可进入栅栏门，作业人员全部进入后栅栏门必须锁闭。2.作业后。作业结束后出栅栏门前，作业负责人应与现场防护员共同对人员、工机具、材料进行清点、签认，期间采用摄像电筒进行摄像，并做好记录，确保全部撤离。撤出防护栅栏门后，现场防护员对栅栏门进行锁闭，并采用摄像电筒对锁闭情况进行摄像，同时作业负责人对锁闭情况进行确认。加强安全监督管理1.加强摄像电筒管理。一是安全科尽快修订完善摄8 / 10像电筒使用管理办法，对摄像电筒使用的具体方式进行要求，如摄像时间、摄像范围等，并对摄像文件的转储、分析工作进行明确和要求，规范摄像电筒管理，以便进一步规范进出栅栏管理。二是线路技术科要对全段摄像电筒配备情况进行全面普查，建立设备配备台帐，对未还未领取摄像电筒的车间和工队，要督促其立即领取，同时要加强使用过程出现设备故障或损坏等情况的管理。2.加大监督、考核力度。各科室、车间干部要端正思想，杜绝“好人主义” ，在现场作业检查过程中，严格以作业标准为准绳，进行对标检查，发现问题或者不标准，必须指出纠正，性质严重的班后召开分析会进行定性考核。3.建立长效机制。线桥技术科、安全科、各车间要建立长效性督导机制，对职工标准化作业的强化管理不能“时紧时松” ，要杜绝“运动式” 、 “活动式” 、 “短期应付检查式”做法，对现场暴露出的问题要及时发现、严格考核、制定办法，对“两违”要常抓不懈，形成长效性管理机制，逐步扭转前期形成的不良习惯，培养职工良好的按规章制度、按标准作业的习惯。4.加强防护录音分析。各车间、生产调度指挥中心防护录音分析员要加强防护录音的分析，着力抓好班前点名安全预想布置会、进出栅栏门管理工作、防护作业标准，9 / 10发现“两违”要严格提出考核、通报，并落实整改到位。5.增强干部跟班检查指导作用。各级干部跟班检查要熟悉规章制度、现场作业标准，在跟班过程中紧紧抓住安全关键作业环节、关键岗位、关键处所的把关盯控工作。对检查发现的各类问题要及时指出，督促整改，同时，必须以身作则，按章办事，真正起到模范带头作用。6.积极引进新设备新技术。鉴于当前我段管内进出栅栏管理缺乏有效手段的实际情况，安全科要积极探索和思考，从增设进出栅栏门视频监控设备、改造可远程控制开关的栅栏门锁等方面入手，引进新设备新技术，进一步加强进出栅栏安全管理。加强培训学习工作1.加强进出栅栏要求培训。由安全科牵头组织将进出栅栏标准化作业过程录制成视频，形成视频课件，组织全段所有干部职工进行培训和学习，让全体人员更直观、有效的掌握进出栅栏管理相关要求。2.做好文件通知传达学习。各科室、车间对路局、工务段下发的各类文件、通知要切实组织传达和学习，并执行反馈制度，特别是路桥、检查监控车间，要确保传达、学习至每一名干部职工，及时的掌握全段安全生产管理的各项规定要求和最新安全动态情况。3.做好业务技能培训工作。一是职教科要完善段培10 / 10训相关制度，规范学习培训相关要求和考核，下发年度、月度学习计划。二是各科室、车间要抓好日常学习、培训工作的落实，固定时间，定点组织干部、职工进行学习，并做好考试和抽查工作。4.做好典型事故案例的宣传。一是各车间每周、每月利用学习会、月会等，组织干部职工到各安全警示室加强事故案例学习，对段管典型违章违纪事件进行通报和学习，提高从业人员安全意识和自我保护能力。二是各级干部在平时与职工的交谈中探讨业务规章、事件案例，以及日常作业中发生的问题，采取平易近人的