急性细支气管炎王和生

急性细支气管炎,南充市中心医院 王和生,特点,1、是“2岁以下婴幼儿特有的”，尤其多见于26月龄婴儿，1岁以下占80% ，发病率男女相似，男婴重症病例较多 ；2、临床特点：“发作性喘憋、三凹征和喘鸣” 。3、各种病原微生物感染导致的“毛细支气管的炎症”；4、病理特点：肺气肿及斑点状肺不张，小气道阻力增加低氧血症，高碳酸血症，酸碱平衡紊乱。,解剖结构,一、上下呼吸道： 上呼吸道：鼻（鼻窦）、咽（咽鼓管）、喉（会厌）。 下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡二、肺叶： 左二右三，左直而窄，右曲而宽，故气管异物常崁頓在右侧,气管共23级：0-16传导区、17-19移行区、20-23呼吸区,病变部位：直径75300 um的细支气管；病理损害：急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞；因很难发现未累及肺泡及肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，又名喘憋性肺炎。,70-300um,病原学,常见病原为病毒 呼吸道合胞病毒（RSV）最常见，50%以上 鼻病毒（HRV）人偏肺病毒（ hMPV ） 流感病毒（IFA）副流感病毒(PIV-3）支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染（细菌）致毛支的可能性存在。,RSV为RNA病毒（副黏科），占所用病原50以上。全世界都有流行，有季节性、地域性，我国南方夏秋季流行，而在北方则为冬春季可引起重症病例，6月龄有较高病死率,引起喘息的最常见病毒-RSV,引起喘息的常见病毒-HRV,鼻病毒（HRV）是普通感冒的主要病原，随着PCR检测技术的提高，不仅在上呼吸道、也在下呼吸道及哮喘急性发作者体内检出率增高。,人偏肺病毒（HMPV）：2001年发现，临床过程与RSV相似，也是3岁以前喘息相关病毒，尤是在冬季，但症状不像RSV感染那样严重。,引起喘息的常见病毒-HMPV,引起喘息的常见病毒-IFV,流感病毒（IFV）属正黏科病毒，引起下呼吸道感染，如支气管炎、肺炎。在冬季3岁前流感与喘息明显相关，但其检出率较RSV低。,引起喘息的常见病毒-PIV-3,副流感病毒（尤其是PIV-3）亦是引起毛细支气管的常见病毒,我们对2014.32015.2病毒监测,RSV秋冬流行,春夏PIV-3为主，秋冬以RSV为主,病毒月份分布情况,PIV-3 5月最多； RSV 9月开始逐渐升高，11月最高达60%,毛细支气管炎诊断要点-中国指南,主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级(IB) 评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(IIB),注：I表示强烈推荐，表示中等推荐，表示微弱推荐；A为高质量的证据， B为中等质量的证据，c为低质量的证据，D为非常低质量的证据。,临床表现-症状,早期：上感症状,12 d出现阵发性咳嗽,57 d症状达高峰,34 d后喘息、呼吸困难、发绀,其他呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降 3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。,临床表现-体征,喘鸣音、湿罗音,脱水,鼻扇等,发绀,呼吸困难,T、R升高,发生严重（中-重）毛细支气管炎的危险因素,早产(孕周37周)低出生体重年龄12周龄既往有喘息史有基础疾病（先天性心脏病、免疫缺陷、 先天性发育异常：先天性喉蹼、先天性喉软骨发育不良、慢性肺部疾病、宫内烟雾暴露等）,辅助检查-中国指南,72小时内或有重症危险因素,明确病原有助于隔离，避免不必要检查,1.血常规、血生化、血气分析、心肌酶谱、痰培养、（怀疑细菌）血培养2.病毒检测3.X线检查4.血氧饱和度检测（72小时内或有重症 危险因素）,诊断,1、2岁以内发病，多发生于6个月以内的婴儿。2、急性发作性喘憋和肺部哮鸣音为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现、发作时烦燥不安，呼吸、心率增快，鼻扇，三凹征，可出现发绀、面色苍白，发热或不发热;双肺听诊广泛哮鸣音，喘憋缓解时可听到中、细湿啰音或捻发音。、进行病毒学，或 特异性抗体检测协助病原学诊断。、线检查出现不同程度的肺气肿或肺不张和炎症征象,鉴别诊断,1、婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。2、粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象，如试验阳性，结核中毒症状及线表现等。3、其他：如百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别。,治疗-中国指南,基本处理原则 监测病情变化 供氧 保持水电解质内环境稳定,治疗-中国指南,急性期住院患儿SPO2监测吸痰清理呼吸道睡眠SPO288%/清醒时SPO238.5，对乙酰氨基酚滴剂、布洛芬缓释液，每次10mg/kg，8-12小时重复+退热贴）、镇静（非那根、鲁米那、10%水合氯醛）Epidemiologyofvirus-inducedwheezing/asthmainchildren. J Front Microbiol ,2013,4:391,临床经验性治疗（基本同肺炎）：,二、抗感染治疗病毒（目前无特效药，多自限） 1、三氮唑核苷（利巴韦林），每日10-15mg/kg,分成2次加入糖或盐水静滴，亦可雾化吸入 2、磷酸奥司他韦（75mg/粒），主要用于甲型乙型流感病毒） 3、干扰素等细菌：根据病原学、感染指标（血常规、CRP、PCT、痰培养等）选择，常用青霉素类、头孢类,三、糖皮质激素的应用 指征：严重喘憋或呼吸衰竭，全身中毒症状明显 合并感染中毒性休克，脑水肿 常用激素： 氢化可的松琥珀酸钠：每次5-8mg/kg，每日1-2次 地塞米松 每次0.5mg/kg,每日1-2次 甲泼尼龙琥珀酸钠 每次1mg/kg，每日1-3次,四、支持治疗 1、针对RSV特异性治疗： 呼吸道合胞病毒免疫蛋白（ RSV-IVIG） 呼吸道合胞病毒单克隆抗体（帕利珠单抗：是一种人源化单克隆抗体，能与RSV结合，抑制病毒进入细胞，在RSV流行季节每月注射一次，价格昂贵 ） 2、免疫球蛋白(丙种球蛋白):每日400mg/kg,连用2-3天,儿童期喘息发展为哮喘的预测因素,因喘息住院的12月-24月患儿在儿童期发展为哮喘更为常见；1岁以下由HRV（鼻病毒）诱发喘息患儿比由RSV诱发的在儿童期更易发展为哮喘。 Epidemiologyofvirus-inducedwheezing/asthmainchildren. J Front Microbiol ,2013,4:391,对哮喘发病因素调查分析结果,高危因素：母孕期妊娠高血压综合征、哮喘家族史、过敏性鼻炎、湿疹史危险因素：肥胖、母亲用化妆品、父母过敏史、荨麻疹史、被动吸烟等保护因素：母孕期常吃苹果及鱼、地面瓷砖、护墙板、母乳喂养等。 宋庆、安淑华，中国儿童保健，2009,17（3）：304-305,孕龄29周应