急性心力衰竭的治疗1齐书英

急性心力衰竭的治疗,白求恩国际和平医院齐书英,心血管内科副主任，医学博士，主任医师，硕士生导师。 学术任职：中国心脏起搏与电生理分会电生理女医师联盟委员，中国心电医学科学技术学会心电学分会委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，河北省中老年保健协会心脏健康教育专业委员会副主任委员，全军心血管委员会青年常委，北京军区心血管委员会常委，河北省医学会心血管专业委员会委员等。 1991年毕业于河北医科大学，曾在北京阜外医院心律失常中心、朝阳医院心脏中心和沈阳军区总医院心研所进修学习。擅长心律失常、心力衰竭、高血压、冠心病等疾病的诊治，在军内、省内处于领先水平。曾获得”优秀临床医生”“身边的白求恩”荣誉称号。发表学术论文70余篇，获科技进步或医疗成果二、三、四等奖10余项。,心衰正成为21世纪的重要公共卫生问题，在过去的40年内，由于心衰导致死亡增加了6倍我国成年人心衰的患病率为0.9%，即35-74岁成年人中约有400万心衰患者据我国50家医院住院病例调查，心衰住院率只占同期心血管病的20%，死亡率却占40%NYHA心功能IV级的心衰患者，1年存活率约50%,心力衰竭在中国的流行病学,心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率,心衰发病率仍然很高5年存活率与恶性肿瘤相仿心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差,心力衰竭心脏疾病最后的大战场,心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症,心衰认识的发展历程,1980s以前,1980s,1990s,2000s,2020s,非药物治疗为主卧床休息不活动控制液体摄入洋地黄、利尿剂,药物治疗洋地黄类利尿剂血管扩张剂正性肌力药物,药物治疗洋地黄类利尿剂神经体液阻断,装置治疗CRTICDLAVD其他,？,心衰的主要发病机制-心肌病理性重构导致心衰进展的两个关键过程：一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等） 的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等；二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础,心衰的主要发病机制,心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构RAAS激活,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程,慢性心衰阶段划分疾病谱排序（80%）高血压、冠心病、扩心病、糖尿病,心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。,心衰指南的变迁,2007年 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2010年 中国急性心力衰竭诊断治疗指南2013年 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure2014年 中国心力衰竭诊断与治疗指南,2014中国心衰指南框架结构(全文约4.6万字),慢性心衰治疗 15000,难治终末期心衰治疗 2000,心衰合并临床情况治疗 11000,前言2000,右心衰竭治疗 1000,舒张性心衰治疗 2000,提出了重要新理念和新方案,1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角概念2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.降低心率可能成为心衰和心血管病未来治 疗的新靶标,JACC编辑部发表评论让衰竭的心脏更加强劲：中国传统医学给我们的启示,4.中药治疗心衰的研究得到重视,芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证医学结果设计严谨，运作規范，结果可靠可信，论文发表在美国心脏病学会杂志JACC，得到国际认可，众多中国专家推荐该研究结果纳入新指南，开创了中药入围西医治疗指南之先河！,2014主要修订内容,1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA-级)的心衰患者2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定3. 增加了急性心衰的内容4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至 NYHA级心衰患者,主要修订内容,5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测 评估慢性心衰治疗效果6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必 要性和重要性,心力衰竭的非药物治疗,ICD: 预防快速型恶性心律失常，如室性心动过速（VT）、心室颤动（VF）、猝死等（I 级，A类）CRT、CRTD（CRT+ ICD）： 用于心脏不同步。对心脏不同步患者降低患者死亡率 30%（ I 级，A类）LVAD（左室辅助装置）血液净化治疗,The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:913.The MERIT-HF Investigators. Lancet353.2001-2007.1999.,心力衰竭药物治疗近10年进展,1、心力衰竭细胞、分子生物学研究：资料的累积2、强心剂：左西孟旦3、减慢心率药物：伊伐布雷定4、补充神经内分泌药物：r-、中医中药：芪苈强心胶囊,Mudd J O, Kass D A. Tackling heart failure in the twenty-first century. Nature. 2008; 451(7181):919- 928. .,急性心力衰竭的概念,急性发作或加重的心功能异常所致急性心排血量骤降、体循环和肺循环压力突然升高，引起组织器官灌注不足和急性肺淤血，并可出现心源性肺水肿和休克的临床综合征可首次突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重可为收缩性，也可为舒张性心衰发病前大多有器质性心血管疾病，但也可以无基础心脏病史本病以急性左心衰最为常见，急性右心衰则较少见,NT-proBNP:心衰的生物学标志物,用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗,临床检查、胸片、超声心动图,BNP、 NT-proBNP,BNP100pg/mLNT-proBNP 300pg/mL,BNP 100400pg/mLNT-proBNP 3002000pg/mL,BNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mL,排除心衰,心衰不确定,心衰可能,BNP与 NYHA 分级,12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL),AMI患者1年内心源性死亡与BNP,NT-proBNP5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,发作天数,NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value 30%改变 30%,时间 (天数),0,100,200,收缩压与住院死亡率的关系,SBP 住院死亡率 104mmhg 9.5% 105114 mmhg 5.5% 115123 mmhg 4.5% 124131 mmhg 3.5% 140mmhg 2.5%,急性左心衰竭药物选择应用原则,急性左心衰竭的药物治疗,一、镇静剂 主要应用吗啡 （a类，C级）二、支气管解痉剂 一般用氨茶碱，可用二羟丙茶碱（喘定） （a类，C级） 此类药物不宜用于冠心病急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者 （b类，C级）,三、利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 （类，B级） 主要应用呋塞米，静注与静点效果无差异 现今经常使用托拉塞米,托拉塞米 一种较新的髓袢利尿药,1、髓袢利尿药：作用于肾小管髓袢及远曲小管，抑制Na+、K+和Cl-的重吸收，发挥利尿作用，而不影响肾小管滤过率。2、拮抗醛固酮：抑制远曲小管上皮细胞醛固酮与受体结合， 增加利尿、排钠，且排钾作用明显弱于其他髓袢利尿药。 比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左室重塑、逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。3、扩血管作用：抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，拮抗TXA2、TXB2，而扩张血管。由于肾脏血管扩张，在一定程度上预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。4、对血清Mg2+、尿酸、糖和脂质类无明显影响。,不同袢利尿剂的比较,Eur J heart Fail. 2002; 4:507-13.,托拉塞米更有效的改善心脏功能, 降低低钾发生率和死亡率.,托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较,Am.J.Med.2001,111:51320,托拉塞米与呋塞米治疗心衰的再住院率,四、血管扩张药物, 硝酸酯类药物（类，B级） 主要是扩张静脉、降低心脏前负荷； 大剂量使用扩张动脉、降低后负荷； 另有扩张冠脉作用、减少心肌耗氧量、改善心肌缺氧、抗心肌缺血的作用； 在不减少每搏量、使心肌氧耗量降低情况下减轻肺淤血，特别适用于ACS伴心衰的患者。 但剂量过大会致后负荷明显下降，交感神经 系统激活，引起心率加快。,避免硝酸酯耐药性的偏心给药方法,硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识中华心血管病杂志2010；38（9）：770-774,均衡扩张动、静脉，不加快心率。适用于严重心衰、原有后负荷增加及伴心源性休克患者。 缺点：使用避光、用量大时需注意硫氰酸盐中毒、不能与其他药物配伍等。, 硝普钠（类，C级）,1.作为血管扩张药物： a类，B级 扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂 兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用； 还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。, 重组人脑利钠肽（rhBNP）,2.作为利尿药物： b类，B级（除常规利尿药物外获最高等级推荐药物） 当出现利尿剂抵抗时，可应用增加肾血流的药物萘西利肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。,BNP利尿排钠作用部位,(资料来源Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38),41,BNP增加速尿的利尿效果,BL组：速尿(1mg/kg/h) ，IV 90minLow组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽 (2pmol/kg/min)，IV 45min时High组：速尿(1mg/kg/h) 脑利钠肽 (10pmol/kg/min)，IV 45min时Rec组：上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后(90min)资料来源： Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685,氧化应激水平降低，自由基对心肌损伤降低,抑制mPTP开放，降低线粒体膜电位,Capase-3，BaxPro，丙二醛（MDA） 、髓过氧化物氧化酶(MPO),稳定细胞骨架微管成分来维持线粒体形态结构动力,Bcl-2表达增加，超氧化物歧化酶 (SOD)活性升高,GSK-3磷酸化,cGMP/PKG信号通路,RISK信号通路,PI3K-Akt信号通路,rhbnp,激活,抑制心肌细胞凋亡,减小梗死面积,减轻损伤保护心肌,rhbnp-减少再灌注相关作用机制,rhbnp能够保护血管内皮功能,试验方法：30名患者被随机分入新活素组及安慰剂对照（生理盐水）组，PCI术后新活素组静脉滴注新活素3小时 短时间内（3小时）血管内皮功能明显提高 治疗后24小时，血浆ET-1水平明显下降,Han B, Ghanim D, Peleg A, Uretzky G, Hasin Y. Loss of systemic endothelial function post-PCI. Acute Card Care. 2008;10(2):79-87,利钠肽治疗能够减小心肌梗死面积,利钠肽治疗心肌梗死已证实能够减小心梗患者心肌梗死面积，改善预后,Lancet 2007; 370: 148393,脑利钠肽能够降低心梗再灌注后血浆CK、LDH水平,动物模型：结扎冠状动脉左回旋支45min，解开结扎前5min使用脑利钠肽治疗，持续3h分组：假手术组-相同操作但不做结扎脑利钠肽组-结扎后使用脑利钠肽治疗3h对照组-结扎后使用生理盐水，剂量同脑利钠肽,Bing Wu,Hong Jiang,Rong Lin, Bo Cui, Huazhi Wen, Zhibing Lu. Tohoku J. Exp. Med.,2009,219,107-114,脑利钠肽能够降低心梗再灌注后梗死区域面积,结果： 降低梗死再灌注后血浆中CK、LDH水平，梗死区域较对照组减小 Caspase-3活性降低机制： 能够通过阻断Caspase-3活性，减少再灌注后的细胞凋亡,Bing Wu,Hong Jiang,Rong Lin, Bo Cui, Huazhi Wen, Zhibing Lu. Tohoku J. Exp. Med.,2009,219,107-114,中枢作用: 激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感反馈而降压。 外周扩血管作用: 阻断突触后1受体，对突触前2受体阻滞轻微，因而血管扩张后无反射性心率加快。对动、静脉均能很好扩张，有效降低心脏的前、后负荷、增加心输出量，不影响心率，从而减少心肌耗氧量。, 乌拉地尔 -为选择性的1受体阻滞剂（a类，C级）,心衰治疗中，通常将乌拉地尔50100mg加入250500ml葡萄糖液中，从2550g/min开始静滴，逐渐增加至200400g/min维持，37天为一疗程 适用于高血压、缺血性心肌病（包括急性心梗）和扩张性心肌病等引起的急性左心衰竭 心瓣膜狭窄、动-静脉分流、肥厚型心肌病须慎用, ACEI类,慢性心衰急性加重：不建议此时调整ACEI的剂量，但如患者出现低灌注导致的肾功能衰竭，可酌情减量或暂时停用。 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用 （ b类， C级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量宜小 （ a类， C级） 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，不能耐受ACEI者可以应用ARB （ 类， A级）,五、正性肌力药物, 洋地黄类 能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。（ a类， C级） 更适用于急性左心衰合并AF者。 冠心病心梗后24小时内尽量不用。 多巴胺 (变力性血管收缩剂） 应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。 （ a类， C级）, 多巴酚丁胺(变力性血管扩张剂）（ a类， C级） 短期应用可缓解症状，但并无证据对降低病死率有益。 去甲肾上腺素：(变力性血管收缩剂） 静脉应用：0.01-0.4ug/min/kg 磷酸二酯酶抑制剂(变力性血管扩张剂）（ b类， C级） 常见不良反应有低血压和心律失常。 左西孟旦：系钙增敏剂（ a类， B级） 正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受 受体阻滞剂治疗的患者。,ESC/ACC指南列为急性心衰IIa类推荐，证据等级为B。 （1）钙离子增敏作用（为主）： 直接与肌钙蛋白氨基端结合，使 Ca2+诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加。 与其他非洋地黄类正性肌力药物不同，治疗剂量不通过增加心肌内的cAMP浓度来发挥正性肌力作用。 特点：当心肌细胞内钙离子浓度高（收缩）时，与肌钙蛋白的亲和力高；当钙离子浓度低（舒张）时，亲和力低，因而增加心肌收缩力而不影响心肌舒张功能。,新的正性肌力药 -钙离子增敏剂：左西孟坦,ZJ,（2）磷酸二酯酶抑制作用：大剂量具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌细胞内cAMP浓度升高，发挥额外的正性肌力作用。（3）血管扩张作用 （钾通道开放）： 主要扩张外周静脉，也可扩张冠脉。 特点：增加心肌收缩力，不增加心肌耗氧，还能够改善心肌的舒张功能。,-受体阻滞剂治疗心力衰竭获益,CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Colucci W S. Circulation 1996;94:2800-6 (U.S. Carvedilol)MERIT Study Group. Lancet 1999;253:2001-6; Packer M. Circulation 2002;106:2194-9 (COPERNICUS),六、受体阻滞剂, 急性心衰并非应用-B的指征，除非患者有持续性胸痛，应用吗啡无效，或有进行性心肌缺血、心动过速，可予静脉注射美托洛尔( b类，C级 ),非药物治疗,一、主动脉内球囊反搏（IABP） 适应证： 急性心