CT冠脉成像临床应用,胸外9.16

单孔全胸腔镜下肺叶切除术,安庆市立医院心胸外科,一、申请项目国内外开展现状,肺癌是目前我国城市居民最常见的恶性肿瘤，手术是早中期肺癌的首选治疗手段。肺癌经典的手术为肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术，手术原则最大范围切除肿瘤组织及最大可能保存肺功能。许多肺良性疾病亦需要行肺叶切除术。,一、申请项目国内外开展现状,传统的开胸手术切口大，需要撑开肋骨，术后疼痛明显，影响术后咳嗽、咳痰，出现肺部感染、肺不张、胸腔积液、房颤等并发症多，影响手术后恢复。传统手术对肺功能要求高，使一些年龄较大、肺功能差的患者由于不能耐受手术而失去了手术机会。,一、申请项目国内外开展现状,全胸腔镜(complete videoassisted thoracoscopic lobectomy，cVATS)肺叶切除术，不需要撑开肋骨，微创、安全、可行，在局部复发和生存率上不劣于开放手术。传统cVATS入路，包括四孔、三孔、双孔(多数称为单操作孔),2011年6月西班牙Gonzalez教授等首次报道单孔全腔镜肺叶切除术的，成为cVATS肺叶切除的里程碑事件，也使得cVATS肺叶切除从多孔向单孔。随后，复杂单孔cVATS手术相继成功开展，积累的病例数量越来越多，近期数据令人欣喜。,一、申请项目国内外开展现状,一、申请项目国内外开展现状,在亚洲地区，台湾陈家全教授首先报道，随后韩国、香港陆续报道该术式。目前单孔cVATS肺叶切除在上海、北京等少数大型医疗中心开展例数逐渐增多，在国内胸外科会议交流上主推单孔肺叶切除手术。上海复旦大学附属中山医院侧俯卧位单孔胸腔镜肺叶切除术在第二十三届欧洲普胸外科年会交流。,一、申请项目国内外开展现状,安徽省内目前能开展单孔胸腔镜肺叶切除的医院仅安徽医科大学第一附属医院、省立医院等少量几家医院。目前每家单孔肺叶切除手术例数不超过100例。我科于2011年开始完成胸腔镜肺叶切除术，目前总例数达到一百余例，常规三孔技术成熟，已经在临床上成功开展单操作孔及单孔肺叶切除手术，单孔手术例数接近20例。,二、申请项目适应症、目的、意义,适应症：目前选择早、中期外周非小细胞肺癌以及局限于肺叶内的不可逆病变需要肺叶切除才能完整切除者。随着技术的成熟，逐渐扩大手术适应症，对中央型肺癌可行单孔胸腔镜下袖式切除术。对GGO病变可考虑行肺段切除术等等。,二、申请项目适应症、目的、意义,目的：1、减小了患者的手术创伤，有利于患者康复，缩短住院周期，降低住院成本；2、也使原先一些不能耐受手术创伤的患者重新获得了手术的机会。,二、申请项目适应症、目的、意义,意义：切口小、出血少、心肺干扰轻、术后疼痛轻、恢复快，是真正意义上的微创手术，造福于广大患者，进一步提升科室整体实力，也大大提升了我院在全省的影响力，能紧跟国际、国内胸外科微创发展的步伐 。,三、技术路线、技术难点、实施方案,技术路线： 目前三孔及单操作孔手术已经开展100多例，胸腔镜下手术操作经过了学习曲线，目前技术上为成熟阶段，需要在更高水平及更高标准上提出要求。 单孔胸腔镜肺叶切除术在国际、国内胸外科的发展，为我科开展该项技术提供了方向及可以借鉴的宝贵经验，通过到大的医学中心短期培训学习，对符合单孔适应症患者努力开展单孔胸腔镜肺叶切除术，再完成单孔cVATS下袖式肺叶切除、肺段切除等高难度手术。,三、技术路线、技术难点、实施方案,技术难点： 1、单孔条件下，所有操作器械和腔镜均由一长3-4cm的小孔进出，存在器械之间的相互干扰，对主刀要求高。 2、单孔操作手术，因为腔镜无支点，扶镜助手容易疲劳，图像容易抖动，顾对扶镜助手要求也高。 3、对粘连严重的患者和术中出血等意外情况可能导致单孔条件下无法处理，需要增加操作孔或者及时中转。,三、技术路线、技术难点、实施方案,实施方案： 1、拟定目标，集全科资源，对符合单孔胸腔镜手术患者，原则上使用单孔胸腔镜进行肺叶切除术。 2、对开展单孔组医疗人员进行短期培训，到上海、广州、北京等大型专科医院进行短期培训，进一步熟悉操作过程中需要注意的事项，缩短单孔操作的学习曲线。,三、技术路线、技术难点、实施方案,3、制定标准化操作流程，对叶间裂发育良好患者采用隧道法行解剖肺叶切除术，对叶间裂发育不良患者采用单向式肺叶切除术。 4、对每一例单孔手术患者建立完整的资料库，手术后进行复习、讨论，总结经验教训，更好、更快掌握该项技术。 5、 由易到难开展工作，单孔肺叶切除术，单孔肺叶袖式切除术以及单孔肺段切除术。,四、开展该项目的工作基础,硬件方面：医院有德国高清STORZ胸腔镜成像系统，已经常规开展多孔胸腔镜肺叶切除术，硬件能满足单孔手术要求。可以适当购置一些低值的单孔胸腔镜器械，更好满足单孔手术要求。软件方面：目前科室有正高职称3人，副高职称3人，主治医师4人，住院医师5人，人员结构合理，目前开展多孔肺叶切除术技术成熟，多次在安徽省胸腔镜肺叶切除术技艺比赛中获奖。为了缩短单孔胸腔镜技术的学习曲线，拟派骨干人员到上海胸科医院、上海肺科医院、广州医科大学第一附属医院等单孔胸腔镜开展比较好的医院进行短期培训。,五、标准操作规程,肺裂发育好：采用传统肺叶切除方式，即按肺裂-肺动脉-肺静脉-支气管顺序。肺裂发育不全：采用单向式肺叶切除术，切除上、中叶时从前向后的单方向推进，切除下叶时从下向上的单方向推进，即按肺静脉-支气管-肺动脉-肺裂顺序。 不拘泥于固定操作模式，根据术中情况决定手术方式，争取通过手术量的积累，形成自己的风格与方法。,操作方法:三孔切口,操作方法：单操作孔切口,操作方法：单孔切口,肺静脉的处理,沿肺门切开纵隔胸膜,清除肺静脉旁淋巴结,沿肺静脉向肺实质分离,分离钳带线牵引,进一步扩大血管后间隙,闭合切断肺静脉,叶间裂的处理,清除肺动脉周围淋巴结,自肺门向叶间动脉干前方沟通,带线牵引,闭合器切断叶间裂,少量残余叶间裂切断用丝线结扎,肺动脉的处理,支气管的处理,标本取出,早期使用手套取标本，现改为导尿袋,六、可能发生的不良事件及预防处理措施,正常手术并发症包括：术中术后出血，严重危及生命，只要掌握及时中转手术指征，该项并发症大都可以避免。另术后漏气、胸腔积液、积气，术后残腔，术后肺不张、肺部感染，术后支气管胸膜瘘等并发症属于手术正常并发症，按照胸外科并发症处理，科室积累了丰富的经验。,七、预期的社会效益和经济效益,1、单孔胸腔镜肺叶切除术是胸外科微创发展的必然趋势，现在许多大型综合医院都极力推崇单孔技术，我科通过三新技术的开展最终将该项技术发展成熟，使我院在此领域处于省内领先，国内先进水平，