骨盆髋臼入路选择ppt课件.ppt

骨盆髋臼骨折 入路选择纪方上海第二军医大学长海医院创伤骨科 1 目的 骨盆髋臼的解剖特点及影像学评估骨盆髋臼骨折损伤机制及分类髋臼骨折处理策略髋臼骨折的手术入路髋臼骨折的复位固定技术典型病例介绍 部分资料图片源于AO及OTC讲师和网络教育 2 关于髋臼骨折至今有三个重要观点 Pennal 疗效与复位满意度密切相关 Judet 复位满意度与手术暴露密切相关 Letournel 没有一个切口能暴露全部骨折 3 髋臼骨折常用手术入路 Korcher LangenbeckIlioinguinal 髂腹股沟入路 Extendediliofemoral 扩大髂股入路 改良Stoppa入路Surgicalhipdislocation GANZ 联合入路 4 髂腹股沟入路 由Letournel提出针对前柱和前关节面的入路 1960s Letournel Ilioinguinalapproach 5 髂腹股沟入路 显露 无法直接显露关节 6 髂腹股沟入路 适应症 前壁骨折前柱骨折横行骨折并前方移位 后方移位前柱 后半横行骨折双柱骨折 7 髂腹股沟入路 体位和切口 仰卧 0 30 能穿透射线的骨折床切口 耻骨联合上1 2横指顺延向髂前上棘平行于髂嵴至髂嵴前2 3 8 手术步骤 切开腹外斜肌腱膜从髂前上棘到中线腹股沟韧带近端1cm打开腹股沟管的上顶暴露腹股沟管的底分辨精索或圆韧带沿髂嵴剥离腹部肌肉及髂骨沿内侧髂窝剥离髂骨 9 手术步骤 从耻骨到髂前上棘沿腹股沟韧带切开腹内斜肌筋膜在髂前上棘远端找到股外侧皮神经用橡皮条保护好股外侧皮神经在腰大肌鞘中找到股神经确认股动静脉寻找 死亡之冠 10 手术步骤 切开髂耻筋膜 将血管腔隙与肌腔隙分离开 切开髂耻筋膜 11 窗口操作 1stwind 3rdwindow 2ndwindow ow三窗口1stwindow 12 窗口操作 13 优点 1 与Langer氏皮纹平行 手术疤痕小美观 2 臀肌未剥离 术后功能恢复快 3 几乎无HO 关节活动满意 4 不切开关节囊 手术创伤小 5 易于显露和固定作为髋臼延伸段的髂骨骨折 有利于髋臼的解剖复位 14 缺点 入路不熟悉不能直接显露关节 尤其在骨折复位时达不到后壁无法直接达到后柱 15 关于死亡之冠 游离并切开髂耻梳筋膜 暴露出第二个窗口 显露前壁在暴露过程中一定要注意髂外与闭孔之间的血管吻合支CoronaMortis通过第二个窗口可进入真骨盆检查后柱的复位情况 16 如何避免损伤 熟悉解剖特点 术中能够分辨 了解处理原则骨膜下剥离 不必刻意寻找如有损伤 立即压住 结扎 17 并发症 50 1 股外侧皮神经损伤其他损伤髂 股动静脉髂 股静脉血栓形成 股神经损伤感染异位骨化疝气形成 18 Kocher Langenbeck入路 针对后柱及后关节面由两人提出 Kocher 1874 Langenbeck 1904 1958s JudetandLagrange Kocher LangenbeckApproaches 19 KocherLangenbeck入路 显露 整个后柱坐骨大切迹 坐骨小切迹坐骨棘反髋臼面坐骨结节 20 适应症 后壁骨折 合并股骨头后脱位 后柱骨折横行骨折横行 后壁骨折T形骨折 21 体位与切口 俯卧或侧卧位骨科床类似髋关节后入路切口 平行于股骨干过大转子尖弧形转向髂后上嵴 22 手术步骤 切开髂胫束钝性分离臀大肌纤维 上1 3 臀上动脉 下2 3 臀下动脉分离至臀下神经分支 23 手术步骤 在股方肌上找出坐骨神经注意 不要用橡皮条固定 保持肌肉覆盖松弛梨状肌和联合腱离大转子1cm以上 保护旋股内侧动脉 并固定 无需切除方肌 保护旋股内侧动脉 24 手术步骤 探查外旋肌群与关节囊之间的间隙骨膜下剥离 坐骨大切迹四边形臀小肌 以暴露关节囊和反髋臼面保护关节囊在骨折块上的附着防止周围血管离断清理骨折缘 25 Kocher Langenbeck入路 并发症 8 25 3 5 异位骨化坐骨神经麻痹 神经失用 感染 26 改良Stoppa入路 ColeJD BolhofnerBR Acetabularfracturefixationviaamodifiedstoppalimitedintrapelvicapproach descriptionofoperativetechniqueandpreliminarytreatmentresults ClinOrthop1994 305 20 30 体位 仰卧位 漂浮体位皮肤切口 下腹正中耻骨联合上2厘米处横切口 27 历史回顾 1968 1989年法国Stoppa使用该入路修补复杂的腹股沟疝 切口疝 RivesJ StoppaR DacronpatchesandtheirplaceinSurgeryofgroinhernia 65casescollectedfromacompleteseriesof274Herniaoperations inFrench AnnChir 1968 22 159 171 StoppaRE Thetreatmentofcomplicatedgroinandincisionalhernias WorldJSurg 1989Sep Oct 13 5 545 54 28 历史回顾 1993年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折 HirvensaloE LindahlJ BostmanO Anewapproachtotheinternalfixationofunstablepelvicfractures ClinOrthopRelRes 1993 297 28 32 29 历史回顾 1994年美国南佛罗里达大学的Cole利用改良Stoppa复位固定髋臼骨折 ColeJD BolhofnerBR AcetabularfracturefixationviamodifiedStoppalimitedintrapelvicapproach ClinOrthop1994 305 112 23 30 StoppaApproach 2006年荷兰Kees Jan使用下腹正中切口Stoppa治疗骨盆髋臼骨折 PieterJoosse MD InternalFractureFixationUsingtheStoppacetabularFractures TechnicalAspectsandOperativeResults TheJournalofTRAUMA 2006 662 667 31 2007年芬兰Hirvensalo采用下腹正中切口固定骨盆骨折 EeroHirvensalo Modi edandnewapproachesforpelvicandAcetabularsurgery Injury Int J CareInjured 2007 38 431 441 32 StoppaApproach 显露范围 33 体位大腿垫枕 患侧屈曲 34 术者位于患髋对侧 35 1 皮肤 腹直肌前鞘 腹白线 36 2 切开腹白线 腹直肌 37 2 切开腹白线 腹直肌 38 钝性分离 39 电刀切口韧带 骨膜 复位 固定 40 电刀切口韧带 骨膜 41 复位 固定 42 缝合 43 手术显露 简便 快捷 44 www themegall ery c IliacfossaStoppaApproach 髂窝入路 暴露范围 45 StoppaApproach 46 四边体的复位 47 48 H ClaudeSagi JOrthopTraumaVolume24 Number5 May2010 49 50 SafeZone PierreGuy JOrthopTraumaVolume24 Number5 May2010 51 ComparisonofAcetabularFractureReductionQualitybytheIlioinguinalortheAnteriorIntrapelvic ModifiedRives Stoppa SurgicalApproachesConclusions TheAIPapproachisasafealternativethatoffersbetterexposureandpossiblyimprovedreductionqualityofacetabularfracturescomparedwiththeilioinguinalapproach WebelievethatthemajoradvantageoftheAIPapproachisthatitenablesreductionoftheposteriorcolumnandtheuadrilateralplatefromthecontralateralsideandenablesapplicationofabuttressplatebelowthepelvicbrim JOrthopTrauma2014 28 313 319 52 Randomized ControlledTrialoftheModifiedStoppaVersustheIlioinguinalApproachforAcetabularFractures ORTHOPEDICS H OCTOBER2013 Volume36 Number10 Thestudyshowednosignificantdifferencesinallmeasuredpreoperativevariablesbetweenthe2groups allP 05 Inaddition nosignificantdifferenceswerefoundintheintraoperativecomplicationrate earlyoperativecomplicationrate lateoperativecomplicationrate qualityofreduction radiologicalresults andclinicaloutcomes allP 05 However comparedwiththeilioinguinalapproach themodifiedStoppaapproachreducedintraoperativebloodloss andindoingsodecreasedwounddrainageandtheneedforbloodtransfusion andshortenedoperativetime allP 05 53 截骨自大粗隆后上缘至股外侧肌后缘厚度不超过1 5cm在外旋肌群外侧 不影响肌群止点二附肌截骨EuropeanJournalofTrauma2002 No 4 Urban Vogel 改良K L Gibson Berneapprach GANZ入路 54 直视髋臼 Surgicalhipdislocation 55 其他 扩展的髂股入路 extensileIliofemoralapproach优点 同时显露双柱缺点 入路相关的合并症 延长手术时间增加失血增加感染率神经麻痹外展减弱关节僵硬异位骨化1974s Letournel extensileIliofemoralapproach 56 显露 沿髂翼的外侧面剥离肌肉直到坐骨大切迹的上缘和髋关节囊的前上部分 扩展髂股入路 57 扩展髂股入路extensileIliofemoralapproach 显露 髂骨内外板 后柱 坐骨和髋关节优点 消毒一次铺单 术中无需更换体位缺点 肌肉剥离范围大 易产生异位骨化注意 保护股外侧皮神经 臀部血管神经束 后柱 髂骨 前柱骨折 骶髂关节 58 前后联合入路 侧卧悬浮体位Kocher Langenbeck 髂腹股沟入路适应于 前方伴后方半横形骨折双柱骨折T形骨折横断骨折 59 前后联合入路 前后同时消毒铺单 术中自由变换体位 一般先争取利用一个切口解决问题 实在复位困难再决定做第二切口 60 Stoppa联合髂窝入路 61 显露 整个真骨盆缘全程 能得到骨盆前环及四边体的完整信息优点 操作简单 显露充分 复位方便 固定满意 软组织修复容易缺点 不能显露髋臼关节面 有时需联合其他入路 髂外血管损伤风险注意 既往有下腹部手术史 腹膜外粘连可能非常严重 前壁 前柱 前柱伴后半横双柱 T型 骶髂关节和耻骨联合骨折脱位 改良Stoppa入路 62 手术入路选择 骨折类型局部软组织条件相关系统损伤年龄及相关功能手术时机满足关节面解剖复位和固定要求 63 关节面压缩的处理 典型病例 64 后壁撞击压缩骨折 Kocher Langenbeckapproach 65 A2 3后柱 后壁 预后完全不同 典型病例 66 Kocher Langenbeckapproach 67 A3前柱 前 A3前柱 前 A3前柱 前 A3前柱 前壁 Ilioinguinalapproach 典型病例 68 A3前柱 前壁 典型病例 69 经stoppa入路 70 经stoppa入路 71 经stoppa联合髂窝入路 72 B1横行骨折APandJudetfilms 前方移位大 典型病例 73 前方重灾区 74 后方移位大伴后壁 典型病例B1APandJudetfilms 75 B1 APandJudetfilms 后方移位大 Kocher Langenbeckapproach 76 男患 30岁 多发伤 典型病例 77 经stoppa入路 78 5monsFu 79 CTscanand3Dreconstructionimages B2T型骨折 典型病例 80 浮动体位 两手准备Kocher Langenbeckapproach 81 T typewithassociatedposteriorwall 典型病例 82 CTimagesoftheacetabulumdemonstratingthetransverseaspectofthefractureandtheposteriorlesion B2T型 后壁骨折 83 ORIFthroughKocher Langenbeckapproach 84 AnteroposteriorandJudetfilmsdemonstratingaT typeposteriorwallacetabularfracture 典型病例 85 B2T型 后壁骨折 高位 86 Throughanextensileapproach 87 3DreconstructionimagesT typefracturewithassociatedcomminutionoftheanteriorwall B2T型 前壁骨折 88 Kocher Langenbeck ilioinguinalapproachsequentialapproach 89 T 型骨折 典型病例 90 改良K L Surgicalhipdislocation 91 T 型骨折伴臼顶压缩 92 改良Stoppa 93 改良Stoppa 改良Gibson入路 OperOrthopTraumatol2009