骨质疏松

,正常骨 骨质疏松骨,以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。,骨质疏松症目前的定义,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95,骨密度(70%),骨质量(30%),+,几何学和微结构骨转换率矿化程度损伤累积基质 / 胶原质量,aBMD = g/cm2vBMD = g/cm3,骨强度,骨质疏松损害骨强度增加骨折的危险性,Slide Modified: on: 9/4/2003 8:44:06 AM SL3 Rev: 47on: 9/25/2003 6:38:58 PM SL1 Rev: 128,Review: WPDF# for global kit: LX200308c (Li Xie 090403),Reviewer Memo:,Source: see reference in notes,Memo: made title active tense 15Aug03 - MRmodified notes 15Aug03 - MR,Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001,骨质疏松,严重骨质疏松,骨小梁的减少使骨强度降低,正常,.,异常,.,骨质疏松症发 病 机 理,骨 的 组 成,骨基质 90% 为胶原10% 为其它蛋白 (骨钙素, 骨连接素, 骨桥蛋白)骨矿盐 羟磷灰石（钙和磷） 骨细胞 破骨细胞、成骨细胞、骨细胞,静止期,活化期,吸收期,形成期,骨 转 换吸收期-骨吸收 （破骨细胞）形成期-骨形成 （成骨细胞）,正常骨重建,骨质疏松骨重建,骨吸收 骨形成,骨丢失,骨质疏松骨折的危险性取决于,峰值骨量骨量丢失率,骨质疏松的危害,骨质疏松性骨折,NIH/ORBD (), 2000,Osteoporosis is responsible for 1.5 million vertebral and non-vertebral fractures annually,Watts NB. Am Fam Phys 1988; 38:193,椎体压缩性骨折,正常,楔形变,双凹,塌陷,9 cm,4cm,55 years,65 years,75 years,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70岁,70-80岁,三种髋部骨折,髋部骨折对健康的危害最大约1520%的病人在骨折1年之内由于各种并发症而死亡 且男性死亡率高于女性:男性达36%，女性达21%存活者中又50%以上终生致残,危害性,髋部骨折后生存率,Trombetti A et al, Osteoporos Int, 2002;13:731-737,Expected survival in the general population,2,4,6,8,10,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival probability,骨折后时间,0,临床表现骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，较轻时常无症状。直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋部及腕部的骨折才被明确。,骨质疏松临床表现,身高变矮,骨折(脊柱、髋部、腕部),疼痛,驼背,骨质疏松的诊断,BMD检测是骨质疏松研究的一项突破性进展，对早期诊断骨质疏松症、预测骨折的危险性和评估自然病情的发展或干预措施的效果均有重要意义。,BMD检测临床用途：是骨质疏松研究的一项突破性进展。对 * 早期诊断骨质疏松症、 * 预测骨折的危险性 * 评估自然病情的发展 * 评估干预措施的效果 均有重要意义,常用骨密度测定方法,单光子骨密度测量仪(SPA) 单能X线吸收骨密度测量仪(SXA) 双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA) 定量CT(QCT,PQCT),高危人群判断女性 不活动 脆性骨折家族史 低钙低VitD摄入骨架小 嗜烟既往有脆性骨折史 酗酒绝经前曾停经1年以上 过多咖啡因45岁以前绝经 相关慢性病 体重指数小于20 年龄大于65岁,诊断标准正 常：骨密度（BMD）在正常青年人峰 值骨密度平均值的1个标准差以内骨量减少：BMD低于正常青年人峰值骨密度 平均值的12.5个标准差骨质疏松：BMD低于正常青年人峰值骨密度 平均值的2.5个标准差严重骨质疏松：骨质疏松并伴有骨折,WHO骨质疏松症的诊断标准,骨质疏松,骨量减少,正常,峰值骨量,T-Score,T T分数 （BMD所测值 BMD正常青年人群峰值参考值 ） /SD正常青年人群峰值参考值 Z 分数（BMD所测值 BMD同年龄人群参考值 ）/SD同年龄人群参考值,Photograph courtesy of GE Lunar,不能用于诊断骨质疏松症评价骨动态改变.监测治疗.,骨转换指标,一些已有的骨转换指标,骨吸收指标I型胶原氨基末端肽 (NTX).I型胶原羧基末端肽(CTX).脱氧吡啶啉骨形成指标骨特异性碱性磷酸酶.骨钙素.,1、骨质疏松症的定义2、骨质疏松症的分类 GIOP3、骨质疏松症的危害4、骨质疏松症的临床表现5、骨质疏松症的诊断6、骨质疏松症的防治,预防和治疗,迄今为止的各种防治措施可使：变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！ 因此对本病的预防比治疗更为现实和重要,骨质疏松症的治疗目的,最终目的-防治骨折发生缓解症状减少骨量丢失提高骨密度,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收 促进骨形成 作用于骨矿化 其它 的药物（多用） 的药物（少用） 的药物（常用） 药物 双膦酸盐 氟制剂 钙 维生素K 降钙素 PTH 维生素D 锶盐 雌激素 SERMS,钙剂 + Vit.D,1992年至2005年期间样本量大，干预 24月，服维生素D和钙剂，研究终点为降低骨折发生危险的研究共6项。 结果显示：3项研究观察到骨折危险性降低。1项研究有降低趋势。2项研究显示无效。都为病情严重和有骨折史者，服用维生素D和钙剂不能预防再次骨折，应加用抑制骨吸收和促进骨形成的抗骨质疏松药物,钙 剂,元素钙： 日 5001000mg，最大允许量日2000mg碳酸钙： 含钙40，枸橼酸钙 含钙21乳酸钙： 含钙13，葡萄酸钙 含钙9常用药有：协达利 含元素钙200mg/片 钙尔奇D 含元素钙600mg/片和维生素D 125IU/片 乳酸钙 0.5g/片 含元素钙65mg/片 葡萄酸钙 0.5g /片 含元素钙45mg/片,活性维生素D,1,25(OH)2Vit D（钙三醇、骨化三醇、罗盖全和盖三淳）1(OH)Vit D（阿法迪三、萌格旺、法能、盖诺真、霜叶红和药友立庆等）,维生素D和活性维生素D,部位 维生素D 临床 例数 RR（95%CI） P值 类型 试验椎体 复合 8项 1130 0.63(0.45-0.88) 0.01骨折 维生素D 1项 160 0.33(0.01-8.05) 0.49 活性D 7项 970 0.64(0.44-0.92) 0.02,Endocrine Reviews 2002，23(4)：560,维生素D和活性维生素D ORAG荟萃分析,部位 维生素D 临床 例数 RR（95%CI） P值 类型 试验椎体外 复合 8项 6187 0.77(0.57-1.04) 0.09骨折 维生素D 1项 5399 0.78(0.55-1.09) 0.15 活性D 7项 788 0.87(0.29-2.59) 0.80,Endocrine Reviews 2002，23(4)：560,维生素D：日400800IU 鱼肝油丸: 含维生素D1000IU/丸和维生素A10000IU/丸，可隔日服一丸1,25(OH)2D3: 0.25ug/丸，日0.25ug或0.25ug/次 日2次（进口罗盖全，国产盖三淳）1羟维生素D: 0.25ug/次 日2次（国产盖诺真、法能、霜叶红等，进口阿法迪三、萌格旺）,假如您只服用钙或维生素,D,再多的钙也会流失！,骨吸收抑制剂,双膦酸盐 降钙素 雌激素 SERMS,双膦酸盐 阿伦膦酸钠（福善美）,福善美应用于绝经后妇女已被广泛研究,II期和III期临床研究及10年延伸 1827福善美国际临床试验（FOSIT） 1908骨折干预试验（FIT） 6459总计 10194,例数,临床研究,福善美应用10年可使腰椎BMD持续增加,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,年数,平均百分比改变 (SE),ALN 5 mg (n=78),ALN 10 mg (n=86),ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂 (n=83),Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.,基线到第10年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。,(9.3%) p0.001,(13.7%) p0.001,(9.3%) p0.001,福善美应用10年可使全髋BMD持续增加,ALN 5 mg (n=78),ALN 10 mg (n=86),ALN 20 mg/ALN 5 mg/安慰剂 (n=83),Adapted from Bone HG et al N Engl J Med 2004;350:11891199.,基线到第10年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。,年数,平均百分比改变 (SE),(2.9%) p0.05,(6.7%) p0.001,(3.4%) p0.001,骨折减少 (%),腕骨,X线显示椎体骨折,多椎体,54%,27%,45%,87%,48%,福善美：降低各部位骨折危险的一致性 (绝经后骨质疏松妇女: n = 3658),30%,非椎体骨折,髋骨,痛性椎体骨折,36%,骨质疏松性非椎体骨折,多项临床研究的荟萃分析表明 福善美能够降低髋部骨折的危险性,相对危险,0.1,0.3,0.5,0.8,1,2,Black,所有研究,Cummings ( T -2.5),Pols,Karpf,福善美,安慰剂,52% (p = 0.001),长期护理,Quandt S, et al. Ann Rheum Dis 2000; 59(Suppl 1): 83.,对照组,阿仑膦酸钠(福善美) 治疗组,福善美治疗后，骨小梁骨厚度明显增加小梁断裂数目无显著变化骨小梁的异向性显著降低,福善美：维持腰椎骨微结构的完整性,Bone Vol.31, No.5; November 2002; 591-597,阿仑膦酸钠福善美ORAG荟萃分析,部位 临床 例数 剂量 RR（95%CI） P值 试验 (mg/日)髋部 8项 8603 5 0.70(0.46-1.05) 0.08骨折 6项 3723 10-40 0.45(0.18-1.13) 0.09 11项 11808 5-40 0.63(0.43-0.92) 0.02,Endocrine Reviews 2002，23(4)：508,阿仑膦酸钠-福善美 剂量：70mg/次，每周服一次服用方法：完整一片以200毫升清水送服,服药30分钟内不能平卧和进食,降钙素,PROOF Study,1255例绝经后骨质疏松妇女 其中975例有1个椎体骨折 SCT鼻喷200IU/日 元素钙1000mg,VitD 400IU/日 疗程5年新椎体骨折发生的危险性下降36%,Chesnut CM et al. Am J Med,2000; 109: 267,0,2,4,6,8,10,髋部骨折,其他非椎体骨折,鲑鱼降钙素与非椎体骨折,PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276,发生骨折的患者百分比（）,安慰剂,鲑鱼降钙素,2.95%,1.38%,8.2%,4.8%,*P=0.08,54%,43%,*,*,危险性降低,危险性降低,*P=0.02,无意义,有意义,降钙素,部位 临床试验 RR（95%CI） P值 椎体骨折 4项 0.46(0.25-0.87) 0.02椎体外骨折 3项 0.52(0.22-1.23) 0.14,Endocrine Reviews 2002，23(4)：540,降钙素（鲑鱼降钙素 密盖息，鳗鱼降钙素类似物 益盖宁） 鲑鱼降钙素注射剂 每周2-3或6次，每次50IU肌肉注射；鼻喷剂 每日一次200IU 鳗鱼降钙素类似物 20IU/次，每周1次，肌肉注射，缓慢注射用于骨松性骨骨痛的短期镇痛,雌激素受体调节剂（SERM） Raloxifene（易维特）,雷洛昔芬ORAG荟萃分析,部位 临床 例数 剂量 RR（95%CI） P值 试验 (mg/日) 椎