鼻腔肿瘤病案学习

病案分析十二,朱菲,一、病史摘要 35床 詹求洋 男 47岁 患者于1个月前无明显诱因出现右鼻塞，无涕中带血，无咽痛、发热、咳嗽等其他不适，鼻塞渐进性加重，今来我院就诊，门诊拟“双鼻腔肿瘤”收入住院。发病来病人精神、睡眠、食欲一般，大小便正常。体重减轻不明显。既往有胃病、尿路结石病史。,二、查体 T36.6 P90次/分 R20次/分 BP124/96mmHg 身高167cm 体重61kg。一般情况好，右鼻腔总鼻道见荔枝肉样光滑新生物，下鼻道尚通畅，粘性分泌物少，左鼻腔中鼻道粘膜水肿明显，息肉样变，尚通畅，粘性分泌物少，双瞳孔等大等圆,对光反射存在,瞳孔直径约2mm，咽不红，咽反射存在，无扁桃体肿大。,三、辅助检查 入院后予完善相关检查 血、尿、大便常规无明显异常，肝肾功能、凝血功能无异常，肝炎系列及HIV、梅毒无异常。心电图、胸部CT、腹部彩超大致正常。鼻咽CT示：双侧上颌窦及部分筛窦炎症，鼻腔占位待查。,四、手术 患者于2013年05月9日在全麻下行双上颌窦开窗术加双鼻腔肿物切除术,术中进行顺利，出血约500毫升，未输血，术后安返监护室，予以左氧氟沙星、参麦等抗炎、补液支持治疗。患者目前一般情况良好，无发热，生命体征平稳，加强营养，密切观察。,答：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，癌多于肉瘤。原发于鼻窦的较鼻腔者多见，其中鼻窦恶性肿瘤中以上颌窦恶性肿瘤最多见，但伴有筛窦癌。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤以鳞状细胞癌最常见，多见于上颌窦。腺癌次之，多见于筛窦，另外还有淋巴上皮癌、移行细胞癌，基底细胞癌、黏液表皮样癌。,问题1：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤概述。,答：鼻腔恶性肿瘤早期为一侧，间歇性进展为持续性鼻塞、黏脓液、涕血或鼻出血、头痛、嗅觉丧失等。当肿瘤侵入鼻窦后，则出现相应鼻窦的症状。检查可见一侧鼻腔肉芽状新事物，易出血，或中、下鼻甲推移。活检证实为恶性肿瘤。 鼻窦恶性肿瘤可有脓血鼻涕，一侧为主，持续时间长；面颊部疼痛麻木等；一侧进行性鼻塞；磨牙松动和疼痛。如果累及鼻窦临近器官可出现:面颊部隆起，流泪，牙槽变形，硬腭溃烂下塌，张口困难，神经性疼痛；头痛、耳痛。可有颈淋巴结转移。 侵入眶内，可有眼球外突、复视，运动受限；侵入颅内，出现头剧痛，头面部肿痛，鼻出血。 鼻咽镜或鼻内镜可查肿瘤部位、大小、外形及鼻窦开口，同时进行病理活检明确诊断。 鼻窦CT扫描可明确肿瘤大小和范围，帮助确立手术方式。,问题2、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤诊断要点。,答：早期采用以手术为主的综合治疗，术前放疗，术中完整切除全部原发病灶，如有颈部淋巴结转移，需行一侧/两侧颈淋巴结清扫术；术后进行放化疗，注重第一次治疗的质量，提高生存率。,问题3、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤治疗。,答：1、预感性悲哀 与被诊断为恶性肿瘤、担心疾病预后有关。2、疼痛 与肿瘤压迫、手术切口的机械刺激有关。3、潜在出血 与手术创伤有关。4、潜在的感染 与手术创面大、营养摄入不足、机体抵抗力下降有关。5、自我形象紊乱 与手术后鼻面部畸形、容貌改变有关。6、知识缺乏 缺乏疾病知识、综合治疗知识、预防保健知识。,问题4、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤主要护理问题。,答：1、患者能正确认识疾病，表现出积极的应对方式。2、患者疼痛减轻或能耐受。3、伤口愈合良好，无术后大出血、感染发生。4、患者能接受手术后容貌改变的事实。5、掌握疾病相关知识，配合手术及术后放射治疗等。,问题5、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤护理目标。,答：1.心理护理a.评估患者文化、职业、卫生习惯、对疾病的认知程度、压力应对能力，家庭成员及经济收入情况。b.理解患者正常的情绪反应，观察情绪动态变化，鼓励患者及时表达内心的不适感受，引导患者正确的宣泄不良情绪。c.与患者家属有效沟通，鼓励家属配合医护人员，共同做好解释工作，关心患者。为患者做好心理疏导，给予患者情感支持。d.讲解该疾病尽早手术的重要性，讲解术后可能会导致面容改变，让患者以治疗疾病为主，面对现实，增强手术信心，使患者以积极的心态配合手术和术后后期治疗。,问题6、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤术前护理措施,2病情观察及护理（1）观察并记录患者生命体征、神志、意识、有无剧烈头痛、恶心、呕吐等。（2）观察患者鼻腔内有无出血，少许出血时，及时拭去血性分泌物，保持鼻部清洁；较多出血者应配合医生做好处理。（3）眼球有突出、移位的患者，观察视力改变情况。（4）上颌磨牙松动、疼痛的患者，进食时防止过度咀嚼，以免加重疼痛或牙齿脱离牙槽。（5）张口困难影响进食的患者，按医嘱安置鼻饲管。（6）癌性疼痛剧烈的患者，在排除颅内转移的情况下，按医嘱使用止痛药物。（7）观察有无颈部淋巴结和其他器官转移。（8）观察有无口腔疾患和上呼吸道感染症状。,2病情观察及护理（1）观察并记录患者生命体征、神志、意识、有无剧烈头痛、恶心、呕吐等。（2）观察患者鼻腔内有无出血，少许出血时，及时拭去血性分泌物，保持鼻部清洁；较多出血者应配合医生做好处理。（3）眼球有突出、移位的患者，观察视力改变情况。（4）上颌磨牙松动、疼痛的患者，进食时防止过度咀嚼，以免加重疼痛或牙齿脱离牙槽。（5）张口困难影响进食的患者，按医嘱安置鼻饲管。（6）癌性疼痛剧烈的患者，在排除颅内转移的情况下，按医嘱使用止痛药物。（7）观察有无颈部淋巴结和其他器官转移。（8）观察有无口腔疾患和上呼吸道感染症状。,3术前常规准备（1）协助完善相关术前检查：鼻窦CT、心电图、胸片、肝肾功能、血常规、凝血常规、输血前全套等。（2）术前行抗生素皮试，术前半小时遵医嘱使用抗生素等药物。（3）术前一日剪患侧鼻毛，男病人剃胡须，必要时按医嘱剃术侧眉毛或头发。（4）局麻者术晨进少量软食，全麻者术前6-8小时禁食。（5）保持口腔清洁，术前3天漱口液漱口。（6）术前1日遵医嘱做交叉配血试验，备同型红细胞悬液2-4U。（7）手术需要植皮的患者，做好供皮区域的皮肤准备。（8）按医嘱术晨安置胃管，胃管安置在健侧鼻孔。,答：1.术后常规护理鼻部术后常规护理,问题7、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤术后护理措施。,鼻部护理,2.饮食护理饮食护理内容,注：饮食要注意营养丰富，忌辛辣、坚硬、刺激性食物。,3.伤口观察及护理伤口观察及护理内容,4.口腔功能恢复训练（1）检查进行张口训练，防止术后翼腭窝瘢痕ruan缩引起的张口困难和吐字不清。（2）交给患者张口训练的具体方法:将软木塞削成几个大小不等的楔形备用，在患者拆除鼻面部敷料和拆线后（一般为术后6-8天），予最小的软木塞放在上下牙列之间，向内楔入，至患者感觉不是但无明显疼痛为宜，约半小时后取出，休息半小时再次放入，如此反复即可；随着张口度的增加，逐步更换稍大的软木塞，反复训练，至患者张口基本正常，以便术