急性冠脉综合征的诊断及治疗2013

急性冠脉综合征的诊断及治疗,急性冠脉综合征的诊断及治疗,Acute Coronary Syndrome,急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。,1、 STEMI 急性ST段抬高型心肌梗死2、 NSTEMI 急性非ST段抬高型心肌梗死3、 UA 不稳定型心绞痛,OR:1、 STE-ACS 2、 NSTE-ACS,外膜,稳定斑块（病变）,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂质核,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞(可伸缩型),外膜,lipid core,脂质核,不稳定斑块（病变）,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,。,急性冠状动脉综合征的诊断,急性ST段抬高性心肌梗死,急性非ST段抬高性心肌梗死,心肌损伤标志物,急性冠脉综合症病人的院内治疗,治疗目的: 防止死亡减小梗塞面积或发生危险预防再梗和其他并发症,时间就是心肌时间就是生命时间就是患者今后的生活质量,Treatment,General treat：BP、HR、Spo2 monitoring。Rest。Oxygen uptake。Intravenous assess。Asprin300mg Clopidogrel300600mg chewingPain Control：Morphine 3mg per 5min，15mg total。Correct water electrolyte acid-base balance disturbance。Prevent constipation,ACS治疗共同方案,再灌注治疗溶栓、 PCI 、CABG抗凝、抗血小板治疗 Aspirin、 Heparin等解痉治疗硝酸酯 、钙离子拮抗剂改善预后治疗-Block 、 ACEorARB 病因治疗戒烟、降脂、降压、 控制糖尿病等,CLARITY研究设计-STEMI患者,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,2-8天,STEMI患者,症状发作12h内入院（N=3491）,随机,国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究两组患者：联合阿司匹林剂量：首日150-325mg，并75-162mg/天维持均接受溶栓治疗,波立维300mg负荷剂量+ 75mg/天维持剂量(n=1752),安慰剂匹配(n=1739),|,主要终点：动脉闭塞、死亡、 再发心梗,波立维300mgLD/75mgMD显著降低溶栓STEMI患者2-8天动脉闭塞/死亡/再梗发生风险达36%,CLARITY研究：对于溶栓治疗STEMI患者，波立维300mgLD/75mgMD +ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：安全性：波立维组与安慰剂组大出血和颅内出血率无显著差异,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,CURE研究设计-UA/NSTEMI患者,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究,主要终点：心血管死亡，非致死性心梗、卒中,波立维300mgLD/75mgMD显著降低药物治疗UA/NSTEMI患者1年缺血风险达20%，获益与血运重建者同样显著,CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:,Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Circulation. 2004;110(10):1202-8.,RRR=20%,(P0.05),12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中,药物治疗UA/NSTEMI患者,RRR=18%,(P0.05),血运重建UA/NSTEMI患者,STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基础,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,急性冠脉综合征(ACS),斑块破裂或侵蚀,斑块往往多发并愈合缓慢,ST段抬高,非ST段抬高,UA/NSTEMI不是低危，与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险，需要积极治疗,GRACE研究5年随访结果证实，UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险(P=0.21),Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64.,GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。,ACS规范化治疗策略，抗血小板治疗需贯穿始终,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,权威指南推荐：所有药物治疗ACS患者，应尽早氯吡格雷300mg负荷剂量，继以75mg/日维持至少12个月,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-67.中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2010;38(8):675-90.,Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. Circulation. 2011;123(18):2022-60.Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. Circulation. 2009;120(22):2271-306.Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Eur Heart J. 2008;29(23):2909-45.,Reperfution,ThrombolysisRevascularizationPCICABG,Thrombolysis,适应症两个以上相邻导联ST段抬高/AMI伴新发左束支阻滞，发病在12h以内，年龄在75岁以下。（1类）；75岁以上（IIa类）。发病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb类）。血压在180/110mmHg以上，须将血压降至150/90后再溶栓（IIb类）。发病超过24h后无溶栓指征。,Thrombolysis,禁忌及注意事项：脑 三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4W脑外伤。出血 三：华法令2-3、 2-4W活动性内脏出血、活动性溃疡。创 三：2-4W创伤性心肺复苏/较长时间的心肺复苏（10M）、3W内外科大手术、2W内不能压迫大血管穿刺史。高、夹、妊、链。,不同溶栓药物的使用方法,1、链激酶：150万U，60分钟内静脉滴注2、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴入。溶栓前肝素化。3、阿替普酶：1、全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。2、半量给药法：50mg50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内滴完。4、瑞替普酶：10U溶于510ml注射用水，2分钟以上静脉推注，30分钟后重复上述剂量。5、替奈普酶：一般为30-50mg溶于10ml生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量：如体重60kg，剂量为30mg，体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。,Assess,溶栓有效的标准疼痛明显缓解。抬高的ST段在2小时之内下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌坏死标志物高峰前移，出现于16小时之前。冠脉造影证实。,Revascularization,2011 ACCF/AHA/SCAI GUIDE,ACCF/AHA/SCAI2011 GUIDEFor STEMI patient：,ACCF/AHA/SCAI2011指南For STEMI：,ACCF/AHA/SCAI2011指南For STEMI：,ACCF/AHA/SCAI2011指南For UA/USTEMI：,ACCF/AHA/SCAI2011指南For UA/NSTEMI：,I类 在UA/NSTEMI患者中，无论开始病情稳定与否，有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手术禁忌症，均可应用早期有创策略（入院后24小时内）。：1、有顽固性心绞痛；2、有血流动力学不稳定；3、有心脏电活动不稳定；4、伴随临床事件风险增高；,ACCF/AHA/SCAI2013指南For STEMI：,特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域的保健系统，转运法则，以证据为基础的抗血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中心的护理，为从业人员提供更具针对性的工具，相关文献涉及如PCI、CABG、HF、心脏设备及二级预防。,社区再灌注治疗的准备和系统目标,CLASS I1.所有社区应有一个STEMI诊治的区域系统，包括EMS和医院等，要求该系统要不断自我评估和持续改进。 证据：B2.建议对症状符合STEMI的患者,EMS人员在现场第一次医疗接触（FMC）的得到12导联心电图。证据：B3. 要求对所有诊断明确、发病在12小时内的STEMI患者进行再灌注治疗。证据：A4.如发病时间在1224小时间，但患者有持续缺血的临床和/或心电图证据也应进行再灌注治疗。直接PCI是首选策略。证据：B5.直接PCI要求术者经验丰富、及时实施。 证据级别：A,社区再灌注治疗的准备和系统目标,6.对STEMI患者EMS运输到有直接PCI 能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从FMCdevice time 90分钟。证据：B7.对STEMI患者最初到达一个没有PCI能力的医院，立即转移到有直接PCI 能力的医院， FMCdevice time 120分钟。证据：B8. 患者溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由没有PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，预期的FMCdevice time超过120分钟，因为不可避免的延迟。证据：B9.当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院30分钟内开始治疗。证据：B,有PCI能力医院再灌注治疗要求,1. STEMI患者直接PCI应在缺血症状的持续时间少于12小时内执行。证据：A2. 有溶栓治疗的禁忌证STEMI患者直接PCI应在缺血症状不到12小时执行，不论从FMC的时间延迟。证据：B3. STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：BCLASS IIa1. STEMI患者临床和/或心电图证据提示持续缺血症状在12至24小时间，直接PCI是合理的。证据：B CLASS III:2.PCI不应该对梗死动脉的直接PCI治疗血流动力学稳定STEMI患者。 证据：B,血栓抽吸,CLASS a患者接受急诊PCI手动血栓抽吸术是合理的.证据：B,CLASS a1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：B2.在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GP b/a受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）CLASS IIb1.直接PCI的STEMI患者在导管室前静脉注射GP b/a受体拮抗剂是合理的（例如，救护车，ED）证据：B2.直接PCI治疗STEMI的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：B3.考虑置入DES患者可延续超过1年的P2Y12抑制剂。 证据：C CLASS 1.普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：B,直接PCI辅助抗栓治疗方案,直接PCI抗凝治疗方案,对接受直接PCI的STEMI患者，抗凝治疗建议： CLASS I a.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GP b/a受体拮抗剂治疗 证据：Cb.比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用 证据：BCLASS aa.在行PCI的STEMI高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于UFH和GP b/a受体拮抗剂结合是合理的。证据：BCLASS :a.直接PCI磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为有导管血栓形成的危险性。证据：B,没有直接PCI能力的医院再灌注治疗,CLASS I无禁忌症，STEMI和发病12小时内的缺血症状预计在FMC 120分钟内不能行直接PCI治疗的患者,应考虑溶栓治疗。证据：A CLASS a无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心