气管支气管的临床应用解剖学.ppt

第十讲 1 气管支气管的临床应用解剖学p297 同济大学同济医院耳鼻喉科教研室 气管解剖 trachea 1 位置 C6起始 上接环状软骨 下在气管隆嵴分为左右支气管 由18 20个马蹄形透明软骨环组成 各软骨环间有结缔组织连接 后壁由纤维结缔组织和平滑肌构成 2 管腔 气管腔左右径 前后径 呈扁圆状 在成人男性左右径2 0 2 5cm 前后径1 5 2 0cm 3 体表 颈段7 8个气管环 浅 入胸腔位置深 气管分叉凸处隆嵴 T5 左右支气管分界 重要解剖标志 4 构成 气管 主支气管结构由软骨环 结缔组织和平滑肌组成 内衬假复层纤毛上皮细胞 5 长度 气管长度 男性平均为12cm 女性为10cm 6 血供 气管血供来自甲状腺下动脉及下静脉 在胸骨上窝水平 气管前与无名动脉及左无名静脉邻近 如气切位置过低 套管弯度不适 或伤口严重感染累及上述血管时 可并发严重出血 支气管 bronchus 一级支气管 主支气管二级支气管 肺叶支气管三级支气管 肺段支气管 1 支气管结构与气管相似 软骨环 结缔组织和平滑肌组成 分支越细 软骨环数目减少 也不完整 直径在1mm以下 其肌肉成分增加 软骨逐渐消失 2 在T5上缘水平 气管分为左 右两主支气管 分别进入两侧肺门后 继续分支 其顺序为 主支气管 入左右二肺肺叶支气管 右3支 左2支 分别入各肺叶肺段支气管 入各肺段3 右主支气管较粗短 长2 5cm 气管纵轴的延长线呈25 35度角 异物易落入 左主支气管较细长 长5cm 与气管纵轴的延长线呈45度角 气管内壁粘膜为假复层纤毛柱状上皮 含杯状细胞 粘膜下层内有腺体 分泌浆液和粘液 气管 支气管的神经由交感神经和副交感神经支配 交感神经纤维来自星状神经节 兴奋时使平滑肌舒张 气管 支气管扩张 副交感神经纤维来自迷走神经 兴奋时使平滑肌收缩 气管 支气管收缩 二 气管 支气管的生理学 一 呼吸调节功能 1 气体交换的主要通道 吸入氧气 呼出二氧化碳 2 调节呼吸的作用 吸气时气管 支气管扩张平滑肌中感受器兴奋刺激迷走神经传导延髓呼吸中枢抑制吸气中枢使吸气转为呼气气管 支气管缩小对感受器的刺激减弱减少对吸气中枢的抑制吸气中枢逐渐兴奋起来 3 吸气时 管腔增宽 胸廓扩张 膈肌下降 呼吸道内压外界压力 将气体排出 吸气时需要用功 消耗能量 呼气反之 4 正常时 管腔通畅 气道阻力小 气体交换充分 动脉血氧分压为12kpa 90mmHg 二氧化碳分压为5 3kpa 40mmHg 血氧饱和度为96 以上 呼吸道有病变时 如炎症 使粘膜肿胀 分泌物增加 管腔变窄 气道阻力增加 妨碍气体交换 导致氧分压下降 二氧化碳分压升高 血氧饱和度下降 二 清洁功能呼吸道的清洁作用 依靠管腔内粘液和纤毛的协同作用 1 呼吸道内粘液源于粘膜下的粘液腺 正常时 气道每天分泌100 200ml粘液 以湿润呼吸道粘膜 维持粘膜层纤毛的正常运动 每一假复层纤毛柱状上皮细胞约有200根纤毛 在呼吸道内有粘液的情况下 运动速度1200次 分 将沉积在支气管内的细菌 颗粒移送到较大支气管气管咳出 净化和保护呼吸道 2 正常的纤毛运动 依赖粘膜表面的粘液层 病态时 呼吸道内分泌物过于粘稠 粘膜过于干燥时抑制纤毛运动使呼吸道保护功能减退 三 免疫功能呼吸道分泌物中含有与抗感染有关的免疫球蛋白IgA G M E 这些免疫球蛋白来自粘膜层内的浆细胞 具有增强呼吸道防御能力的功能 1 呼吸道分泌物中的免疫球蛋白 以分泌性IgA为主 具有抑制细菌生长及中和毒素的作用 是使呼吸道具有抗感染能力的主要免疫球蛋白 分泌性IgA在出生4 6个月后逐渐形成 至4 12岁后 达正常水平 因此 儿童易发生呼吸道炎症 2 呼吸道分泌物中尚有一定量的IgG 对呼吸道也有防御功能 3 正常呼吸道内IgE含量不多 但在过敏体质呼吸道分泌物中含量增加 是I型过敏的重要反应素抗体 呼吸道中的IgM也与变态反应有关 4 呼吸道分泌物还含有溶菌酶和补体 与分泌性IgA共同起到溶菌作用 5 呼吸道中的细胞免疫作用主要表现为巨噬细胞的积聚和激活 能吞噬和消灭入侵的细菌 咳嗽反射咳嗽时深吸气关闭声门强烈的呼气动作同时肋间肌 腹肌收缩膈肌上升胸腔缩小肺内压 胸内压增加声门突然开放呼吸道内气体以极高速度咳出排出呼吸道内分泌物或异物 吸入刺激性强的化学气体后 可反射性引起声门关闭 支气管平滑肌收缩 使气体不易进入下呼吸道 咳嗽有维持呼吸道通畅的作用 但小儿的咳嗽能力差 呼吸道分泌物不易咳出 易发生下呼吸道分泌物潴留 第十讲 2 气管 支气管异物病p322一 复习气管 支气管临床应用解剖 1 气管在C6水平起始 上接环状软骨 由18 20个马蹄形透明软骨环组成 下在隆嵴处分为左 右主支气管 2 气管腔左右径 前后径 约4 3 呈扁圆状 在成人 左右径为2 0 2 5cm 前后径为1 5 2 0cm 3 在胸骨上窝以上有颈段气管7 8个气管环 位置较表浅 进入胸腔后 位置较深 气管下端的纵形嵴突 称隆嵴 是左右主支气管的分界 也是支气管镜检查的重要标志 4 气管 支气管的结构由软骨环 结缔组织和平滑肌组成 内衬假复层纤毛上皮细胞 5 气管长度 男性平均为12cm 女性为10cm 右支气管较粗短 约2 5cm长 与气管纵轴的延长线成25 35度 有6 8个软骨 左支气管较细长 约5 0cm长 与气管纵轴的延长线成45度 有9 12个软骨 6 当支气管直径 1mm时 其肌肉成分逐渐增加 而软骨逐渐消失 二 概述气管 支气管异物是耳鼻喉科的急重危病之一 异物分为两类 内源性 呼吸道伪膜 干痂 干酪样坏死等堵塞 外源性 系经口误吸外界异物而致病 本课讲述主要是外源性异物 如处理不慎或延误病情 后果严重 甚至死亡 三 病因本病发生多见于儿童 约占97 偶发于成年人 尤其是3岁以下者占大多数 其原因如下 1 小儿牙齿发育不完善 不能将坚果咬碎 2 小儿喜好口含物品 在嬉笑 跌倒 啼哭或不慎易误吸 3 小儿喉的防御反射功能不健全 亦是易误吸的原因之一 4 另外 全麻或昏迷患者 如处理不当 可将呕吐物或松动的假牙误吸 四 异物种类及病理1 植物类 花生 瓜籽 豆类 因含游离脂肪酸 可刺激气道粘膜引起炎症反应 充血 肿胀 分泌物增加 伴发热 约占80 2 动物类 鱼刺 骨刺 其对气道粘膜刺激仅次于植物类 3 金属类 图钉 大头针 铁钉 注射针头等 4 矿物 化学类 石子 塑料笔帽 轮胎气帽 假牙等 根据异物停留在支气管内时间和堵塞程度 可发生如下病理改变 1 不全阻塞 异物较小 刺激性较小 反应较轻 时间短 此时 支气管虽然变窄 但吸气时仍可进气 但呼气受阻 远端肺叶出现阻塞性肺气肿 2 完全阻塞 异物较大 刺激性大 反应重 时间长 此时支气管完全阻塞 远端肺叶空气逐渐吸收 导致阻塞性肺不张 病程长可导致引流受阻 导致发炎和脓疡 五 临床表现1 气管异物 误吸异物后 即刻发生剧烈呛咳 憋喘 异物若较轻 瓜籽 小豆 有异物冲击音 拍击音 大的异物可致窒息 2 支气管异物 早期症状同气管异物 当异物进入支气管 活动减少 咳嗽症状可减轻 但若为植物性异物 全身反应重 发热 痰多 阵发性呛咳 听诊 患侧呼吸音减弱或消失 右侧异物多于左侧 因右支气管粗短 交角小 相对负压大 六 诊断1 病史 病史很关键 误吸史明确 症状典型 加上临床检查和胸透 易确诊 但要防止漏诊 对病史不详者不能放松警惕 2 体征 根据异物大小 误吸时间 异物部位 个体反应 情况各异 包括全身体征 3 X线检查 作为间接诊断 纵膈摆动 呼气时 心脏纵膈向健侧 吸气时 向患侧 由于肺不张之故 4 支气管镜检查 是最后确诊和唯一的治疗方法 根据年龄 选用不同管径的支气管镜 根据异物种类 选用不同的异物钳钳取 七 治疗原则 及时诊断 尽早取出 分秒必争 因地置宜 1 气管异物 粘表麻醉 慎用全麻 术前最好禁食4小时 若情况紧急 无须禁食 用直接喉镜挑起会厌 直视声门 插入鳄鱼嘴钳 采用 守株待兔 法钳取 用镜大小根据年龄 须当即立断 稳 准 快钳取 注意点 钳夹住异物后不要急于越过声门裂钳唇两侧与双声带接触 力争将异物最大横径与声门裂平行 以减少阻力 过大异物或光滑的异物钳取需慎重 在过声门时易脱落而造成窒息 如钳取困难或失败 改用支气管镜下钳取异物 2 支气管异物 用直接法或间接法导入硬性支气管镜 根据年龄大小选用相应合适的支气管镜 操作步骤 插入支气管镜后 先视隆嵴为标志 再进入支气管 检右侧时头偏左 检左侧时头偏右 发现异物时 先顶住后将镜后退1cm 用钳子夹持 须夹住异物多半 向外钳取 如异物较硬较大 可将其钳碎裂后再分次钳取 如异物滞留时间较长 炎症反应明显者 应先行抗炎治疗 控制炎症 取出异物后 再用足量抗生素和激素 注意事项 1 操作要稳切勿粗暴2 体位要合适 助手密切配合3 随时注意心肺功能4 钳取异物避免挫伤 防止气胸 皮下气肿 纵膈气肿5 操作时间严格控制 第十讲 3 食管临床应用解剖和生理学p299 一 解剖 一 介绍食管 esophagus 是一肌性管道 上连喉咽 下连胃的贲门处 其长度随年龄而增长 初生时约为8 10cm 成人则为23 25cm 食管横径约2cm 平时 其前后壁几乎相贴 吞咽时可有不同程度的扩张 似蛇吞食大于其身体直径动物时的外观 二 食管的行程从食管入口稍下 开始偏左 然后偏右 在T5水平居中 然后再向左穿过横膈接贲门 此外 食管还随颈 胸椎的曲度 向前后弯曲 因此 检查时需先高后低调整头位 三 生理狭窄 共有4个 第一狭窄 食管入口 由环咽肌收缩所致 在成年人 此狭窄距上切牙16cm 是最狭窄处 异物易在此嵌顿 由于环咽肌收缩 将环状软骨拉向颈椎 使食管镜不易通过食管入口 在食管入口后壁处 有薄弱区 环咽肌上三角薄弱区和环咽肌下三角 此处柔弱易损伤 第二狭窄 T4 由主动脉弓压迫食管左侧壁而成 位于距上切牙约23cm 食管镜检查见局部有搏动 第三狭窄 T5 左主支气管压迫食管前壁所致 距离第二狭窄下4cm处 有时将2 3狭窄并称 第四狭窄 T10 食管通过横膈裂孔而形成 距上切牙40cm 四 食管壁厚度3 4mm 组织结构分为4层 粘膜层 为复层非角化鳞状上皮 固有膜层较薄 有细微的纤维与成纤维细胞 愈合力强 粘膜下层 由较厚的胶原纤维与较粗的弹力纤维组成 含有神经 血管和大量粘液腺 肌层 内环 外纵 上1 3属骨骼肌 横纹肌 下1 3为平滑肌 中1 3混合分布 外膜层 薄层结缔组织 与胃肠道其它部分不同之处是外膜无浆膜层 五 血供食管血供十分丰富 甲状腺下动脉 胸 腹主动脉等均有分支分布于食管壁 食管上段的静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉 中段回流至奇静脉 下段注入门静脉系统 因此 当门静脉血流受阻时 食管下段静脉易充盈曲张 六 神经食管的交感 副交感神经纤维主要来自上 下颈交感神经节和迷走神经 二 食管生理学食管是连接咽和胃的通道 主要功能是通过蠕动将食团和液体运送入胃 食管的蠕动是支配食管的副交感神经兴奋的结果 平时 食管入口呈闭合状态 进食时 咽缩肌收缩 将食团送至食管入口处 食物的刺激引起咽下反射 环咽肌松弛 食团入食管 刺激粘膜内感受器 引起管壁内平滑肌收缩 使食管产生蠕动 食团推向贲门 由于括约肌作用 贲门平时闭合 以避免食物及胃内容物反流 贲门受食物刺激张开 食团入胃 此外 食管有分泌功能 粘液腺分泌粘液 对粘膜起润滑保护作用 食管下段粘膜下层的粘液腺较上段丰富 粘液分泌多 以保护食管下段粘膜免受反流胃液的刺激 第十讲 4 食管异物病 foreignbodiesoftheesophagus 食管异物病是耳鼻喉科急症之一 各年龄段均可发生 食管异物易停留在食管狭窄部位 病因进食匆忙或注意力不集中 囫囵吞食 老年人牙脱落 咀嚼功能差 口内感觉欠灵敏 小儿喜口含小玩具等不良习惯 故意吞异物企图自杀或精神病患者 食管本身疾病 如食管狭窄或食管癌引起管腔变小 异物种类 鱼刺 肉骨 鸡鸭骨 假牙 硬币 干果 枣核 蹄筋 小玩具 玻璃 竹筷 牙刷 体温表 首饰 带硬壳的食品等 临床表现吞咽困难其程度不同 是常见的就诊原因 轻者有梗塞感 重者滴水不能嚥进 吞咽疼痛常因尖锐性刺物或伴有继发感染均可引起疼痛 吞咽时更明显 疼痛部位在颈根部或胸骨上窝部 位于食管中段的异物 感胸骨后疼痛 呼吸道症状异物较大 向前压迫气管后壁 异物位置高 未完全入食管 外露部分压迫喉部 小儿气管环软 易受压产生呼吸困难 继发感染症状发热 不适 局部疼痛 影响进食 颈部有肿胀 压痛 血象有WBC升高 中性细胞比例升高等 严重并发症症状当颈深部脓肿 食管穿孔 纵膈炎及纵膈脓肿 脓胸 胸腔动脉溃破 大出血等 有高热 急性病容 精神萎靡等相应症状 易引起并发症的异物有尖锐骨片 鱼刺 枣核 假牙 缝针 别针等 诊断病史很重要 多有仓促进食时被梗塞 还有不慎或故意吞服等 应细问异物种类 大小 时间 检查颈部肿痛 梨状窝积液 伴有感染 有发热 有并发症伴有相应体征 如食管穿孔 可出现皮下气肿 X线检查对阳性异物 金属或骨片 可直接看到阴影 对阴性异物 可用钡餐透视 间接提供异物部位 大小 形状及周围组织反应等 X线食管钡透是食管镜检查前不可缺少的诊断手段 但可疑食管穿孔者 禁用钡絮 食管镜检查既能用于确定异物 也可以用于取出异物 四 治疗食管镜检查 异物取出术是唯一的治疗方法1 术前6小时禁食水 2 粘膜表面麻醉或全麻 在儿童或老年人需慎重 3 选用合适的食管镜和异物钳 年龄食管镜内径mm长度mm2岁以下6 10180 2003 5岁7 102006 10岁8 1120