清洁护理

第五章 清洁护理,3,学习目标,1.掌握特殊口腔护理的目的及常用溶液的名称、浓度、作用。2.掌握压疮的概念、发生的原因、影响因素及预防措施。3.熟悉压疮各期的临床表现、治疗及护理重点。4.熟练掌握口腔护理技术、义齿的清洁护理、床上洗发、床上擦浴、晨晚间护理、手法按摩、卧有病人床整理及更换床单等操作技术。5.具有爱伤观念，保暖及保护病人隐私。,主要学习内容,第一节 口腔护理第二节 头发护理第三节 皮肤护理 第四节 压疮的预防与护理 第五节 晨晚间护理,重点与难点,重 点特殊口腔护理的目的漱口溶液的选择压疮发生的原因压疮影响因素及预防压疮的护理重点操作规范，爱护病人,难 点压疮的分期及治疗,导入情景,2010年4月5日上午7:30，护士小李在为70岁的下肢骨折的王大爷进行晨间护理时发现骶尾部皮肤呈紫红色，有水泡，皮下触及有硬结。 请问： 1. 病人出现了什么情况？ 2. 属于哪一期？3. 可以采取哪些治疗和护理？,王某，男，36岁，肺炎入院。遵医嘱使用抗生素治疗3周后，今日发现口腔黏膜和舌苔出现乳白色片状分泌物，不易拭去。 请问：（1）护士在为其进行口腔护理是应评估哪些内容？（2）该病人出现了什么情况？该选择何种口腔护理溶液？（3）护士在为其进行口腔护理时应该要注意什么问题？,第一节 口腔护理,第一节 口腔护理,一、口腔卫生指导二、义齿的清洁护理三、特殊口腔护理,一、口腔卫生指导,（一）口腔卫生状况的评估（二）正确选择和使用口腔清洁用具（三）正确刷牙方法,（一）口腔卫生状况的评估,.病情及生活自理程度.口腔清洁情况和日常生活习惯.口腔状况,口腔护理评估表,（二）正确选择和使用口腔清洁用具,牙刷：至少每三个月更换一次 牙膏：应选择无腐蚀性的牙膏牙膏应经常更换根据病情选择合适的牙膏,（二）正确选择和使用口腔清洁用具,牙线：定期（至少每天一次）使用牙线,牙线剔牙法,（三）正确刷牙方法,刷牙时间 每次刷牙时间为35min目前提倡做到:“三个三”刷牙法 水平短距离颤动刷牙法,牙刷刷牙法,二、义齿的清洁护理,.日间佩戴，餐后及夜间取下清洗.刷牙方法与真牙的刷法相同.义齿应浸没于贴有标签的冷水杯中 .勿将义齿浸于热水或乙醇中.义齿佩戴前进行口腔清洁,高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的病人,三、特殊口腔护理适应症,特殊口腔护理体位,三、特殊口腔护理目的,保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。预防或减轻口腔异味，增进食欲，确保病人舒适。提供病情动态变化的信息。,三、特殊口腔护理评估,一般情况口腔卫生习惯及相关知识了解程度自理能力、心理状况及合作程度,三、特殊口腔护理计划,护士准备仪表符合要求，洗手、戴口罩，明确沟通交流技巧。病人准备了解口腔护理的目的、方法、注意事项及配合要点。用物准备治疗碗（内盛含漱口液棉球若干、镊子、压舌板、弯血管钳）、棉签、治疗巾、漱口杯、吸水管、弯盘、手电筒，根据病情备漱口液及外用药，必要时备开口器。有条件者可选择一次性口护包。环境准备病室安静、整洁、光线充足或有足够照明。,三、特殊口腔护理实施,三、特殊口腔护理评价,操作方法正确，病人是否感觉舒适、清洁，无不良反应。护患沟通良好，病人是否理解操作目的并能积极配合。病人及家属是否获得卫生方面的健康知识。病人口腔卫生状况良好，是否有感染、出血、溃疡等。,三、特殊口腔护理注意事项,1.昏迷病人禁止漱口。2.长期使用抗生素的病人，应注意观察口腔内有无真菌感染。3.棉球不能过湿。4.勿将棉球遗留在口腔内。5.由外至内、由上至下、由对侧至近侧擦洗。6.操作中遵循无菌原则。7.传染病人的用物需按消毒隔离原则进行处理,第二节 头发护理,第二节 头发护理,一、床上梳发二、床上洗发三、灭头虱、虮除灭法,一、床上梳发目的,按摩头皮，促进血液循环，利于头发生长。使病人清洁，减少感染的机会。维护良好的个人形象。,一、床上梳发评估,一般情况 卫生习惯及相关知识了解程度自理能力、心理状况及合作程度有无头虱、虮及头皮损伤,一、床上梳发计划,用物准备治疗巾、梳子、纸1张（包脱落的头发），必要时准备发夹、橡皮圈或线绳、30酒精。病人准备了解梳头的目的、方法、注意事项及配合要点，体位舒适。护士准备仪表符合要求，洗手，明确沟通交流技巧。环境准备病室安静、整洁、温湿度适宜。,一、床上梳发实施,一、床上梳发评价,操作轻柔，病人是否感觉舒适、安全，无不良反应。护患沟通是否有效，病人是否能积极配合。,.勿损伤头皮。.由发根梳向发梢。.不易梳理时，可用30%乙醇。.梳发时不可强行拉扯。.观察病人头皮及头发情况，发现异常及时处理。,一、床上梳发注意事项,清洁头发，减少感染机会。按摩头皮，促进头部血液循环及头发的生长代谢。促进病人清洁、舒适、美观，增进身心健康，建立良好的护患关系。,二、床上洗发目的,一般情况 卫生习惯及有关知识了解程度自理能力、心理状况及合作程度有无头虱、虮及头皮损伤,二、床上洗发评估,护士准备仪表符合要求，洗手，明确握沟通交流技巧。病人准备了解洗头的目的、方法、注意事项及配合要点，体位舒适。用物准备大、小橡胶单、浴巾、毛巾、别针、纱布、棉球（以不吸水棉球为宜）、量杯、洗发液、梳子。橡胶马蹄形卷或自制马蹄形垫或洗头车、水壶（内盛4345热水或按病人习惯调制）、污水桶，需要时备电吹风。环境准备病室安静、整洁、温湿度适宜。,二、床上洗发计划,二、床上洗发计划,二、床上洗发实施,动作轻柔，病人是否感觉舒适、安全，无不良反应。护患沟通是否有效，病人是否能积极配合。,二、床上洗发评价,.注意节力原理。.注意观察病情变化，如有异常，应停止操作。,二、床上洗发注意事项,三、头虱、虮除灭法,常用灭虱、虮药液 30%含酸百部酊剂 30%百部含酸煎剂,第三节 皮肤护理,第三节 皮肤护理,.皮肤的卫生指导.沐浴.床上擦浴,一、皮肤的卫生指导,皮肤状况的评估采用合理清洁方法正确选择清洁用品,（一）皮肤状况的评估,颜色 温度 柔软性和厚度弹性,完整性和损伤感觉清洁度,采用合理清洁方法,沐浴原则保护隐私保证安全 注意保暖 增进病人自理能力,沐浴目的,保持皮肤清洁，增进健康。促进血液循环，增强排泄功能，预防并发症。促进病人身体放松，增加活动的机会。有利于病情观察和建立良好的护患关系。,沐浴评估,评估一般情况卫生习惯及相关知识了解程度自理能力、心理状况及合作程度,沐浴计划,护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人准备了解沐浴的目的、方法、注意事项及配合要点。用物准备脸盆、毛巾、浴巾、浴皂、洗发液、清洁衣裤、拖鞋。环境准备病室安静、整洁、温湿度适宜。,沐浴实施,沐浴评价,病人是否感觉安全，无意外发生。病人是否感觉舒适。,沐浴注意事项,.沐浴应在进食1h后进行。.如在沐浴中感到虚弱无力、眩晕时，应立即按铃呼叫帮助。.若患者发生晕厥，应立即将其抬出、平卧、保暖并通知医生配合处理。.全身状况良好的病人，可行淋浴或盆浴。.妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。.传染病病人的沐浴应根据病情、病种按隔离原则进行。.活动受限的病人可采用床上擦浴的方法。,床上擦浴目的,保持皮肤清洁，增进健康。促进血液循环，增强排泄功能，预防并发症。促进病人身体放松，增加活动的机会。有利于病情观察和建立良好的护患关系。活动病人肢体，防止并发症。,床上擦浴评估,评估一般情况卫生习惯及相关知识了解程度自理能力、心理状况及合作程度,床上擦浴计划,护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人准备 了解床上擦浴的目的、方法、注意事项及配合要点。用物准备 浴巾或浴毯1条，毛巾3条、浴皂、指甲剪、梳子，酌情备护肤用品、50%乙醇。脸盆2个、水桶2个（一桶盛5052热水，并按年龄、季节和个人习惯增减水温；另一桶盛污水）、清洁衣裤。另酌情备便器、屏风和清洁被服。环境准备 病室安静、整洁、温湿度适宜、关好门窗或拉上隔帘。,床上擦浴计划,床上擦浴实施,床上擦浴评价,病人是否感觉清洁、舒适，无不良反应。病人是否获得床上擦浴的相关知识，护患关系良好。,.不可使用破损便盆，金属便盆使用前需倒入少量热水加温.注意保暖。.一般擦浴应在1530min内完成。.注意观察病情变化，如有异常立即停止。.有爱伤观念。.根据水温和擦洗部位，及时换盆、换水、换毛巾。,床上擦浴注意事项,第四节 压疮的预防与护理,第四节 压疮的预防与护理,压疮(pressure ulcer) ：又称压力性溃疡，由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局部组织破损和坏死。,压疮发生的原因,力学因素垂直压力压疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系压疮发生与组织耐受性有关,压疮发生的原因,力学因素 摩擦力由两层相互接触的表面发生相对移动而产生，易破坏皮肤角质层。,压疮发生的原因,力学因素 剪切力由两层组织相邻表面间的不同方向运动而产生的相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。 剪切力发生时，毛细血管被牵拉、扭曲、撕裂， 阻断局部皮肤、皮下组织、肌层等全层组织的血 液供应，发生深层组织坏死。,理化因素 潮湿使皮肤角质层被软化而抵抗力下降。 化学物质刺激使皮肤酸碱度发生改变，表皮角质层的保 护能力下降，皮肤组织破溃，易继发感染。如尿液、汗 液刺激,压疮发生的原因,其它因素营养状况消瘦过度肥胖机体脱水,压疮发生的原因,水肿器械使用不当，受限制的病人年龄发热、糖尿病、精神因素,压疮的好发部位,多发生于受压、缺乏皮下脂肪组织保护及骨隆突处，卧位不同，好发部位亦不同。,期：淤血红润期压疮初期，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常皮肤完整性未被破坏，仅出现暂时性血液循环障碍，为可逆性改变；,压疮的分期及临床表现,期：炎性浸润期皮肤表皮、真皮层或两者发生损伤或坏死；受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，常有水泡形成，极易破溃。有疼痛感。,压疮的分期及临床表现,期：浅度溃疡期皮肤破坏，可深及皮下组织、深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。,压疮的分期及临床表现,期：坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，甚至深达骨面。此时坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血可引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。,压疮的分期及临床表现,绝大多数压疮可以预防 “六勤”勤观察、勤翻身、勤活动勤擦洗、勤整理、勤更换Braden评分法（P274）:由感知、活动能力、活动、潮湿、营养、摩擦力、剪切力6个主要危险因素组成。,压疮的预防措施,避免局部组织长期受压间歇性解除压力 ：定时翻身，每2h翻身一次，必要时30min翻身一次保护骨隆突处和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定避免力学因素的综合作用 半卧位时，床头抬高30,压疮的预防措施,避免局部理化因素刺激保持皮肤清洁干燥大、小便失禁者，及时处理保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑,压疮的预防措施,促进局部血液循环长期卧床者，每日进行主动或被动的全范围关节运动练习局部受压部位进行适当按摩反应性充血的皮肤组织不主张按摩,压疮的预防措施,背部按摩,改善机体营养状况适当活动健康教育,压疮的预防措施,压疮的治疗和护理,全身治疗积极治疗原发病补充营养全身抗感染治疗加强心理护理,局部治疗根据压疮分期和伤口情况,压疮的治疗和护理,淤血红润期此期重点是去除危险因素，防止压疮继续发展。主要措施为增加翻身次数。保持床铺平整、干燥、无碎屑。避免理化因素的剌激。加强营养的摄入。,压疮的治疗和护理,炎性浸润期此期应保护皮肤，防止感染。加强对水泡的护理。紫外线或红外线照射治疗。,压疮的治疗和护理,浅度溃疡期此期应保持疮面清洁干燥，促进愈合。继续红外线理疗，同时选择透气性好的保湿敷料，为疮面的愈合创造一个适宜的环境。鸡蛋内膜或者骨胶原膜覆盖。采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌并具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一。,压疮的治疗和护理,坏死溃疡期清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。清除坏死组织，植皮修补。氧疗。,第五节 晨晚间护理,晨间护理目的,使病人清洁、舒适，促进皮肤的血液循环，预防并发症。观察病人的一般情况，为诊断、治疗、护理提供依据。保持病室整洁、美观。,1.采用湿式扫床法清洁并整理床单位。2.根据病情和自理能力，协助排便、洗漱、进食。3.根据病情合理摆放体位和按摩。,晨间护理内容,使病人清洁、舒适，易于入睡。观察病人的一般情况，为诊断、治疗、护理提供依据。有利于建立良好的护患关系。,晚间护理目的,.整理床单位。.协助排便、洗漱等。.手法按摩及会阴部清洁护理。.创造良好的睡眠环境。 5.加强巡视,晚间护理内容,卧有病人床整理及更换床单评估,病床清洁情况及背部皮肤情况。病情、意识状态、活动能力、配合程度等。自理能力、心理状况及合作程度。病室有无病人治疗或进餐，是否清洁、通风。,卧有病人床整理及更换床单计划,护士准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩。病人准备 了解操作的目的、方法、注意事项及配合要点。用物准备 大单、中单、被套、枕套；治疗盘内备带套床刷或扫床巾、弯盘、酌情备屏风、衣裤、50%乙醇。环境准备 病室内无人治疗或进餐，按季节调节室温。,卧有病人床整理及更换床单实施,病人是否感觉清洁、舒适、无不良刺激。护患沟通是否有效。病室是否整洁、美观。操作中节力、省时，是否符合人体力学。,卧有病人床整理及更换床单评价,1.注意节时省力。2.注意保护病人隐私及保暖。3.操作过程中，注意病情变化，如有异常立即处理。4.床铺安全、舒适、实用、耐用。,卧有病人床整理及更换床单注意事项,复习思考题,1.王某，男