钱招昕主动脉夹层急诊诊治

主 动 脉 夹 层流行病学 及 急诊诊治,主动脉夹层越来越多？,主动脉夹层(aortic dissection, AD)是少见病？哥伦布“发现”新大陆 “Disease is very old and nothing about it has changed. It is we who change as we learn to recognize what was formally imperceptible. ” Jean Martin Charcot,2,内 容,3,流行病学,发生率：美国报道 每年至少2000例Roberts, WC. Am Heart J.1981;101:195欧洲报道2.9/100,000/yrIstvn M, et al. Chest. 2000;117:1271中国 ？ 20-50/100,000？ 共识是“中国的AD发病率明显高于欧美国家”,4,流行病学,男性更多发 65.3% vs 34.7% 平均年龄 63.1 Yrs B型比A型的年龄似乎更大 66岁 vs 61岁 女性发病年龄多数更大 Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,5,流行病学,病死率不治疗，早期死亡率可达 每小时1%欧洲报道院前死21.4%，头6h死39.3% ，12h死47.6%，24h死60.7%，48h死75%，7d死85.7%Istvn M, et al. Chest. 2000;117:1271积极治疗下住院病死率仍达27.4%Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,6,病因,European Heart Journal,2001;22:1642,7,常见病因,高血压 占72-80%主动脉壁异常粥样硬化中层囊性坏死中层胶原异常 占6-9% Marfans synd, Ehlers-Danlos synd二叶式主动脉瓣 占7-14%异常的血流动力学妊娠 (40岁以下妇女的AD约50%发生于孕期)主动脉缩窄,8,常见病因,创伤钝性胸部外伤 (如方向盘挤压，急剧运动中的突然减速)主动脉内导管损伤心外科手术主动脉瓣换瓣手术后巨细胞动脉炎滥用可卡因,9,夹层起源部位,常见起源部位升主动脉，离主动脉瓣数厘米处降主动脉，左锁骨下动脉开口远端内膜撕裂部位升主动脉 65%主动脉弓 10%腹主动脉 5%,10,临床表现,突然发作、剧烈撕裂样胸痛 85%转移性痛 70%晕厥 9.4%低心排量状态CHF 6.6%主动脉瓣反流 32%心包压塞 8.4%高血压 49% (远端型 80%)脉搏短缺 近端 50% 远端 15%Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,11,临床表现,猝死破入心包 70%累及冠脉 1-2%破入腹腔、胸腔大血管阻塞、脏器缺血症状Hagan, PG et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,12,疼痛的多变性,Istvn M, et al. Chest. 2000;117:1271,13,诊断,突然发作剧烈撕裂样胸痛有高血压或Mafans synd等基础胸片示纵膈或主动脉影增宽脉搏变化：上肢两侧血压差异大于20mmHg肢端脉搏消失颈动脉搏动消失83%病人有上述脉搏变化-Von Kodolitsch, Arch Intern Med 2000; 160:2977,14,诊断影像,胸片诊断价值不大少数可以发现纵膈增宽胸片正常不能排除AD,15,诊断影像,CT、CTA可以分辨别真假腔敏感性96% 特异性100%,16,17,诊断影像,TEE优点：可区分真假腔，可同时观察心包、主动脉瓣敏感性97-99%，特异性100%,18,诊断影像,MRI 敏感性98% 特异性98%缺点：噪音大，时间长,19,诊断影像,主动脉造影,20,影像学方法对比,21,诊断影像的选择,ESC指南推荐：经胸超声 (TTE) 经食道超声 (TEE). 胸部CTErbel, R, et al, Eur Heart J 2001;22:1642 在IRAD回顾分析中， 61% 以上都是以CT首选Hagan, PG, et al. IRAD: JAMA 2000; 283:897,22,分型,23,分期,急性 2周占 2/3,慢性 2 周占 1/3,24,药物治疗,主动脉剪切力决定因素：平均动脉压搏动压最大压力上升速度 dP/dt治疗目标：降低剪切力，阻止夹层血肿进展控制血压抑制左室收缩 (降低dP/dt)减慢心率止痛 镇静,25,药物治疗指征,无并发症的B型AD稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性AD的首选治疗(无并发症),26,具体药物,地尔硫卓Beta受体阻滞剂 倍他乐克、拉贝洛尔等硝普钠止痛药目标: 安静 无痛 BP 100-120 / 60-80 mmHg HR 60-80 bpm,27,可疑病人的初步处理,European Heart Journal,2001;22:1642,28,血流动力学不稳定的可疑病人处理,European Heart Journal,2001;22:1642,29,手术指征,急性A型AD急性B型出现下列状况：进展的重要脏器损害动脉破裂或接近破裂逆行进展到升主动脉Mafans synd主动脉反流(罕见)药物治疗失败,30,治疗结果比较,Hagan, PG, et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,31,A型治疗结果比较,Hagan, PG, et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,32,B型治疗结果比较,Hagan, PG, et al. IRAD. JAMA 2000; 283:897,33,A型AD预后,手术治疗围术期死亡率 9-32% 术后出院存活 1 yrs 96% 3 yrs 91% 10 yrs 88%,药物治疗院内死亡率 56.2% 出院后存活1 yr 88.6 % 3 yrs 68.7 %,Tsai, TT et al. IRAD. Circulation 2006; 114:I -350,34,B型AD预后,药物治疗 院内死亡率 10-15% 1年存活率 73% 5年存活率 58%,手术治疗 院内死亡率 28-65% 截瘫率 30-36% 1年存活率 48% 5年存活率 29%,Elefteriades JA, Ann Thorac Surg1999; 67 (6): 2002,35,介入治疗,目标：覆盖内膜片 封闭入口39个研究的荟萃分析609例B型AD成功率98%急性并发症21%，慢性并发症9.1%死亡率 5.2%,Eggebrecht, H, Eur Heart J 2006; 27:489,36,3