百草枯中毒的护理查房.ppt

百草枯中毒 护理查房 ICU 主要内容 一 查体二 病史汇报三 病理生理四 临床表现五 治疗措施六 血液净化治疗七 护理问题八 护理措施九 健康教育 百草枯 百草枯是一种快速灭生性的除草剂 蓝色液体 与水与乙醇混溶 对人畜毒性极大 PH 2 6致死量1 3g 百草枯肺百草枯口服后吸收快 主要蓄积在肺和肌肉中 排泄缓慢 因此毒性作用可持续存在 病变主要发生于肺 称为百草枯肺 paraquetlung 目前医学界的困惑 百草枯中毒尚无特效解毒剂 寻找特效解毒剂是救治此病的根本 百草枯中毒的救治尚处于摸索阶段 病史汇报2016 02 2217 18 患者 女 21岁 入院前30 分钟 被他人发现自服百草枯量约100ml 出现频繁恶心 呕吐 呕吐物为淡红色胃内容物 感肢软乏力 四肢麻木 由 120 送入我科 T 37 6 P 108次 分R 22次 分BP 99 62mmHgSPO2 95 患者神志清楚 精神差 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿啰音 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及明显杂音 腹软 无压痛 反跳痛 双下肢无浮肿 白细胞计数 中性粒细胞计数明显增高 处理 1 予床旁心电监护 行病危 禁食 特级护理 留置针建立静脉双通道 安置尿管 尿液澄清淡黄 安置胃管并胃肠减压 引流液成淡黄色 2 予洗胃 至冲洗液澄清 3 予持续CRRT治疗 02 2219 00患者躁动不安 行气管插管 呼吸机支持呼吸 带机顺应 予丙泊酚镇静 舒芬太尼镇痛 02 23患者呈镇静状态 呼吸机支持 带机顺应 T38 尿少 尿素氮21 5肌酐583钠133钾4 75血小板计数103 8血红蛋白浓度99 3肾功能持续恶化 伴肝功损害 可能出现肺纤维化 予继续CRRT治疗 02 24患者呈镇静状态 呼吸机支持 带机顺应 无尿 双肺呼吸音减弱 闻少量湿性啰音 为百草枯中毒后病情进展表现 持续CRRT治疗 2016 02 25胸片提示 双肺下叶背段斑片状磨玻璃密度影 2016 02 26患者目前呈镇静状态 呼吸机支持呼吸 带机顺应 持续胃肠减压通畅 引流液成淡黄色 保留尿管通畅 尿液澄清淡黄 输液通畅 丙泊酚以2ml h泵入 舒芬太尼以2ml h泵入 持续CRRT治疗运行正常 心率 126次 分 呼吸32次 分 血压146 79mmHg 氧饱和度 98 百草枯中毒病理生理 百草枯中毒发病急 吸收快 致死率高 且无特异性解毒药 百草枯的病理生理机制仍然不十分明确 可能主要通过氧化应激 炎症反应 DNA和线粒体损伤导致细胞凋亡 影响细胞信号转导等途径对机体造成不可逆的损伤 1 百草枯的体内代谢特点吸收 主要经口服 在胃肠刷状缘通过载体介导的转运系统吸收 空腹口服2h血药浓度即达峰值 主要在空肠吸收 经6 12h后 毒物大部分进入血液并分布至全身 24h后血药浓度明显下降 进入组织 其中以肺脏和肾脏浓度最高 肝脏次之 心脏最低 肺组织内百草枯浓度可达血药浓度的10 90倍 排泄百草枯在体内不被代谢 以原型经肾脏排出 肾脏排出百草枯的效率较低 除肾小球滤过和肾小管主动分泌外 近曲小管可对百草枯重吸收 此外 口服未被吸收的百草枯可经消化道与粪便一起排出 有学者在百草枯中毒死亡患者的胆汁中检出少量百草枯 提示可能存在肝肠循环 但在百草枯排泄中起的作用有限 2 百草枯中毒的病理机制氧化应激百草枯进入细胞后 参与了一系列氧化还原反应 在这个过程中 百草枯消耗了细胞内包括烟酰胺腺嘌呤二核苷磷酸 NADPH 及细胞色素P450还原酶在内的多种酶 导致超氧阴离子和过氧化氢水平升高 并通过歧化过氧化氢生成羟自由基 诱导脂质过氧化反应等一系列连锁反应 引起细胞膜结构和功能改变 炎症反应所致损伤百草枯吸收人体后 以巨噬细胞为主的效应细胞释放大量炎性因子 包括TNF IL IFN一磷脂酶A2 PLA2 等 炎性介质 趋化因子等使中性粒细胞 单核巨噬细胞等在组织内聚集 浸润 活化 进一步释放氧自由基 蛋白水解酶等加重组织损伤 临床表现 波及多器官系统 除大量经口误服较快出现肺水肿和出血外 大多呈渐进式发展 1 消化系统2 肺损害3 泌尿系统4 循环系统5 神经系统6 血液系统 早期出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻及血便 数天后出现黄疸 肝功能异常等肝损害表现 甚至出现肝坏死 大量口服24h内迅速出现肺水肿和肺出血 出现肺纤维化 二者均呈进行性呼吸困难 大多由呼吸衰竭致死 无明显肺功能损害的 为缓慢发展的肺间质浸润或肺纤维化重 最终也可发展为呼吸衰竭而死亡 多发生于中毒后2 3d出现膀胱刺激症状 尿检异常和尿量改变 甚至发生急性肾功能衰竭 中毒性心肌损害 血压下降 心电图S T段和T波改变 心律失常等 精神异常 嗜睡 手震颤 面瘫 脑积水和出血等 贫血和血小板减少 急救处理 一 皮表污染应脱除污染衣物后用肥皂水彻底清洗后再用清水洗净 眼部污染用2 4 碳酸氢钠液冲洗15min后再用生理盐水洗净 二 经口误服在现场应立即服肥皂水 既可引吐 又可促进百草枯失活 洗胃动作宜轻柔 洗胃液选用2 5 碳酸氢钠液 每次交换液量200 300ml 不宜用灌流式无压力指示报警的自动洗胃机 这是因为百草枯有较大的腐蚀作用的缘故 洗胃后可再给30g活性炭悬液 并用盐类泻剂导泻 三 血中毒物以血液灌流清除较血液透析更好 越早使用越好 治疗方法 二 药物治疗1 抗氧自由基治疗 维生素E 维生素C 维生素B1 烟酸及超氧化物酶等可破坏氧自由基 2 肺纤维化的预防和治疗及抗肺纤维蛋白溶解 治疗方法 三 肺移植早期行肺移植成功机率很小 后期进行肺移植成功几率大 但早期与后期并无明显病程症状划分 且肺移植需一定条件 技术力量及经济负担 国内尚未见临床报道 血液净化治疗 通过血液滤过及血液灌流 起到对毒性物质的吸附与滤过作用 百草枯中毒可以产生大量炎症因子和炎症介质 CVVH具有对流 吸附和弥散功能 CVVH 连续性静脉静脉血滤 1 利用泵驱动进行体外循环2 静脉双通道导管3 具有液体控制装置 利于控制出入平衡 4 高通量透析膜血液灌流 HP 是血液藉助体外循环 引入装有固定吸附剂的容器中 以吸附清除某些外源性和内源性的毒物 达到血液净化的一种治疗方法 主要护理问题 低效型呼吸形态 与肺功能下降有关 有误吸的危险 与洗胃 频繁呕吐有关 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多有关 有肺纤维化的可能 与百草枯中毒 服药量大有关 有急性肾衰的可能 与百草枯中毒 服药量大有关 有消化道损伤的危险 与百草枯药物有腐蚀性有关 有感染的危险 与百草枯腐蚀黏膜 留置各导管有关 体液不足 与电解质紊乱 严重呕吐有关 皮肤完整性受损 与导泻治疗后频繁腹泻有关10 有坠床的危险 与百草枯中毒后躁动不安有关11 有再次自杀的可能 与患者心理有关12 潜在并发症 全身多器官功能障碍 护理措施 低效型呼吸形态 与肺功能下降有关 1 密切观察患者频率 节律 深浅程度及四肢 口唇颜色 2 保持呼吸道通畅 密切监测血氧饱和度和血气分析 听诊双肺呼吸音 综合判断有无缺氧及其程度 及时处理肺部并发症 3 遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物 并观察药物疗效 4 一般不予吸氧 只有在PO2 40mmHg并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧 发生呼吸衰竭 ARDS时早期应用机械通气 5 保持病室内安静 空气新鲜 鼓励患者深呼吸 按时拍背 协助咳痰 避免咳嗽 用力屏气 做好各项生活护理 护理措施 有误吸的危险 与洗胃 频繁呕吐有关 1 立即平卧 头偏向一侧2 保持呼吸道通畅3 做好安全性防护4 保持出入液量平衡5 各项操作动作轻柔6 遵医嘱给予镇静剂 护理措施 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多有关 1 适时吸痰 保持气道通畅2 及时倾倒呼吸机冷凝水3 遵医嘱予雾化吸入4 定时翻身 遵医嘱予机械辅助排痰 护理措施 有肺纤维化的可能 与百草枯中毒 服药量大有关 1 密切观察患者口唇及四肢末端有无发绀以及呼吸频率是否改变 根据病情急拍X光片或CT2 询问患者有无咳嗽 胸闷等不适 动态监测血氧饱和度 进行血气分析 避免氧疗 若动脉血氧分压 40mmHg科低流量 21 吸氧或机械通气治疗 护理措施 有急性肾衰的可能 与百草枯中毒 服药量大有关 1 密切观察尿量 颜色 性质2 根据病情急查尿常规 肾功3 准确记录出入液量 护理措施 有消化道损伤的危险 与百草枯药物有腐蚀性有关 1 保证洗胃时 插胃管动作轻柔 洗胃液正确 温度适宜 洗液量充分2 出入液量均衡 观察引流液颜色 性质 量3 胃管内注入思密达 20 甘露醇 33 硫酸镁4 给予肥皂水灌肠 观察大便的次数 颜色 性质及量 并做好记录 护理措施 有感染的危险 与百草枯腐蚀黏膜 留置各导管有关 1 严格无菌操作 加强空气消毒2 做好尿道口护理 尿袋低于耻骨联合 避免逆行感染3 做好深静脉置管护理4 做好手卫生 避免交叉感染 护理措施 体液不足 与电解质紊乱 严重呕吐有关 1 监测血电解质2 遵医嘱静脉补液3 减轻恶心刺激4 记录出入量 观察皮肤弹性等 护理措施 皮肤完整性受损 与导泻治疗后频繁腹泻有关 1 患者大便后给予及时清洗肛周皮肤 保持清洁干燥 及时更换脏尿垫 保持床单位清洁平整 2 密切观察肛周皮肤情况 若出现刺激症状 及时处理 3 按时翻身 按摩受压部位 促进局部血液循环 护理措施 有坠床的危险 与百草枯中毒后躁动不安有关 1 加强巡视 床档保护 必要时约束带 2 严密观察病情变化 准确记录3 记录生命体征 观察意识状态 瞳孔变化 护理措施 有再次自杀的可能 与患者心理有关不安有关 1 护理人员应同情理解并尊重患者 耐心倾听患者的述说 了解其焦虑恐惧的原因 了解其需求 帮助其分析 针对原因给予心理护理 并满足其合理要求 2 争取家属的支持和配合 关心体贴患者 使其鼓起对生活的信心 护理措施 潜在并发症 全身多器官功能障碍 1 密切观察患者的生命体征和尿量 准确记录24小时出入量 及时准确采集标本 发现异常及时报告医生 并及时处理 2 遵医嘱按时补液 并观察药物疗效和副作用 避免使用对肝脏有损害的药物 监测肝肾功能 电解质 血气分析等情况 并随时调整治疗方案 3 严密观察患者有无黄疸 肝区疼痛 腹胀等情况 观察尿量及性状 颜色