COPD疾病现状.ppt

COPD诊疗概述 1 内容提要 COPD疾病知识流行病学疾病分期GOLD指南治疗 2 COPD的定义 COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 3 COPD发病机制 慢性增强的炎症反应 BarnesPJ ERJ2003 22 672 688 4 COPD炎症引起小气道阻塞 HoggJC TheLancet2004 364 709 721 淋巴滤泡 5 COPD炎症引起肺实质破坏 HoggJC TheLancet2004 364 709 721 肺泡结构受到破坏 6 COPD炎症引起粘液过度分泌 BarnesPJ etalERJ2003 22 672 688 7 COPD炎症引起粘液纤毛功能紊乱 RogersDF etal PulmonaryPharmacology18 1 8 纤毛受损 诱发因素有毒颗粒 粘膜化生粘蛋白合成增加 气道炎症 细菌感染 粘液转运降低 粘液高分泌 粘液纤毛功能障碍 8 COPD炎症导致气流受限和肺过度充气 产生临床症状 TsoumakidouM etal RespirRes 2006 7 80 ThisslideprovidesabriefsummaryofthepathophysiologiceventsthatmaylinkairwayinflammationtothesymptomsofCOPDexacerbationsandrespiratoryfailure AirwayNarrowing Cough Dsypnoea GasExchange Hyperinflation Mucus Sputum 9 COPD急性加重的诱发因素和本质 WedzichaJA370 786 796 10 症状 慢性咳嗽 呼吸困难 危险因素暴露 烟草 职业 室内 室外污染 肺功能检查 确诊COPD的必需检查 COPD的诊断 咳痰 GOLD2011 P10 11 诊断要点 如患者有呼吸困难 慢性咳嗽或咳痰 且 或有COPD危险因素的暴露史 则应考虑COPD的临床诊断 确诊COPD要求做肺功能检查 支气管舒张剂后FEV1 FVC 0 70可证实气流受限存在 从而确诊COPD GOLD2011 P10 FEV1 FVC 第一秒用力呼气容积 用力肺活量 12 COPD的鉴别诊断 GOLD2011 13 更多的检查项目 GOLD2011 14 更多的检查项目 FEV1 第一秒用力呼气容积 GOLD2011 运动试验 综合评分 根据自定步伐的步行距离的下降 例如6分钟步行试验 或实验室中的递增负荷运动试验 客观性评估运动能力的损害 这是健康状况损害的有力指示因子 也是预后的预测因子 多种变量 FEV1 根据步行距离或最大耗氧量评估的运动耐力 体重下降幅度及动脉氧分压的下降幅度 可识别死亡风险升高的患者 15 小结 COPD是炎症为核心的多因素构成疾病 炎症和症状密切相关 炎症驱动疾病进展 COPD急性加重的本质是慢性炎症反应的增强根据危险因素 病史和症状 COPD可以临床诊断 但需要肺功能确诊 16 COPD是唯一一个近年显著升高的主要死亡原因 3 0 美国年龄校正的死亡率变化 1965 1998年 1 0 2 0 0 与1965年死亡率相比的变化幅度 2 5 1 5 0 5 冠心病 卒中 其他CVD COPD 所有其他原因 59 64 35 163 7 CVD 脑血管病 GOLD2007www goldcopd org 17 许多COPD患者死于COPD以外的其他原因 虽然有COPD的诊断 但不是死亡的基础原因24 26 死于循环系统疾病 如 心脏病和卒中 4 死于其他呼吸系统疾病6 8 死于恶性肿瘤1COPD患者死于其他疾病的危险性也升高COPD患者死于心血管疾病的可能性比没有COPD的患者高2 5倍2肺癌伴COPD的患者 生存率降低3患COPD的妇女中发生2型糖尿病的危险性几乎翻倍4 1 Hanselletal EurRespirJ20032 Curkendalletal AmJRespirCritCareMed20043 Kirietal AmJRespirCritCareMed2004 4 Ranaetal DiabetesCare2004 18 COPD全球疾病负担非常沉重 1 MurrayandLopez Lancet19972 WHOReport2002 19 研究人群 20 000人 年龄40岁以上COPD的总体患病率为8 2 男性为12 4 女性为5 1 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 中国COPD患病率 一项大型 基于人群的调研 20 中国COPD死亡率 2000年 近128万 平均每分钟有2 5人死于COPD 中国慢性病报告 中国疾病预防控制中心 2006 中国卫生统计年鉴2009 21 何权瀛等 中国实用内科杂志2009 32 4 253 257 城镇COPD患者每年人均支出直接非医疗费用1 570元 包括交通费 营养费以及护理费等 间接损失主要指本人及家属的误工 目前工作的COPD患者36 表示过去12个月因COPD误工 每年平均误工天数17天 大约17 的家属因为护理COPD病人而误工 家属平均误工时间每年14天 COPD的经济负担 注 直接医疗费用包括门急诊费用 住院费用以及自购药物费用等 在中国 COPD被严重诊断不足 在调查中 所有被诊断为COPD的患者中 仅有35 1 的患者以往曾被确诊为COPD 提示COPD被严重诊断不足 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 23 中国COPD患者用药依从性差 约半数患者自行减量或停药 何权瀛等 中国实用内科杂志2009 29 4 354 357 24 Q34 您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗 Q35 如果您感觉好和认为不需要时 您会停止药物治疗吗 24 小结 COPD是全球疾病和死亡的主要原因未来的数十年内 由于全球人口的老龄化和持续暴露于COPD危险因素 预计COPD的负担会继续上升 中国疾病管理现状是 诊断治疗不足 患者对疾病认知差 25 COPD的定义 定义 COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P2 26 COPD急性加重的诱因和机制 WedzichaJA Lancet2007 370 786 796AntonioAnzueto ProcAmThoracSoc2007 4 554 564 27 COPD急性加重诊断 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现 患者主诉症状 基线呼吸困难 咳嗽和 或咳痰 发生急性改变 超过日常波动范围 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease Revised2011 28 COPD 病情持续进展的慢性病 DonaldsonGC Thorax2002 57 847 853SilvermanEK ProcAmThorSoc2007 4 586 590 29 肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降 健康状况恶化 死亡 气流受限 全身效应 结构改变 粘液纤毛功能障碍 气道炎症 COPD以炎症为核心 气流受限呈进行性加重 Agusti RespirMed2005 99 670 682 Agustietal ERJ2003 21 347 360 Bernardetal AJRCCM1998 158 629 634 30 即使在COPD早期 就存在炎症 并随病情严重程度增加而增加 Hoggetal NEJM2004 350 2645 2653 31 COPD稳定期治疗目标 GOLD2011 32 小结 COPD是慢性进展性疾病 包括稳定期和急性加重期COPD急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生的炎症急性加重GOLD指南稳定期治疗目标强调预防未来风险 如急性加重 的重要性 33 COPD严重程度综合评估系统 34 COPD的综合评估 CAT COPD评估测试mMRC 改良英国MRC呼吸困难指数 如果mMRC0 1或CAT 10 少症状 A或C 如果mMRC 2或CAT 10 多症状 B或D 如果是GOLD1或2期 而且每年没有或只有1次急性加重 低风险 A或B 如果是GOLD3或4期 或每年有1次以上急性加重 高风险 C或D 患者现在属于以下4个类别之一 A 少症状 低风险B 多症状 低风险C 少症状 高风险D 多症状 高风险 评估症状 评估急性加重风险 综合评估 35 综合评估研究进展 GOLD2011 P15 CAT COPD评估测试mMRC 改良英国MRC呼吸困难指数 北大三院姚婉贞教授结合最近两年新的研究结果指出 1 mMRC 1作为象限界定点与CAT 10的相关性优于mMRC 2 2 只要有过一次住院史 即属于高风险 36 COPD的典型症状是慢性和进行性呼吸困难 咳嗽和咳痰 呼吸困难 进行性 持久性 特征性的运动后加重慢性咳嗽 可能是间歇性 后期可能发展为整日咳嗽 可能无痰慢性咳痰 COPD患者咳嗽时常伴有少量粘痰 COPD的症状 GOLD2011 P11 37 COPD评估测试 CAT 评估COPD中健康状况损害程度的指标 包括8个项目 http catestonline org 采用改良英国MRC呼吸困难指数 mMRC 的呼吸困难评估 与评估健康状况的其他指标的相关性好 可预测未来的死亡风险 症状的评估 38 CAT网上下载地址http www catestonline org CAT问卷和改良英国MRC呼吸困难指数 mMRC 39 气流受限程度的评估 肺功能检查 FEV1 FVC 第一秒用力呼气容积 用力肺活量 吸入支气管舒张剂后测定肺功能 FEV1 FVC 0 70证实气流受限存在 采用肺功能检查对气流受限严重度分级 即以FEV1占预计值80 50 和30 为分级标准 40 COPD中气流受限严重度的分级标准 基于支气管舒张剂后FEV1FEV1 第一秒用力呼气容积FVC 用力肺活量 FEV1 FVC 0 70的患者中 41 评估急性加重的风险 采用急性加重史和肺功能检查 评估急性加重的风险 过去一年内发生1次以上急性加重或FEV1 60 预计值 FEV1 第一秒用力呼气容积 42 评估COPD合并症 COPD患者发生以下疾病的风险升高 这些合并症会影响死亡率和住院率 应定期检查有无这些合并症 并给予合理的治疗 43 举例 CAT 8分 属于A组或C组 FEV1 75 预计值 GOLD2级 属于A组或B组既往12个月有2次急性加重 属于C组或D组 评估风险时 根据GOLD分期或急性加重史 选择最高的风险 所以该患者评估为C组患者 44 总结 COPD病情严重程度的评估包括 气流受限程度 症状 急性加重风险以及合并症四个方面评估急性加重风险时 根据GOLD分期或急性加重史选择最高的风险结果COPD稳定期治疗目标包括 减轻症状和减少风险