教学查房步骤及记录格式

通通 知知 各科室 为进一步提高我院教学质量和医疗水平 规范教学查房 现将 教 学查房制度及实施方法 教学查房记录 格式和示范 发给你们 望 认真组织学习 切实遵照执行 根据 医疗质量管理与持续性改进实施细则 的要求 临管部将 8 9月份定为 教学查房质量 月 历时将 检查临床各科室的教学查 房情况 实地 参观 查看教学查房记录 实习生笔记 望各科室做 好准备 安排如 下 时 间科 室时 间科 室 8月8日10 00普二科9月5日10 00内分泌 肾病科 8月9日10 00心内科9月6日10 00普一科 8月10日 10 00 耳鼻喉科9月7日10 00呼吸内科 8月15日 10 00 神经内科 9月12日 10 00 脑外科 8月16日 10 00 眼 科 9月13日 10 00 妇产科 8月17日 10 00 儿 科 9月14日 10 00 泌尿 烧伤科 8月22日 10 00 骨二科 9月19日 10 00 血液 肿瘤科 特此通知 2006年7月10日 教学查房制度及实施办法教学查房制度及实施办法 查房是医师诊治疾病 观察和分析病情变化的主要工作程序 教学查房就是教导学生学习和掌握这一套工作程序 每周教学查房 1 2 次 1 查房前准备 通知学生复习病史 带教老师备课 做好病人的工 作 要求 所选病例具有典型意义 常见 多发 疑难 罕见 由主治医师以上医师主持查房 全科实习医生参加 准备好 相关资料 如胸片 CT 片等 2 实习医生汇报病史并提出要解决的问题 要求 汇报现病史和诊断有关的既往史 个人史 家族史 体格检查中主要阳性体征和重要的阴性体征 有诊断价值 的辅助检查结果 重要医嘱执行情况和治疗反应等 应简 明扼要 有针对性 3 经管医师补充病史 示范相关的体格检查 现场阅读 识 8月23日 10 00 消化内科 9月20日 10 00 骨一科 8月24日 10 00 口腔科 别 分析有关的辅助检查结果 要求 体格检查要求边讲边做 动作规范 4 针对查房要点进行病例讨论 要求 强调互动性 老师应对病例相关重点知识进行讲述 启发实习医生对临床思维进行思考 实习医生也应积极提 问和回答 并做好笔记 5 主持人对教学查房进行评价总结 要求 归纳总结 重点提出需要改进之处 教学查房记录教学查房记录 时间 地点 患者姓名 床号 主持人 经管医师 记录人 参加人员 病史摘要及诊断 查房要点 目的 查房内容 主持人 总结 教学查房记录示范教学查房记录示范 时间 年 月 日 时 地点 病区 患者姓名 床号 主持人 经管医师 记录人 参加人员 病史摘要及诊断 患者 因 食欲欠佳 乏力 4 年 腹泻 嗜睡 2 天 入院 患者于 4 年前劳累后感乏力 食欲欠佳 上腹不适 时有恶心 腹胀 无腹痛 呕吐 易 疲劳 且发现面色逐渐变黑 2 天前无明显诱因出现腹泻 每天 7 8 次 呈黄色稀水样便 无粘液脓血 无发热但自觉腹胀明显且出现嗜睡 睡眠倒错及定向力障碍 起病以来 体 重减轻 3kg 尿量可 否认肝炎病史 体检 慢性病容 神志恍惚 巩膜轻度黄染 未见肝 掌 蜘蛛痣 头 颈 心 肺查体未见异常 腹稍膨隆 无腹壁静脉曲张 肝未触及 脾 左肋下 3cm 质韧 无触痛 腹部无压痛 腹部移动性浊音阳性 肝区无叩击痛 肠鸣音 活跃 四肢肌张力较高 膝反射亢进 巴宾斯基征阳性 辅助检查 血红蛋白 100g L 血 小板 68 109 L 白细胞 3 6 109 L 尿常规 尿胆原 尿胆红素 肝功能 ALT68U L AST 56U L 总蛋白 52g L 白蛋白 28g L 凝血酶原时间 17 秒 对照 12 秒 甲 胎球蛋白 8ng ml 血氨 68 mol L 乙肝两对半 小三阳 腹水常规 淡黄色漏出液 诊断 乙型肝炎性肝硬化失代偿期 并肝性脑病 昏迷前期 查房要点 目的 肝硬化的诊断治疗 的系统知识 查房内容 1 示范触诊肝脾 叩诊移动性浊音阳性 2