瓣膜疾病手术的适应症

瓣膜疾病手术的适应症,阜外心血管病医院吴 信,概 述,瓣膜病常见，严重危害身体健康手术是治疗重要手段瓣膜病变程度不同手术有创伤和风险术后需抗凝及并发症,概 述,并非所有瓣膜病都需要手术治疗并非所有瓣膜病都适合手术治疗如何选择手术指征和手术时机使病人获益最大是我们要讨论的问题,一、需要明确的几个概念,1.瓣膜生理功能：维持一定量的血液 单向流动2.瓣膜基本病变：狭窄，反流，狭窄加反流3.瓣膜病变程度：轻，中，重4.瓣膜手术目的：使病变的瓣膜恢复既无狭窄又无反流的单向阀门功能，而不是恢复其解剖结构,5.瓣膜手术种类：介入治疗，瓣膜成形，瓣膜替换6.瓣膜选择：自体瓣，同种瓣，生物瓣，机械瓣7.瓣膜手术疗效种类：瓣膜成形，自体瓣，近似于根治术，但有再次手术的可能；生物瓣替换，存在瓣坏损，感染，瓣周漏问题；机械瓣需终生抗凝，并有抗凝并发症，机械瓣功能障碍，疗效为辜息手术,8.治疗目的：改善心功能，提高生活质量， 延长寿命9.治疗方法种类：不需治疗，药物治疗，手术治疗(急诊手术，择期手术，限期手术)，不能手术10.治疗方法选择原则：无害、害小、有效、 少创、简单、省钱11.每个病人根据病变不同，权衡利害，选择 最适时机和方法，取得最佳疗效。,二、瓣膜手术前要考虑的问题病情 院情 国情,病变程度,病变程度是手术主要考虑的问题不论瓣膜狭窄还是关闭不全轻度：对病理生理影响小，不需手术中度：可长期无症状，一般不需手术 随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术重度：不论早晚都不可避免要手术治疗，应手术或急诊手术。,NYHA心功能分级,心功能级：不需手术，但需定期随访心功能级：可以手术，但不急，病人可以有充分的时间考虑，安排生活、工作心功能级：需要手术，为最佳手术时期，应择期手术，以免心功能进一步恶化，增加手术风险心功能级：限期手术，应药物治疗，心功能改善后再手术，以减少手术风险。,LVEF,MS: 一般不影响MI: 60%应手术AS: 50%应手术AI: 50%应手术,左室大小,左室增大明显增加手术风险，影响恢复及远期效果左室增大见于AI， MI的病人如LVEDD75mm，LVESD55mm,虽然心功能正常，也应考虑手术治疗,病变部位,病变部位不同，病情进展速度不同三尖瓣即使大量反流，病人可长期无症状，不急于手术二尖瓣中量反流可长期无症状，大量：急性，易致心衰，急性肺水肿，要急诊手术，慢性、LV扩大要及时手术主动脉瓣大量反流，易致左室扩大，心律失常，应适时手术,病 因,风湿性心脏病：进展慢; 可同时侵犯心肌，在行瓣膜手术时要考虑心肌受损情况，有无风湿活动大动脉炎：活动期手术，动脉壁脆，缝合止血困难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术马凡综合征：因有主动脉壁破裂的危险，主动脉径5cm无或轻度AI也应手术感染性心内膜炎：超声示有活动度大的大赘生物，虽瓣膜病变轻，而赘生物有脱落造成栓塞的危险，也应尽早手术,病 程,慢性：按上述指证考虑急性：二尖瓣主动脉瓣大量反流，急诊手术。,年 龄,儿童： 在生长发育期，换瓣后需要再次手术， 抗凝问题， 应尽可能成形，Ross 老年人： 多器官功能减退， 慢性病， 65岁以上可考虑换生物瓣,全身状态,主要考虑患者能否耐受手术打击，从打击中恢复过来。恶液质状态，术后死亡率很高，应改善后再手术。,重要脏器功能,全身重要脏器，心、脑、肾、肺、肝都是互相关联的整体如有一脏器有不可改善的病变或手术后会加重这些脏器的病变，瓣膜手术后生活质量也不会提高，则不宜手术心脏手术后，可改善其功能，应积极手术,考虑患者要求,是成形还是换瓣，是换生物瓣还是机械瓣，要向患者讲清优缺点。年轻女性，有生育要求，首选成形，如成形不满意也可换生物瓣。,其 它,外科、麻醉、体外，术后及辅助检查情况（水平，态度，设备）外科医生的技术水平对于重症患者，以上各科的水平及配合非常重要患者态度，家属态度，经济条件在重症患者这些必须考虑到重症患者需要患者及家属充分合作才有可能取得好的结果,三、手术治疗种类的选择,不需手术,无论是瓣膜狭窄还是关闭不全病变轻心功能 I 级左室径在正常范围不需治疗，但需随诊,介入治疗,PS: 首选MS: 符合条件首选AS: 儿童可选, 成人不选, 老龄重症可选,不能手术,有些手术对患者无益，甚至有害，就不应手术治疗白塞综合征主动脉瓣替换后可致瓣撕脱大动脉炎活动期，手术后可致瓣撕脱。,择期手术,大多数病人属这类心功能受损，经药物治疗可以缓解这类病人手术效果好。,限期手术,心功能IV级，一般状况差、消瘦、恶液质，这种病人已到边缘状态，应术前住院系统治疗，待症状改善后，立即手术，否则会再度恶化，这种病人手术死亡率高。,急诊手术,瓣膜急性功能障碍，严重威胁生命，非急诊手术不可挽救患者生命。如：冠心病，乳头肌断裂；心内膜炎致瓣膜大量反流；人工机械瓣功能障碍。,四、瓣膜手术与其他疾病的关系,脑部疾病,常见为左房血栓脱落所致的脑栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影响手术效果，一般多在栓塞3月后手术为好，但如左房仍有新鲜血栓，有脱落的危险，不应等待。,肺部疾病,肺部感染 应治愈后两周再手术，否则术后痰多，甚至脱呼吸机困难肺高压 MS可发展至肺高压，重度肺高压为手术危险因素，但不为禁忌症，应注意心肌、肺保护,肾功能不全,术前肾功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手术禁忌症，但为高危因素，术中要注意高灌注流量和高灌注压，慎用抗菌素,避免进一步损害。需肾透析者也可手术。,五、瓣膜手术与其他手术的关系,瓣膜病与冠心病同期手术,年龄较大者可合并冠心病，需同期手术，否则心肌保护不好，影响复苏年龄大于50岁或不足50岁疑有冠心病者术前应作冠脉造影阜外医院冠脉造影常规检查者，四分之一合并冠心病,瓣膜手术与下肢栓塞同期手术,左房血栓脱落可致下肢缺血如处理不及时可致坏死如超声示左房仍有血栓可下肢手术与瓣膜替换同期进行。,六、各部位瓣膜手术指征,二尖瓣手术指征,狭窄：中至重度狭窄（瓣口75mm可择期手术（慢性）或急诊手术（急性）。,三尖瓣手术指征,狭窄，很少，多与风心二尖瓣、主动脉瓣病变共存，一般与其他瓣同期手术，可沿交界切开，很少需要换瓣。关闭不全，多为风心病肺动脉高压引起的反流，一般与其他瓣膜同期成形，效果好。少数关闭不全为外伤，心内膜炎所致或为先心，重度关闭不全可长期无症状，有了症状（心功能级）应手术治疗。首先成形，如成形不行首选生物瓣。,肺动脉瓣,狭窄：为先天性。 轻度：压差50mmHg，可以不手术。 中度重度：如无瓣下改变，应首选球 囊扩张，效果好，如有瓣下或瓣上改变应手术治疗。关闭不全：肺动脉压升高所致，治疗原发病不需手术