冠心病介入治疗1

,冠心病,冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛) 狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多是脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度, 冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。,冠心病,不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为“胸部压迫感”，“闷胀感”“憋闷感”，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、 咽喉部放射，休息或者含服硝酸甘油缓解。 心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它胸痛症状持久而严重，休息 或含服硝酸甘油无效。心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥 样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。,冠状动脉,冠状动脉,冠状动脉,冠状动脉,冠状动脉,冠状动脉,冠状动脉,冠状动脉,冠状动脉,冠状动脉,冠脉造影经桡动脉及股动脉途径,冠脉造影经桡动脉及股动脉途径,冠状动脉供血范围,冠状动脉分为左、右冠状动脉。 左冠状动脉分两支：一支为前降支，供养心脏前壁； 另一支为回旋支，供养心脏的侧壁和部分后壁； 右冠状动脉供养右侧心脏和左侧心脏后壁的一部分,介入治疗时药物的应用及术前、术后处理,一、术前用药：1、抗血小板药物： 阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100300mgd从术前2 3d开始使用。既往未服用阿司匹林的AMI患者在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服，若无水溶性阿司匹林制剂，可应用肠溶片嚼服以促进药物尽快经胃肠道吸收。不能耐受阿司匹林或对其过敏者可应用氯吡格雷。 氯吡格雷起效快，术前2h给予即可；拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷，用法为首剂300mg，继之以75mgd。,介入术前准备与术后护理,冠心病介入治疗前充分的术前准备对提高介入治疗成功率和减少并发症发生率至关重要。妥善作好各种术后护理也是使病人获得理想疗效的必要保证。,术后处理,1、术后用药：介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100300mgd。置入支架的患者术后还应口服氯吡格雷75mgd，非完全血管重建的患者应继续续服用抗心绞痛药物。,术后处理,1、术后用药：介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100300mgd。置入支架的患者术后还应口服氯吡格雷75mgd，非完全血管重建的患者应继续续服用抗心绞痛药物。,术后处理,2、术后观察：严密观察血压、心率、心律等生命体征及尿量情况注意血容量是否充足。注意穿刺局部有无出血、血肿，经股动脉径路患者应注意足背动脉搏动情况并警惕腹膜后血肿的发生（3）常规复查全导联心电图并与术前比较，有疑似心绞痛症状时应随时复查心电图变化。介入治疗后不少患者主诉有胸痛（或胸部不适）症状，心电图改变有助于识别有血管急性闭塞风险的患者。当术后出现心绞痛或缺血性心电图改变时，应根据血流动力学是否稳定、缺血范围大小以及过进一步处理的可能性，个体化地决定进一步治疗方案。,术后处理,监测血清心肌损害标志物水平：介入治疗后约530患者发生血清心肌损害标志物水平增高，其机制包括分支闭塞、远端血管栓塞、内膜撕裂、冠状动脉痉挛等。这些患者以后发生心脏事件的危险增高。术后有可疑缺血征象者应及时检查心肌损害标志物。术前、术后68h、术后24分别取血进行系列检查，能准确检出小范围心肌梗死。如CKMB达到正常高限3倍以上者应按AMI处理并做进一步观察。,术后处理,有肾功能障碍和糖尿病的患者应监测有无造影剂肾病，造影剂用量较大以及72内再次使用造影剂者也应检查肾功能。如有可能，术前2448h至术后48h内应停用有肾毒性的药物（某些抗生素、非甾体类消炎药、环孢菌素等）,术后随访,1、介入治疗术后患者应每月接受定期门诊随访以及时发现药物毒副反应和心肌缺血症状的复发。对左心室功能不全、多支血管病变、左前降支近段病变、有猝死病史、合并糖尿病、从事危险职业、介入治疗效果不理想者，应在36个月时进行运动负荷试验。,术后随访,2、冠心病危险因素控制：对所有患者均应在出院前进行生活指导并针对危险因素给以适当药物治疗，作为冠心病二级预防措施。治疗建议包括控制血压、治疗糖尿病、戒烟控制体重、规律锻炼、严格控制血脂。应使用他汀类调脂药将低密度脂蛋白（LDL-C)保持在100mg/dl以下,对LVEF 40者应使用ACEI。除非患者不能耐受，阿司匹林、他汀类调脂药、ACEI应长期服用。,术后随访,3、建议对高危患者于介入治疗术后912个月时复查冠状动脉造影，对有可疑心肌缺血复发者更应及时造影复查。,术前准备,心理教育：由医生和护士共同完成，尤其对首次接受介入治疗的病人，向其说明介入治疗的必要性，简单过程，手术前后配合注意事项，以及手术成功将为其带来的益处等，使其保持镇静，增强信心。,术前准备,术前检验检查：血尿便常规出凝血检查电解质、肝肾功能心电图胸片超声心动图,术前准备,家属谈话与签字：应严格履行签字手续，对高危病人要反复交代，要求直系亲属签字同意 因需要分次完成者向其说明原因及间隔时间，交代再狭窄的可能性，处理方法及高危者行CABG的可能性。,术前准备,术前讨论：术前讨论由上级医生召集各级分管医生，认真讨论是否为适应症，手术时机是否合适，有无反指征，预计手术并发症出现现的机率，识别高危病人并予以特殊重视，对每一位患者尽心尽力,术前准备,手术部位的评估：检查两侧股动脉及足背动脉搏动情况，术中，术后对照观察。欲从桡动脉介入治疗，需做ALLEN试验（同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10秒钟内掌面颜色恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗）,术前准备,特殊病人准备：糖尿病：术前最好将空腹血糖降至接近正常。严重高血压：应将血压降至160100mmHg时再行手术比较安全。换瓣术后口服华法林者：术前3-4天停服华法林。心功能不全：常规强心、利尿、扩血管，使心功能尽可能纠正到最佳状态且能平卧24小时以上,术后护理,1、监护：介入术后最好入CCU或ICU至少24小时，监测心电血压呼吸，密切观察腹股沟或桡动脉穿刺处有无渗血及血肿，术侧肢体末梢颜色，温度，足背动脉或桡动脉搏动情况，如有异常及时向医生汇报。2、术后活动指导：未拔出穿刺鞘前术侧肢体绝对制动，其余肢体可活动。拔除穿刺鞘后压迫止血6小时。,术后护理,凝血功能差者适当延长，牢记如咳嗽或用力解大便时，要压紧穿刺点，防止伤口崩开出血。压迫解除后12小时可半卧位或在床上活动。24小时后缓慢下床活动但要密切观察局部有无渗血、血肿。3、饮水量及尿量4、常规药物治疗5、出院后的自我护理：坚持用药、运动指导、饮食指导,随访,出院后随诊（包括电话随访、门诊