活血化瘀药在脑卒中治疗中的合理应用.

山东中医药大学第二附属医院神经内科 王兴臣 教授,化瘀通络药物在脑卒中治疗中的合理应用,1,病例分析,张某，男性，年龄 60岁，患有脑梗死。右侧肢体瘫痪，肌张力高，有时候抽风。平时大便干，血压高。曾服用过逐瘀通脉胶囊，银丹心脑通效果不理想，目前服用：偏瘫复原丸也不理想，并出现头晕。 刘某，男 58岁：患有高血压脑出血，右侧软瘫，经常出现头晕，行走无力，曾在三甲医院就诊给予复方丹参滴丸，通塞脉片，在症状加重时加服强力定眩片，效果不理想。,山东中医药大学第二附属医院神经内科,2,1、“功能主治”大同小异，但临床疗效却差异很大。有些患者用某药显效，而有些患者却无效甚至加重病情。2、现代药理学研究结果也大同小异。从现代机理看，改善循环是共性。从中医角度讲却又存在合理和滥用。3、许多中成药在临床实验阶段有效率很高，甚至达到90%以上，但验之临床，有效者不足一半。4、为何现代机理研究一定要结合中医辨证指导用药？,关于活血化瘀药几个问题,山东中医药大学第二附属医院神经内科,3,血瘀等于循环障碍吗？,瘀血-凡离开经脉的血液，未能及时排出或消散，而停留于某一处;或血液运行受阻，壅积于经脉或器官之内均属瘀血。 譬如外伤后的青紫肿块和颅内挫裂伤，未消散的脑出血，或脑梗死后的微出血，脑卒中后并发的陈旧的胃出血都属于瘀血范畴。 另外虽然看不见出血或肿胀，但表现为舌紫，脉涩也属于瘀血。 瘀血是病理结果，血瘀是造成瘀血的病理机制。,4,血瘀等于循环障碍吗？,“经脉流行不止，环周不休”“诸血皆归于心”气推动血行，脉通血管，气类神经体液因素对血管的调节气滞、气虚、血寒、血热均可导致血瘀外周阻力、血液流动或携氧能力发生障碍，均可影响血液循环，甚至导致某些重要器官的结构和功能受到损害改善循环障碍要对因（炎症、肿瘤、外伤、血管病变），活血化瘀通络同样要寻根断因。,5,脑卒中症状群,意识障碍（昏迷、嗜睡、昏睡）半身不遂、肢体麻木、言语障碍头痛、头晕、共济失调痴呆健忘突发耳聋没有症状但颅脑影像学发生变化,王兴臣,6,中医对脑卒中（中风）的认识,病因：内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中病机：阴阳失调、气机逆乱（血瘀是之一）证候分类：急性期：中经络、中脏腑中经络：风痰入络、风阳上扰、阴虚风动中脏腑：肝风痰热、肝风痰湿、阴竭阳亡恢复期：风痰瘀阻、气虚络瘀、肝肾亏虚,山东中医药大学第二附属医院库,7,脑得生 组成：川芎，红花， 葛根，三七，山楂 功效：活血化瘀，通经活络 主治：瘀血阻络所致的眩晕、中风，症见肢体不用，言语不利及头晕目眩；脑动脉硬化、缺血性脑中风及脑出血后遗症见上述证候者。,脑安胶囊 组成：川芎，红花， 当归，人参，冰片 功效：活血化瘀，益气通络主治：脑血栓形成急性期，恢复期属气虚血瘀证候者，症见急性起病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，身体麻木，气短乏力，口角流涎，手足肿胀，舌黯或有瘀斑，苔薄,活血化瘀类药物,8,川芎：活血化瘀，行气止痛 。性温。 “血中之气药” “上达巅顶，下通血海， 中开郁结，旁达四肢”。红花：活血化瘀，消肿止痛。性温。 “尤善通经，治疗经闭”。,9,两种成药的区别脑得生 脑安胶囊,葛根、山楂、三七 人参 当归 冰片 活血化瘀增强，实证 补气扶正力量加大,10,脑得生 - 辛、散、微凉,活血化瘀、通经活络证治瘀血阻络所致的眩晕、中风，症见肢体不用，言语不利及头晕目眩；脑动脉硬化、缺血性脑中风及脑出血后遗症见上述证候者。 症候特点实证，肌张力高的硬瘫，脉弦涩有力，虚证用之则有耗血动血之嫌。,“硬瘫”,11,脑安胶囊 - 甘、补、温,活血化瘀，益气通络证治脑血栓形成急性期，恢复期属气虚血瘀证候者，症见急性起病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，身体麻木，气短乏力，口角流涎，手足肿胀，舌黯或有瘀斑，苔薄，脉弱证候特点软瘫，肌张力低,“软瘫”,王兴臣,12,病例分析,两位患者如果都是脑梗死，那么以上用药都不太合适 第一例硬瘫风痰阻络，兼腑实，逐瘀通脉胶囊：虻虫、水蛭、桃仁、大黄。破血耗血。银丹心脑通：丹参、银杏、灯盏细辛。温通经络，治风痰阻络无疑火上浇油。偏瘫复原丸以补阳还五汤为主，显然用反了。 所以以上三药不用还好，对本例脑梗死者用则往往加重病情。 第二例软瘫由气虚血瘀所致，复方丹参滴丸由丹参、冰片组成，虽然不会加重病情，但其远远达不到预期的作用，虽有头晕，属于清窍失养，但强力定眩适得其反。,热爱知识，热爱文库,13,病例分析,第一个患者应该用脑得生改善脑供血，活血通络。再配合几天鲜竹沥。改善以后用消栓通络，就比较合适了。第二位患者属于软瘫，气虚。用通心络或芪龙胶囊均合适。强力定眩丸可改善脑供血，治疗头晕，所致头晕属于肝风内动，本例患者头晕是由于气虚不能上承营养所致，用之不妥心脑血管中成药说明书所写的功能主治都差不多，往往看不出辨证区别,王兴臣,14,防治脑卒中及其后遗症中成药,通心络胶囊 - 通络破血力强 ，药性偏温 水蛭 、全蝎 、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、人参、赤芍、冰片等芪龙胶囊 黄芪、地龙、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参心脑静片 - 清心化痰通络，镇静安神。 牛黄、莲子芯、珍珠母、朱砂、钩藤、龙胆、夏枯草、槐米、冰片等脑血栓片 - 活血散瘀，醒脑通络，潜阳熄风 红花、当归、水蛭、赤芍、桃仁、川芎、丹参、羚羊角、牛黄,15,中成药的联合用药,“同病异治”和“异病同治”许多中老年患者各种机能和脏器功能减退，往往合并多种疾病。 所以往往一方一药是不能很好的解决问题的，需要合理联合其它中成药，兼治标本，顾及整体。,热爱知识，热爱文库,16,中成药不合理应用的原因,不讲辨证功能主治同质化现代机理同质化以动物实验演绎疗效促销方式,热爱知识，热爱文库,17,中医学术理论体系核心,脏腑,经脉（络）,气血,灵枢经脉:“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实， 不可不通。” 汉书艺文志:“医经者，原人血脉、经落（络）、骨髓、 阴阳、表里，以起百病之本，死生之分。”,络病理论在中医理论体系占有重要学术地位,脉络 中小血管、微循环,源于解剖 解剖概念“脉者血之府也” 血液循环灵枢经水篇所说：“外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”。,脉 血管,气,神经体液,“脉络血管系统”同一性,“脉络血管系统”作为络脉系统的有机组成部分，其发病也体现了络病发生发展演变规律。作为统一的组织器官，遍布全身的“脉络血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，因其所处部位不同而分别表现为心、脑、周围血管等不同疾病，中医均称之为络病，这与近年国外医学界提出的“大循环病”和“泛动脉”（Pan artery）概念相吻合。,提出“脉络血管系统病”概念,21,经（气）络,（血）脉络巨大网络系统,“经脉者，行血气而营阴阳” “十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节” “经脉者，决死生，处百病，调虚实”,“经气”,“络脉”逐级细分，越来越窄,经 脉,以脏腑为核心，以经脉（络）为枢纽，以气血为基础,“经脉在里，支而横者为络， 络之别者为孙” 灵枢 脉度,经络是人体气血运行的通道；脉：脉管，气血运行的通路。相当于血管。 经气是推动气血运行的动力；相当于神经体液调节下的血管舒缩功能。,经络学说,络脉学说,络 脉,络脉学说构建及其指导血管病变防治研究,络脉学说构建及其指导血管病变防治研究,络脉是遍布人体的巨大系统，逐级细分，越分越窄；担负运行气血，护卫营养人体的职责；络脉通畅无阻，是维系人体健康的纽带；络脉窄细的特点是络脉易阻的前提；络脉壅塞不同的病理现象在血管病中存在广泛；络脉壅塞的原因包含虚实寒热。,22,络病研究开辟了不同于血瘀证的新研究领域,临床治疗络病常和活血化瘀混淆，实际上血瘀证和络病是在内涵和外延上既有重叠又各自独立的两个不同的病机概念。,通络治疗开辟了不同于活血化瘀治疗新领域,和血,活血,化瘀通络,祛风通络,流气畅络,祛痰通络,荣养络脉,散结 通络,解毒通络,活血化瘀治疗,通络治疗,侧重于血液,侧重于脉络,25,通心络组方原则“络以通为用”,络以通为用,血液保护,血管保护,心脑保护,祛除络病之因 （络病外延）,直接通络（络病内涵）,修复络病继发病理改变（络病外延）,内皮功能障碍动脉粥样硬化血管痉挛微血管损伤,治则,“病络生而络病成”,急性心梗再灌注微血管保护实现心肌有效再灌注的关键,急性脑梗缺血区微血管保护脑梗死治疗新靶点,糖尿病微血管病变治疗,针对血管病变共性病理环节组方,通心络,益气通络：人参流气畅络: 降香、檀香、乳香、冰片化瘀通络: 水蛭、土鳖虫、赤芍搜风通络: 蜈蚣、全蝎、蝉蜕,益气活血 搜风通络,脑血管病病机,络气虚滞络气郁滞脉络瘀阻脉络绌急,以络病理论为指导,内皮功能障碍,动脉粥样硬化,血管痉挛,内皮功能障碍,通心络“治疗预防”心脑血管病,高血脂高血压糖尿病,血液,保护内皮一级预防,解除动脉痉挛,抑制稳定斑块预防再狭窄,预防再发二级预防,既病防变减少事件,抗氧化抗炎,保护缺血再灌注微血管及脑组织,减少高危因素对血管内皮损伤,降脂抗凝,目前所用补气中成药研究状况,主治卒中气虚血瘀证,改善