肺癌的治疗

肺癌的治疗,以外科手术为主的综合治疗。首选外科手术，它是唯一可能将肺癌治愈的方法。然而，肺癌是一种全身性疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗及其他治疗联合应用，进行综合治疗。,治疗方法,1、手术治疗2、放射治疗3、化学治疗4、中医中药治疗5、免疫疗法,联合治疗原则：1、非小细胞肺癌：a期 手术首选b期 放疗为主期 化疗为主 2、小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术、放疗,1.手术治疗,禁忌症：1 远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M1病例）2 心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人3 广泛肺门淋巴结、纵隔淋巴结转移，无法清除者4 严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者5 胸外淋巴结转移，如锁骨上淋巴结（N3）转移等,1.手术治疗,目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部淋巴结及纵膈淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。肺切除的同时，应进行系统性肺门淋巴结和纵膈淋巴结清扫术。,1.手术治疗,手术方式选择周围型肺癌，一般施行肺叶切除术中心型肺癌，一般施行肺叶切除术或一侧全肺切除术支气管袖状肺叶切除术支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术,肺叶切除术,适应证：周围性肺癌、局限于肺叶内的不可逆病变术前准备：1通过X线检查，确定病变部位，了解健肺情况2合并感染、分泌物较多者，给予抗感染治疗及控制痰量3吸烟者应忌烟2周以上4行肺功能检查和血气分析测定5纠正心脏功能，改善全身营养等体位：侧卧位麻醉：气管内插管全麻,右肺上叶切除术,手术步骤(一)右肺上叶切除术1将上叶向后牵开，打开纵隔胸膜，显露出上叶肺门血管。先游离出肺动脉的尖支和前支，分别结扎、切断。然后处理肺上静脉的尖支、前支和后支,先切断静脉还是动脉？,右肺上叶切除术,2打开水平裂及斜裂的上半部。在两肺裂相交处的深面，可找到上叶动脉的后支，予以结扎、切断,右肺上叶切除术,3游离出上叶支气管，缝牵引线后切断支气管，缝合残端,全肺切除术,1切口：左胸后外侧切口，经第6肋床或肋间进胸主动脉弓为左侧肺门之上界标记。,全肺切除术,2环绕肺根部剪开纵隔胸膜，并向肺侧钝性分离，即可显露出肺门血管,全肺切除术,3在主动脉弓下方游离出左肺动脉干。如左肺动脉干较短，可先处理尖后段动脉，然后再结扎、切断左肺动脉干。结扎、切断左肺动脉干前，亦应进行阻断试验,全肺切除术,4将肺上叶向后方牵开，游离出肺上静脉，予以结扎、切断,全肺切除术,5将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉，套线结扎并缝扎后切断,全肺切除术,6游离出左主支气管，距气管隆突0.50.8cm处切断、缝合7张肺检查支气管残端无漏气后，冲洗胸腔，安放引流管，缝合切口,支气管袖状肺叶切除术,癌肿位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，可切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术：相伴的动脉局部受侵，也可同时做部分切除，端端吻合,2.放射治疗,小细胞肺癌对放疗敏感性高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低放疗可引起疲乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化形成空洞等放射反应和并发症，予相应处理,2.放射治疗,下列情况不宜行放射治疗：1.健康状况不佳、呈现恶病质2. 高度肺气肿，放疗后引起呼吸功能代偿不全3. 全身或胸膜、肺广泛转移4.癌变范围广泛，放疗后广泛肺纤维化和肺功能代偿不全5.癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成。,3.化学治疗,对分化程度较低，特别是小细胞肺癌，效果较好应根据肺癌的类型和病人的全身情况合理选用药物，病根据单纯化疗还是辅助化疗选择给药方法、决定疗程的长短以及哪几种药物联合应用、间歇给药等，以提高化疗的疗效常用药物：吉西他滨、紫杉醇、顺铂、卡铂靶向治疗药物：吉非替尼、厄洛替尼疗效较差，副作用多，骨髓造血抑制和严重胃肠道反应应及时处理,4.中医中药治疗,根据临床症状、脉象、舌苔等表现，应用辨证论治法则治疗肿瘤,1.特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后，做皮下接种进行治疗。此外，尚有应用各种IL、TNF等生物制品2.非特异性免疫疗法：用转移因子、干扰素、胸腺肽、香菇多糖等生物制品，激发和增强人体的免疫功能,5.免疫疗法,THANKS,全肺切除术,左全肺切除术侧卧位，左后外切口，经第5肋间或第5肋床进胸。先行探查，以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌，且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查，注意尽力避免损伤膈神经对肺癌患者，探查发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难；斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难；上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。,1-下肺静脉；2-上肺静脉；3-肺动脉；4-切开心包,全肺切除术,主动脉弓为左侧肺门之上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门之前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离之长度，使肺血管的处理更加方便和安全。然后，将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。并绕上一根牵引线,1-下肺静脉；2-上肺静脉；3-肺动脉,全肺切除术,肺血管和支气管机械缝合切断法正推广、普及（图3，4，5）。左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋（图5），切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。,图31-上肺静脉；2-肺动脉断端,图41-下肺静脉；2-左主支气管；3.肺动脉断端,图51-左支气管；2-上肺静脉；3-肺动脉；4-胸膜瓣,肺切除术,1.体位、切口：肺切除术的体位和切口需根据病人的具体情况和病变部位选择使用。常用的有后外侧切口和前外侧切口，很简单的外侧肺楔形切除术，也可经腋下切口进行，以减轻术后切口疼痛。2.胸膜粘连的分离切开胸壁，进入胸腔后，首先应分离粘连，探查清楚肺内病情，才能开始切肺手术。粘连应全部分离，以利操作，也利于部分肺切除术后余肺扩张。,3.肺裂的分离肺叶间的裂隙经常是不完全的，或是互相粘连的，除作全肺切除外，必须分离清楚，以便手术操作。疏松粘连可用剪刀剪开。如粘连紧密，或为不全肺裂时，可在肺裂部位安置两把止血钳，在钳间剪开后，用丝线先从肺门向外穿针，绕过止血钳连续缝合，取下止血钳，收紧缝线后再绕回作第2层连续缝合图1。这种缝合法既可避免出血，又可防止漏气。,4.肺门血管的处理肺切除术的关键在于对肺门的精确解剖。一般处理肺门的次序是先切断动脉，再切断静脉，最后切断支气管。但如某一部位的动脉在静脉的后面，不能首先显露时，可先切断静脉，再切断动脉。如果动、静脉均不能显露，则可先切断支气管。对于肺癌病人则应先切断静脉，再切断动脉，以免在手术操作中造成血运转移。,分离动、静脉时应先将血管周围的结缔组织分开。紧贴管壁的结缔组织尤其致密，形成一薄膜样纤维鞘膜，必须将其剪开，显露血管一侧壁图2-1。在这层鞘膜与血管壁之间有一疏松间隙，可用细头止血钳将这层薄膜提起后，用小纱布球轻轻分开，分离血管。推压小纱布球的方向应指向血管，与血管垂直，不应沿血管走向分离图2-2。,在将血管前壁分离后，可继续分离两侧缘及部分后侧壁图2-3。最后，换用直角血管分离钳从两侧缘探入后侧，仔细分离。分离时钳端分开的方向应与血管壁垂直，使只有血管分离钳的一叶侧面与血管壁接触，另一叶推向血管周围结缔组织，将血管与周围组织分开图2-4。血管分离钳张开不宜过度，以免撕破血管。,也可用左手示指经对侧缘探入血管后侧，引导分离钳分离，保护血管不被损伤图2-5。待钳端在血管对侧缘隐约显露后，即可再用小纱布球在钳端处分离图2-6。最后，将钳端在对侧缘探出，完全分离后侧壁。,血管分离干净后，即可根据血管粗细，用直角分离钳或止血钳将4号（或7号）丝线送给安置在血管后侧的分离钳夹住图2-7，从后侧将线引出，分别结扎近端和远端。,近、远端结扎线之间应有足够的长度（至少0