医疗服务项目目录调整系统对接方案

2014年版医疗服务项目目录调整系统对接方案,重庆市社会保险局公共信息处吴志宁2015年3月,一、目录调整前后的主要不同点 本次诊疗目录的调整，与现行的诊疗目录最主要的区别是新目录中将按照物价局对医疗服务项目及服务设施定价的标准，从现行的“单个项目”向由多条单个项目“打包”后形成的“组合式项目”的转变。“单个项目”的目录中，每个医疗服务项目对应的每一个险种和参保人群都只有一个标准的报销比例，超过最高限价范围的费用按超标费用处理。,在“组合式项目”的目录中，将出现大量的“打包”项目，即一个项目中包括了多条子项目，根据包含的子项目报销比例的不同，会出现一个“组合式项目”同时存在甲类）、乙类、自费和超标费用。医疗机构费用发生时，将结合医疗机构的实际价格和目录中每个报销比例对应的最高限价分别计算各类别对应的符合报销范围内的费用、先自付费用、超标费用和自费费用。,以医疗保险为例，说明诊疗目录调整前后项目属性的主要变化： 医疗服务项目费用等级在原来甲、乙、丙的基础上增加混合类（H）。,二、系统调整和切换对接的主要步骤 医疗服务项目调整工作主要涉及市级业务部门进行新目录数据库的调整、金保中心端系统对应数据库表及程序的适应性调整、定点医疗机构统一标准接口相关视图及交易的调整、定点医疗机构HIS系统对接（包括对新诊疗目录的显示、查询和对照、相关打印单据格式及内容的调整）等环节。,1.市级业务部门完成目录的调整，最终确定目录条目及内容；2.金保系统开发商确定目录格式并完成新目录的系统导入；3.接口商完成前置机视图格式（东软接口）和统一标准接口目录下载交易（银海、万达接口）的调整并公布给各定点医疗机构和HIS开发商，同时定点医疗机构和HIS开发商进行适应性调整；4.接口商将新诊疗目录下载到前置机（东软接口）或完成下载交易的调整并通知定点医疗机构和HIS开发商调用下载（银海、万达接口）；5.定点医疗机构进行目录对照和HIS系统调整对接；6.新诊疗目录正式启用。,(一)市级业务部门业务部门和金保业务系统进行新诊疗目录项目的新增 市级业务部门要在旧诊疗目录明细属性的基础上，结合新版目录的要求，形成一套全新的诊疗和服务设施目录。在新诊疗目录的每一条医疗服务项目中，除了包含项目的社保及物价局要求的基本属性外，还详细记录了每一个项目对应的职工医疗、居民医疗、工伤保险、生育保险、离休医疗等不同人群、不同险种、不同报销类别的具体待遇属性和标准，以适应各种情况下费用结算的需要。,(一)市级业务部门业务部门和金保业务系统进行新诊疗目录项目的新增 新诊疗目录整理完成后，中心端应用系统开发商根据系统数据库及程序设计的标准和要求将新的诊疗目录导入系统中，并确保新旧诊疗目录并行期间中心及定点接口原有业务不受影响。,(二)接口商对定点医疗机构统一标准接口部分视图及交易的调整 新诊疗目录在原目录的基础上，新增了相关的项目属性。因此，要将新目录完整展示给各定点医疗机构，需要对现行的定点统一标准接口提供的相关视图和交易进行调整。对于使用前置机作为数据缓存模式的接口（东软接口），不涉及接口交易的调整，只涉及前置机数据库中诊疗目录视图（ZLXM）的更新，（定点医疗机构通过前置机HISINTERFACE用户重建视图，方法为：Create or replace view zlxm as select * from his_pro.zlxm）。新的诊疗目录视图会将本次调整及新增的内容都包含进去，同时，为保证新旧目录的并行及考虑到对定点HIS程序的影响，原医疗服务项目视图中的所有字段及字段含义均保持不变。,(二)接口商对定点医疗机构统一标准接口部分视图及交易的调整 对于无前置机模式的接口（银海、万达接口），接口交易中的“目录变动查询下载（交易代码：24）”交易的医疗服务项目下载返回内容将受到影响。新的诊疗目录整理完成后，调用该交易获取诊疗目录明细时，将把本次新增内容返回给HIS，原交易中定义的医疗服务项目下载返回结果的内容将有所变化，同时，为保证新旧目录的并行及考虑到对定点HIS程序的影响，以及更好的在医院端展示和使用医保目录属性，HIS开发商和医院要及时做好改造和对接工作，原交易中定义的格式均保持不变，新增内容将在原返回参数的最后进行延伸。调整后的诊疗目录视图格式和目录下载交易返回参数的详细说明，请定点医疗机构和HIS开发商及时联系接口商获取。,(三)定点医疗机构HIS系统进行对接调整1、及时更新本机构HIS系统内的医疗服务项目目录 定点医疗机构应在将物价公布的最新版医疗服务项目目录在HIS开发商的协助及时更新到本机构HIS系统内的对应数据表中，同时确定本医院使用的医疗服务项目目录及内容。,(三)定点医疗机构HIS系统进行对接调整2、做好新目录对照工作 定点医疗机构可通过统一标准社保接口，下载全新整理完成的医保诊疗目录。新诊疗目录将从2015年4月1日起启用，定点医疗机构需要在启用时间之前通过HIS系统完成本医院更新的物价医疗服务项目目录与新医保诊疗目录的对照工作。 为便于区分，新医保诊疗目录中所有明细条目的“医保流水号”将以7、8开头（旧诊疗目录明细以6开头），流水号长度仍保持5位不变，项目编码为国家标准编码，建议HIS系统通过国家标准编码将本机构更新的医疗服务项目目录与新医保医疗服务项目目录进行关联对照，提高对照效率。,(三)定点医疗机构HIS系统进行对接调整3、及时对HIS系统进行调整（1）若使用无前置机模式的接口（银海、万达接口），HIS系统需要对调用“目录变动查询下载（交易代码：24）”交易进行相关改造，以便获取新增的目录属性（字段），采用前置机模式的接口（东软接口），可通过前置机数据库重建诊疗目录视图（ZLXM）获取新增的目录属性（字段）；,(三)定点医疗机构HIS系统进行对接调整（2）调整HIS系统中与医疗服务项目数据库表结构或数据存储的样式，新增本次新诊疗目录调整新加的字段，以便存储从前置机视图（ZLXM）直接获取或通过24交易下载到医疗机构本地的医疗服务项目信息，方便展现给医疗机构操作人员，进行诊疗目录的查找和对照。,(三)定点医疗机构HIS系统进行对接调整（3）根据定点医疗机构的需要，调整HIS系统中的显示、查询及相关单据打印的内容和格式。（4）保留旧医疗服务项目目录，HIS系统进行相应的调整，以适应新目录启用后，结算启用时间前的费用及退费的需要。,(三)定点医疗机构HIS系统进行对接调整4、新旧目录保持并行使用 新目录将从2015年4月1日启用，考虑到定点医疗机构存在启用之前的未结算费用及退费的需要，定点医疗机构需要保留旧目录，实现新旧目录在一定时间内并行使用。建议HIS系统在录入医疗服务项目明细时进行控制。,(三)定点医疗机构HIS系统进行对接调整4、新旧目录保持并行使用 在并行期间，中心端系统对各定点医疗机构在启用时间点之前发生的医疗服务项目（以开方时间为依据）按旧诊疗目录的标准进行各类费用的计算，在启用时间点之前接口不接收新目录中的医疗服务项目（即流水号以7、8开头的项目）。启用时间点之后（含）发生的医疗服务项目按新诊疗目录标准进行各类费用的计算，在新目录启用时间点之后（含）接口不再接收老目录中的医疗服务项目（即以6开头的项目，一般诊疗费（67792）、药事服务费（67832、67833）、康复项目、医院自设诊疗项目（67261）及基本医疗保险服务项目以外的限个人账户支付项目（67790）除外）。,工作要求： 各区县（自治县）社保经办机构（包括市本级，下同）按照协议管理范围督促指导各定点医疗机构做好相关工作，并将相关对接方案发协议管理医疗机构，定点医疗机构须及时做好HIS系统调整和新医疗服务项目目录对照工作，同时做好与软件接口的衔接。各相关工作必须在2015年3月31日前完成（HIS