狂犬病暴露预防处置工作规范2014年整理版

狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版）,由狂犬病毒(rabies virus)引起，以中枢神经系统损伤为主的急性传染病。临床特征：恐水怕风、咽肌痉挛、恐惧不安、进行性瘫痪。此病为人畜共患，是一种自疫源性疾病,人发病后病死率100%。畜狂犬病可为钝拙感染，不发病,概 述,病 原 学,Rabies Virus,外形似弹状，衣壳为螺旋对称，有包膜核心为ssRNA,抵抗力： 能被紫外线、碘酒、季胺类化合物、50-70%酒精、加热100oC 二分钟灭活。耐低温，-70 oC或冻干后4 oC可保存多年。,病 原 学,1.传染源 ： 主要是病犬,其次是猫、牛、 猪和野兽，吸血蝙蝠，人传人病例少。,2.传播途径：,咬伤传播 主要途径 接触传播 带病毒唾液污染各种伤口 呼吸道传播,发病过程分三期： 组织内增殖期 侵入中枢神经期 向各器官扩散期,发病机理与病理解剖,2017/12/10,8,狂犬病致病机理,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢而发病病毒从中枢神经向各器官扩散,2017/12/10,9,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关潜伏期 长短不一，多见于一个多月，有的长达几十年的。,临床分型狂燥型 分为前驱期、兴奋期、麻痹期三期。为典型狂犬病麻痹型 脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现。为不典型狂犬病,典型的临床表现 ：分3期,1前驱期2兴奋期3麻痹期,本期持续2-4天。表现为 1）类似感冒样症状及恐惧不安，烦躁，失眠。 2）患者可有愈合的伤口及其神经支配区有异样感。,典型的临床表现 ：分3期,1前驱期2兴奋期3麻痹期,持续1-3天。表现为1）高度兴奋，突出为极度的恐怖表情，恐水，怕风。 其中恐水为本病的特征表现 2）交感神经亢进的表现 如流延、 大汗等。 3）多清楚神志，可有精神症状如幻觉等。,典型的临床表现 ：分3期,1前驱期：2兴奋期3麻痹期,相当短暂，持续68个h。1）肌肉停止痉挛2）由安静进入昏迷3）因呼吸循环衰竭而死亡,病程一般不超过6天,麻痹型（不典型狂犬病 ） 脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现,实验室检查,1.血常规：白细胞升高，以中性粒细胞为主占80%,2.血清学捡查： 捡查抗狂犬病毒中和抗体。1）没有接种疫苗的若阳性有诊断价值。2）曾接种若抗体滴度在双份血清中呈4倍样增长或脑脊液中阳性也有诊断价值,鉴别诊断,破伤风 外伤史,无恐水表现,苦笑面容,牙关紧闭、角弓反张。病毒性脑炎 早期有意识障碍,脑膜刺激征等。脊髓灰质炎 脊髓灰质炎病毒引起的中枢神经系统病变,以脊髓病变最重,又以脊髓前角运动细胞最显著。临床主要表现：发热、咽痛、肢体疼痛，部分有肢体麻痹，重者可因呼吸肌麻痹死亡。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症状。疫苗脑炎 接种疫苗后可出现类似麻痹型表现。癔病,09版主要内容简介,狂犬病暴露定义和分级狂犬病初次暴露后处置狂犬病再次暴露后处置狂犬病疫苗免疫效果评价及不良反应处理特殊人群狂犬病免疫策略狂犬病暴露后处置机构和人员规定,第一条：狂犬病暴露定义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织。,第二条：狂犬病暴露分级,按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级： I 级：接触或喂养动物； 完好的皮肤被舔。 简单说：有接触未受伤级：裸露的皮肤被轻咬； 无出血的轻微抓伤、擦伤。 简单说：受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级 ，无疼痛为I级。不能够肯定时算II级。,第二条：狂犬病暴露分级,级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤； 破损皮肤被舔； 开放性伤口、粘膜被污染。 简单说：有出血的损伤或者粘膜接触,第三条：知情同意,狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。,第四六条：狂犬病初次暴露后处置,I 级暴露者无需进行处置 级暴露者立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部者且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置 级暴露者立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗,第七条：狂犬病初次暴露后处置,首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据。（就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理）-伤口处理:伤口处理具有极大意义，规范的处理可大大降低伤口内病毒残留量。无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。患者拒绝必须签字。,第七条：狂犬病初次暴露后处置,-彻底冲洗 20%的肥皂水和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟（发白或挤压不出血），然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽 。 -消毒处理 用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口 （狂犬病病毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭。）,第八条：狂犬病初次暴露后处置,关于缝合伤口情况允许，应尽量避免缝合 ；确需缝合的，在完成清创消毒后，应先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎 。,第九条：狂犬病初次暴露后处置,特殊部位的伤口处理 ： 面部； 口腔； 外生殖器或肛门部粘膜：冲洗时应方向向外。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,2017/12/10,28,2017/12/10,29,特殊部位伤口处理注意事项头部,头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血,2017/12/10,30,特殊部位伤口处理注意事项面部,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,2017/12/10,31,特殊部位伤口处理注意事项颈部,要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经,2017/12/10,32,特殊部位伤口处理注意事项四肢,相对简单特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、肌腱、血管,2017/12/10,33,特殊部位伤口处理注意事项肩背部,肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制防止气胸,2017/12/10,34,特殊部位伤口处理注意事项眼内伤口,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用,2017/12/10,35,特殊部位伤口处理注意事项口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂,第十条：狂犬病初次暴露后处置,首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。,“2-1-1法”。接种新型人用狂犬疫苗的具体程序为：一般咬伤者于当天在左右上臂三角肌肌内各注射一剂（共两剂）。第7天、21天时再各注射一剂。专家介绍，与传统五针法相比，“2-1-1法”方案早期产生抗体更快，滴度更高，具有同样良好的免疫原性和安全性，可以减少患者就诊次数（由5次减为3次）。,第十一条：狂犬病初次暴露后处置,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。,第十二条：狂犬病初次暴露后处置,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。,第十三条：狂犬病初次暴露后处置,应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种。原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。,第十四条 狂犬病初次暴露后处置,暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症 少数人轻微反应，一般无需特殊处理极个别人反应较重，及时就诊 严重不良反应 ，更换另一种疫苗继续原有程序 。,第十五条 狂犬病初次暴露后处置,冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用,第十六十七条 狂犬病初次暴露后处置,被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量。狂犬病人免疫球蛋白按20IU/公斤体重； 抗狂犬病血清按40IU/公斤体重按计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 尚有剩余被动免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉 (同侧背部，大腿外侧）,第十八二十条 狂犬病初次暴露后处置,被动免疫制剂注射 接种狂犬病疫苗的当天未使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂 不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂 粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上 注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验,第二十一条 再次暴露后处置,伤口处理 任何一次暴露后均应首先、及时、彻底地进行伤口处理 疫苗接种 在免疫接种过程中再次暴露者，继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量； 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫； 全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应于0和3天各接种1剂疫苗； 在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗； 超过3年者应全程接种疫苗。,第二十二条 狂犬病疫苗免疫效果评价,使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行评价； 如需评价抗体水平，应采取中和抗体试验进行检测。,第二十三条 狂犬病疫苗不良反应处理,参照预防接种工作规范（卫疾控发2005373号）进行,第2425条 特殊人群狂犬病免疫策略,狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫。高暴露风险者定义从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等暴露前基础免疫程序 0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次,第26条 特殊人群狂犬病免疫策略,妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。 免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。 对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序,第2729条 狂犬病暴露后处置机构和人员规定,县级以上地方卫生行政部门应对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。 对狂犬病暴露预防处置门诊的要求具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品 建立健全相应的管理制度 （冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等）。对狂犬病暴露预防处置医生的要求须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。,狂犬病暴露处置门诊设置要求,按照就近、及时、高效的原则 1.每个县（市、区）在县城（市、区）驻地至少设置一所狂犬病暴露处置门诊。 2.每个乡（镇）原则上应设置一所狂犬病暴露处置门诊。根据实际情况，也可以两个乡（镇）设置一所狂犬病暴露处置门诊。,狂犬病暴露处置门诊基本条件,1.符合预防接种门诊基本要求。 2.具备狂犬病暴露后伤口处理能力。 3.能够提供被动免疫制剂等药品。 4.能够24小时为狂犬病暴露者提供狂犬病疫苗接种、伤口处理和被动免疫制剂注射服务。 5.具备过敏反应的应急处理能力。,狂犬病暴露处置门诊执业人员要求,1.狂犬病预防接种人员必须符合预防接种从业人员的资质条件。 2.狂犬病暴露处置门诊伤口处置工作人员符合外科医师资质条件，并通过狂犬病暴露处置技术培训考核，持证上岗。,狂犬病暴露处置门诊管理制度,卫生宣传制度：暴露处置门诊内应张贴有关狂犬病防治知识的宣传图画。还应张贴或悬挂工作人员职责、工作制度，狂犬病免疫接种程序等。 登记报告制度：建立预防接种卡和登记簿，做好门诊登记狂犬病暴露人群门诊登记.doc，并及时上报各种报表。 知情同意制度：医生负责接诊，向接种者或其家属进行预防接种科普宣传，同时说明常见的接种反应以及其他注意事项。对度暴