北医药物治疗学脑血管疾病及其治疗ppt课件.ppt

脑血管疾病及其治疗CerebrovascularDisorders therapy 2011 10 14 北京大学药学院聂 2 主要内容 脑血管疾病概述脑的供血特点 了解 脑血管疾病危险因素及一级预防 掌握 短暂性脑缺血发作及其治疗 掌握 临床基础治疗措施药物治疗脑梗死及其治疗 熟悉 临床基础治疗措施药物治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 3 我国人群死亡原因统计 JiangHe DongfengGu XiguiWu KristiReynolds etal MajorCausesofDeathamongMenandWomeninChina NEnglJMed2005 353 1124 34 2011 10 14 北京大学药学院聂 4 脑血管疾病 发病率高 死亡率高国内完成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示 城市年发病率 死亡率和时点患病率分别为 219 10万 116 10万和719 10万农村 185 10万 142 10万和394 10万全国每年新发脑卒中约200万人每年死于脑血管病约150万人与西方发达国家相比 我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病 中国脑血管病防治指南 2007版 2011 10 14 北京大学药学院聂 5 脑血管疾病 致残率高 据统计 在存活的脑血管病患者中 约有3 4不同程度地丧失劳动能力其中重度致残者约占40 经济负担重全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上 加上各种间接经济损失 每年因本病支出接近200亿元人民 2011 10 14 北京大学药学院聂 6 脑血管疾病 脑血管病 CVD 各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中 stroke 急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 2011 10 14 北京大学药学院聂 7 脑的血液供应 2011 10 14 北京大学药学院聂 8 左颈总动脉 椎动脉 基底动脉 颈内动脉 大脑后动脉 大脑中动脉 大脑前动脉 颈外动脉 2011 10 14 北京大学药学院聂 9 脑的血液供应 2011 10 14 北京大学药学院聂 10 2011 10 14 北京大学药学院聂 11 2011 10 14 北京大学药学院聂 12 脑的血液供应特点 血液循环丰富 无能量储备两条供血途径 双侧颈内动脉和双侧椎动脉侧支循环丰富 Willis环 基底动脉环 血供丰富 占心输出的1 5自动调节分布不均不同部位对缺血 缺氧损害的敏感性不同 2011 10 14 北京大学药学院聂 13 脑血管疾病分类 2011 10 14 北京大学药学院聂 14 脑血管疾病病因 血管因素动脉硬化 动脉粥样硬化 高血压性小动脉硬化其他血管损害 药物过敏 中毒 外伤等血流动力学因素 高血压 细小动脉硬化 损伤血管内膜 促进动脉粥样硬化低血压 血压突然剧烈下降 造成脑缺血或脑梗死血液成分因素血液病 白血病 红细胞增多症 血小板增多或缺乏血液流变异常 脂质异常 糖尿病 2011 10 14 北京大学药学院聂 15 危险因素 不可干预 年龄性别种族家族遗传性 2011 10 14 北京大学药学院聂 16 危险因素 可干预 高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟酗酒肥胖缺乏体育锻炼其它 高同型半胱氨酸血症 颈动脉狭窄 药物 避孕药 等 2011 10 14 北京大学药学院聂 17 卒中风险评估 Framingham卒中风险评估 FSP 适用于一级预防评估患者10年后卒中累积风险埃森 ESSEN 卒中风险评分 ESRS 用于二级预防以识别卒中复发的高危患者CHADS2评估房颤患者心源性卒中风险 2011 10 14 北京大学药学院聂 18 卒中风险因素评分 Framingham评估 2011 10 14 北京大学药学院聂 19 卒中风险因素评分 Framingham评估 2011 10 14 北京大学药学院聂 20 卒中危险因素干预 一级预防二级预防 高发病率 高死亡率 高致残率 2011 10 14 北京大学药学院聂 21 高血压 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素尽快建立成年人首诊测量血压制度 30岁以上者每年至少测量血压1次早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗 3个月效果不佳加用药物治疗中度高血压 饮食 生活方式 持续药物治疗降压目标 普通 140 90mmHg合并糖尿病 肾病 130 80mmHg老年人收缩压 150mmHg 视情况而定 2011 10 14 北京大学药学院聂 22 心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关 调整其他血管危险因素后 单独心房颤动可以使卒中风险增加3 4倍40岁以上成年人定期体检 早发现房颤积极治疗房颤 预防卒中的发生 2011 10 14 北京大学药学院聂 23 糖尿病 糖尿病是脑血管病重要的危险因素有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 和糖化血浆白蛋白 首先控制饮食 加强体育锻炼 2 3个月血糖控制仍不满意者 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗 目标 血糖控制空腹 7 非空腹 10mmol L糖尿病患者更应积极治疗高血压 控制体重和降低胆固醇水平 2011 10 14 北京大学药学院聂 24 血脂异常 血脂异常 尤其合并有高血压 糖尿病 吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式 并定期复查血脂 改变生活方式无效者采用药物治疗 对既往有TIA 缺血性卒中或冠心病史 且TC高于5mmol L的患者采用他汀类药物治疗 TG增高者选用贝特类药物治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 25 吸烟 劝吸烟者戒烟 Framingham研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降 动员全社会参与 在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规 如在公共场所设立无烟区 仅在指定地点可供吸烟 以减少被动吸烟的危害 WolfPA D AgostinoRB KannelWBetal Cigarettesmokingasariskfactorforstroke TheFraminghamStudy JAMA 1988 259 1025 1029 2011 10 14 北京大学药学院聂 26 饮酒 对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病 孕妇更应忌酒 饮酒者一定要适度 不要酗酒男性每日饮酒的酒精含量不应超过20 30g女性不应超过15 20g 2011 10 14 北京大学药学院聂 27 其他一级预防措施 干预颈动脉狭窄饮食与营养体力劳动肥胖代谢综合征高同型半胱氨酸血症等 短暂性脑缺血发作 TransientIschemicAttack 2011 10 14 北京大学药学院聂 29 TIA 供脑血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍 2011 10 14 北京大学药学院聂 30 TIA特征 年龄 性别 TIA好发于老年人 男性多于女性临床特征 突然发作病程短 一般10 15分钟 多在1小时内 最长不超过24小时 恢复完全 不遗留症状和体征易复发 常反复发作 2011 10 14 北京大学药学院聂 31 病因与发病机制 动脉粥样硬化 动脉狭窄 心脏疾患 血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征 微栓子学说脑血管痉挛学说血液成分改变血液动力学改变其它 2011 10 14 北京大学药学院聂 32 病因与发病机制 附壁血栓及粥样硬化斑块 微栓子 血流 阻塞小血管 缺血症状 血流 症状缓解 血管狭窄 血液成分改变 血流动力学改变 血管痉挛 2011 10 14 北京大学药学院聂 33 临床表现 颈内动脉系统表现 对侧肢体和 或 面部无力 瘫痪 麻木 感觉障碍 同侧单眼失明 右侧偏瘫可伴失语 眩晕 共济失调 构音障碍 吞咽困难 视野缺损 一侧或双侧肢体 面部的运动和 或 感觉障碍 椎一基底动脉系统表现 单眼黑矇 跌倒发作 2011 10 14 北京大学药学院聂 34 辅助检查 头颅CT MRI 经颅彩色多普勒超声 脑血管造影 血小板聚集功能检测脑部影像学检查多无阳性发现 经常发现动脉粥样硬化 脂质代谢紊乱和血粘度增高的证据 2011 10 14 北京大学药学院聂 35 治疗目标 近期目标 恢复足够的脑血流远期目标 阻止再发作最终目标 阻止脑梗死的发生 保护脑功能 2011 10 14 北京大学药学院聂 36 TIA患者再次发生卒中的危险性 2011 10 14 北京大学药学院聂 37 TIA患者预后 高度危险颈动脉狭窄 70 99 同侧斑块溃疡高度心脏栓子来源半球TIA年龄 65男性上次TIA在24小时内其他危险因素 低度危险颈动脉狭窄 50 无斑块溃疡无或轻度心脏栓子来源非半球TIA年龄 65女性上次TIA在6个月以上极少或无危险因素 2011 10 14 北京大学药学院聂 38 TIA患者预后 ABCD2评分 Age 60 Yes 1BP 140 90mmHgatinitialevaluation Yes 1ClinicalFeaturesoftheTIA UnilateralWeakness 2SpeechDisturbancewithoutWeakness 1DurationofSymptoms 10 59minutes 1 60minutes 2DiabetesMellitusinPatient sHistory Yes 1 HigherABCD2scorepredictspatientsmostlikelytohavetruetransientischemicattack JosephsonSA SidneyS PhamTN BernsteinAL JohnstonSC Stroke 2008Nov 39 11 3096 8 Epub2008Aug7 2011 10 14 北京大学药学院聂 39 TIA患者预后 ABCD2评分 0 3points LowRisk 2 DayStrokeRisk 1 0 7 DayStrokeRisk 1 2 90 DayStrokeRisk 3 1 4 5points ModerateRisk 2 DayStrokeRisk 4 1 7 DayStrokeRisk 5 9 90 DayStrokeRisk 9 8 6 7points HighRisk 2 DayStrokeRisk 8 1 7 DayStrokeRisk 11 7 90 DayStrokeRisk 17 8 Validationandrefinementofscorestopredictveryearlystrokeriskaftertransientischaemicattack JohnstonSC RothwellPM Nguyen HuynhMN GilesMF ElkinsJS BernsteinAL SidneyS Lancet 2007Jan27 369 9558 283 92 2011 10 14 北京大学药学院聂 40 治疗 最重要的是寻找和治疗中风的危险因素 病因治疗 预防性药物治疗 手术治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 41 治疗 积极治疗病因 控制危险因素积极治疗高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常等干预其他危险因素戒烟适当饮酒 忌酗酒适度体育锻炼肥胖者减轻体重合理饮食 2011 10 14 北京大学药学院聂 42 治疗 积极治疗病因 控制危险因素干预其他危险因素高同型半胱氨酸血症 对高半胱氨酸血症患者 可考虑应用叶酸和维生素B族予以治疗干预代谢综合征干预颈动脉狭窄口服避孕药 对35岁以上的吸烟女性同时伴有脑血管病危险因素的女性中 应尽量避免长期应用口服避孕药 2011 10 14 北京大学药学院聂 43 TIA预防性药物治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 44 抗血小板聚集药物 抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展 在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作用 在脑血栓形成过程中 血小板参与了主要反应在血栓形成早期 有抑制纤溶的作用已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 2011 10 14 北京大学药学院聂 45 常用抗血小板聚集药 阿司匹林 aspirin 双嘧达莫 dipyridamole 噻氯匹定 ticlopidine 氯吡格雷 clopidogrel 替罗非班 Tirofiban 2011 10 14 北京大学药学院聂 46 阿司匹林 aspirin ASA 2011 10 14 北京大学药学院聂 47 阿司匹林 aspirin 抑制血小板环加氧酶 减少血栓素A2 TXA2 的生成 对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的 相聚集也有抑制作用对于有心脑血管病史的患者 阿司匹林可有效地预防TIA和卒中发作小剂量 75 150mg 顿服 2011 10 14 北京大学药学院聂 48 阿司匹林的安全性 不良反应 胃肠道不良反应 恶心 呕吐 上腹部不适或疼痛 少见 胃肠道出血 溃疡 穿孔血液系统 凝血时间延长 出血倾向 2011 10 14 北京大学药学院聂 49 阿司匹林不良反应机制 阿司匹林 胃粘膜受损 直接毒性作用 2011 10 14 北京大学药学院聂 50 阿司匹林的安全性 0 20 5125 RR 95 CI 1 71 1 08 2 73 0 73 0 33 1 64 2 25 1 03 4 90 1 40 0 40 4 93 1 84 0 68 4 96 2 83 1 32 6 05 1 74 1 32 2 30 1 56 0 78 3 13 1 71 1 41 2 08 PHSPreliminaryreportoftheStrokePreventioninAtrialFibrillationStudy StrokePreventioninAtrialFibrillationStudySwedishAspirinLow DoseTrial SALT EAFT EuropeanAtrialFibrillationTrial StudyGroupThrombosispreventiontrial randomisedtrialoflow intensityoralanticoagulationwithwarfarinandlow doseaspirinintheprimarypreventionofischaemicheartdiseaseinmenatincreasedrisk CollaborativeGroupofthePrimaryPreventionProject HOTStudyTheSwedishAnginaPectorisAspirinTrial SAPAT Summary 利于阿司匹林利于安慰剂 McQuaidKR etal AmJMed2006 119 624 638 每治疗769例患者1年发生1次大出血 2011 10 14 北京大学药学院聂 51 阿司匹林治疗获益与风险评估16项试验55462名患者 阿司匹林平均273mg d 平均治疗37个月 HeJ etal JAMA1998 280 1930 1935 2011 10 14 北京大学药学院聂 52 ACCF ACG AHA专家共识 对于心血管高危患者 长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性 但可能增加出血性并发症的风险 对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况 并在必要时采取相应的预防或治疗措施 2011 10 14 北京大学药学院聂 53 获益与风险评估 疗效 可能发生的不良反应 2011 10 14 北京大学药学院聂 54 评估 预防高风险人群消化道不良反应 溃疡并发症病史溃疡病 非出血性 病史消化道出血双重抗血小板治疗同时接受抗凝治疗 需要抗血小板治疗 评估消化道危险因素 检测幽门螺杆菌 若有感染需治疗 PPI 1种以上危险因素 年龄 60岁使用皮质类固醇消化不良或胃食管反流症状 PPI 是 是 否 是 是 2011 10 14 北京大学药学院聂 55 阿司匹林的安全性 患者教育 注意消化道出血的早期征象 如黑便 把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生 手术前后7天停服 2011 10 14 北京大学药学院聂 56 双嘧达莫 dipyridamole 抑制血小板中磷酸二酯酶活性 使血小板中cAMP增多 后者抑制TXA2形成 增加前列环素 PGI2 活性口服吸收迅速 血药浓度波动大100mg 一天4次 2011 10 14 北京大学药学院聂 57 双嘧达莫 dipyridamole DPA 潘生丁 2011 10 14 北京大学药学院聂 58 双嘧达莫 单独应用 疗效不明显 和阿司匹林合用 效果可能优于阿司匹林单用 欧洲推荐 缓释剂联合应用小剂量ASA可加强其药理作用 欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物 2011 10 14 北京大学药学院聂 59 双嘧达莫的安全性 不良反应 剂量相关 不良反应持续或不能耐受者少见常见头痛 头晕 眩晕等偶有肝功能异常长期大量使用有出血倾向 2011 10 14 北京大学药学院聂 60 噻氯匹定 ticlopidine 不影响环氧化酶 而抑制二磷酸腺苷 ADP 诱导的血小板聚集亦可降低凝血因子 浓度和血黏度250mg 一天2次预防卒中作用及不良反应均较阿司匹林强 故常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出现血栓栓塞的患者 2011 10 14 北京大学药学院聂 61 噻氯匹定 抵克力得 彼迪力得 2011 10 14 北京大学药学院聂 62 噻氯匹定的安全性 不良反应 消化系统 胃肠功能紊乱 如恶心 呕吐等血液系统 出血时间延长 中性粒细胞减少其他 皮疹等用药初期2个月内应每两周进行1次血常规检查 2011 10 14 北京大学药学院聂 63 氯吡格雷 clopidogrel 结构同噻氯匹啶类似 抑制ADP诱导的血小板聚合作用氯吡格雷经氧化生成2 氧基 氯吡格雷 继之水解形成活性代谢物常用剂量 75mg d应用阿司匹林无效或不能耐受的患者 可考虑选用氯吡格雷 2011 10 14 北京大学药学院聂 64 氯吡格雷 2011 10 14 北京大学药学院聂 65 氯吡格雷的安全性 不良反应 比噻氯吡啶轻血液 出血 紫癜等胃肠道 恶心 胃肠道出血等皮肤 皮疹中枢神经系统 头痛 眩晕相互作用 与华法林 肝素 溶栓药合用增加出血的危险与PPI合用 PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用 2011 10 14 北京大学药学院聂 66 PPI与氯吡格雷的相互作用 既往无心血管事件的患者 既往有心血管事件的患者 OddRatio1 7995 CI1 62 1 97 OddRatio1 8695 CI1 63 2 12 回顾性队列研究 n 14383 随访1年氯吡格雷组9862例 氯吡格雷 PPI组4521例主要心血管病事件 脑卒中 心肌梗死 心绞痛住院 CABG Circulation 2008 118 S 815 氯吡格雷 氯吡格雷 PPI 氯吡格雷 PPI 氯吡格雷 2011 10 14 北京大学药学院聂 67 PPI与氯吡格雷的相互作用 可能机制 PPI与氯吡格雷竞争肝脏P450代谢 氯吡格雷是前体药 需要通过细胞色素P450转化为有活性的分子 PPI因抑制细胞色素P450酶CYP2C19等活性而影响氯吡格雷的转化 从而增加心血管不良事件的发生 2011 10 14 北京大学药学院聂 68 抗血小板药物比较 VictorLetal Am J Hematol 75 40 47 2004 荟萃分析 1988 2002年发表的51个临床试验 共338191例患者 2011 10 14 北京大学药学院聂 69 TIA抗血小板药物治疗小结 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗 推荐剂量为50 300mg d也可使用小剂量阿司匹林 25mg 加潘生丁缓释剂 200mg 的复合制剂 片剂或胶囊 2次 d 有条件者 高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷 75mg d如果使用噻氯匹定 在治疗过程中应注意检测血常规频繁发作TIA时 可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物 2011 10 14 北京大学药学院聂 70 TIA抗凝治疗 减少TIA发作频率 防止脑卒中发生药物肝素钠华法林低分子肝素新抗凝双香豆素 2011 10 14 北京大学药学院聂 71 TIA抗凝治疗应用建议 抗凝治疗不作为常规治疗 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者 推荐使用抗凝治疗TIA患者经抗血小板治疗 症状仍频繁发作 可考虑选用抗凝治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 72 TIA降纤治疗 考虑降纤治疗 存在血液成分的改变 如纤维蛋白原含量明显增高频繁发作治疗药物 选用巴曲酶或降纤酶 2011 10 14 北京大学药学院聂 73 TIA改善血循环 原理 与脑血管痉挛有关治疗药物 钙拮抗剂 脑益嗪 氟桂嗪 尼卡地平 尼莫地平己酮可可碱氢化麦角碱尚无定论 脑梗死 CerebralInfarction 2011 10 14 北京大学药学院聂 75 脑梗死 由于脑部血液供应障碍 缺血 缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化根据引起血管闭塞的原因不同 可分为 脑血栓形成脑栓塞 2011 10 14 北京大学药学院聂 76 脑血栓 CerebralThrombosis 指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓 使血管管腔狭窄 至完全闭塞 引起其供血范围内的脑组织缺血坏死 产生相应的神经系统症状和体征 最常见的类型 2011 10 14 北京大学药学院聂 77 脑血栓发病机制 动脉粥样硬化 管腔狭窄 血栓形成 脑梗死 高血糖 高血压 血脂异常 2011 10 14 北京大学药学院聂 78 脑血栓的病理生理过程 2011 10 14 北京大学药学院聂 79 脑栓塞 CerebralEmbolism 因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞 引起相应供血区的脑功能障碍 2011 10 14 北京大学药学院聂 80 脑栓塞 栓子来源 风湿性心脏病左心房壁血栓脱落 细菌性心内膜炎赘生物脱落 动脉粥样硬化斑块和附着物脱落 2011 10 14 北京大学药学院聂 81 脑血栓和脑栓塞 2011 10 14 北京大学药学院聂 82 急性脑梗死病灶 2011 10 14 北京大学药学院聂 83 缺血半暗带的Mismatch模型 粉红色 良性低灌注区黄色 灌注异常区紫色 弥散异常区深蓝色 核心坏死区 2011 10 14 北京大学药学院聂 84 脑梗死病理 缺血半暗区及早溶栓可挽救半暗区缺血再灌注溶栓有治疗窗 超过治疗窗可能弊大于利级联反应 瀑布效应 细胞能量代谢衰竭 细胞膜去极化 膜内外离子平衡紊乱兴奋性氨基酸毒性自由基损伤细胞内钙超载 2011 10 14 北京大学药学院聂 85 脑梗死的临床表现 多见于60岁以上老人既往多有高血压 糖尿病或冠心病病史常在安静或睡眠中起病病后数小时或数天内达高峰多有明确的定位症状和体征 2011 10 14 北京大学药学院聂 86 脑梗死的临床表现 2011 10 14 北京大学药学院聂 87 脑梗死的辅助检查 血液检查 血小板 凝血功能 血糖等 影像学检查 头颅CT 头颅MRI DWI PWI 血管造影CTA MRA DSA TCD等直观地显示脑梗死的范围 部位 血管分布 有无出血 陈旧和新鲜梗死灶等 帮助临床判断组织缺血后是否可逆 血管状况 以及血液动力学改变 帮助选择溶栓患者 评估继发出血的危险程度 2011 10 14 北京大学药学院聂 88 脑梗死的治疗 治疗原则 越早越好分期或动态实施个体化 2011 10 14 北京大学药学院聂 89 脑梗死的治疗措施 一般支持治疗 保持水电解质平衡血压控制血糖控制 改善脑循环治疗 溶栓治疗降纤治疗抗凝药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法 其他治疗措施 神经保护抗脑水肿降颅压护理康复 2011 10 14 北京大学药学院聂 90 卒中单元 strokeunit 是指改善住院卒中患者的医疗管理模式 专为卒中患者提供药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复和健康教育 提高疗效的组织系统 核心工作人员包括 临床医师 专业护士 物理治疗师 职业治疗师 语言训练师和社会工作者卒中单元是治疗卒中的最佳方法 它的效果优于目前所有的治疗方法 2011 10 14 北京大学药学院聂 91 治疗效果比较 Meta分析 2011 10 14 北京大学药学院聂 92 脑梗死患者的血压控制 急性脑梗死病人血压往往升高 以保证足够的脑灌流需要控制血压的情况 血压过高引起心肾功能不全收缩压 200mmHg舒张压 120mmHg溶栓治疗前后 在溶栓治疗前后 如果收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg 则应及时降血压治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 93 脑梗死患者的血压控制 静脉给药 阻滞剂或硝普钠最好使用微量输液泵降血压宜缓慢进行 因为此类患者的血压自动调节功能差 急速大幅降血压则易导致脑缺血 2011 10 14 北京大学药学院聂 94 改善脑循环治疗 脑梗死是缺血所致 恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心 应贯彻于全过程 以保持良好的脑灌注压 溶栓治疗降纤治疗抗凝药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法 2011 10 14 北京大学药学院聂 95 溶栓治疗 溶栓时间窗 静脉溶栓时间应在缺血发生后3 6h之内国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据 ECASS 急性脑卒中研究欧洲协作组 ATLANTIS试验 NINDS 美国国立神经病与卒中研究院 试验 中国有一项关于尿激酶 UK 的临床试验 九五 公关课题 美国FDA于1996年6月 肯定了rt PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性 2011 10 14 北京大学药学院聂 96 溶栓治疗 适应症 年龄18 75岁 发病在3h以内 尿激酶也可6h以内 脑功能损害的体征比较严重 NIHSS 4分 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 血压低于180 110mmHg患者或家属签署知情同意书 2011 10 14 北京大学药学院聂 97 溶栓治疗 禁忌症 TIA或症状轻微的卒中有出血倾向者严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗两次降压治疗后血压扔高于180 110mmHg14日内大手术或创伤 7日内动脉穿刺 有活动性出血史 2011 10 14 北京大学药学院聂 98 溶栓治疗的实验室监测 凝血酶原时间12 15秒INR0 8 1 5部分活化凝血活酶时间26 32秒血小板计数100 300 109 L 2011 10 14 北京大学药学院聂 99 溶栓治疗药物 组织型纤溶酶原激活物 t PA 尿激酶链激酶 不推荐使用 2011 10 14 北京大学药学院聂 100 组织型纤溶酶原激活物 t PA 制剂天然 组织中提取人工 基因重组技术 重组人组织型纤溶酶原激活剂 2011 10 14 北京大学药学院聂 101 组织型纤溶酶原激活物 t PA 适应症 脑梗死症状发生3小时之内 排除颅内出血用法 症状发生后尽快给予 0 6 0 9mg Kg 先将10 静推 剩余1小时内静滴 安全性监测 监测症状体征 血压 心率等 24小时内不用抗凝和抗血小板聚集药 24小时后CT无出血 可加用 2011 10 14 北京大学药学院聂 102 尿激酶 制剂 人肾组织及新鲜尿液中提取适应症 脑梗死症状发生6小时之内 排除颅内出血用法 100万IU 150万IU 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30min 2011 10 14 北京大学药学院聂 103 溶栓治疗药物选择 发病3h内 首选rtPA 无条件采用rtPA时 可用尿激酶替代发病3 6h 可应用静脉尿激酶溶栓治疗 但选择患者应该更严格 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果 且会增加再灌注损伤和出血并发症 不宜溶栓 恢复期患者应禁用溶栓治疗 2011 10 14 北京大学药学院聂 104 降纤治疗 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平 尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用 更适用于合并高纤维蛋白原血症患者 2011 10 14 北京大学药学院聂 105 降纤治疗时机 脑梗死早期 特别是12小时以内 可选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗 应严格掌握适应证 禁忌证 2011 10 14 北京大学药学院聂 106 降纤治疗药物 巴曲酶 东菱克栓酶降纤酶 蝮蛇克栓酶蚓激酶 2011 10 14 北京大学药学院聂 107 东菱克栓酶 2011 10 14 北京大学药学院聂 108 东菱克栓酶 由蛇毒中分离 精制 主要成分为酪氨酸蛋白酶作用 分解纤维蛋白原 抑制血栓形成监护 给药前测血纤维蛋白原浓度 达400mg dL以上时使用用法 首次10BU 以后隔日5BU 共3次 加入100ml生理盐水静滴1小时 2011 10 14 北京大学药学院聂 109 抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发 血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 促进侧枝循环 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年 但一直存在争议使用溶栓治疗的患者 一般不推荐在24小时内使用抗凝剂 2011 10 14 北京大学药学院聂 110 抗凝治疗的适应症 进展性卒中 神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗 排除脑出血 不适用于大面积缺血性脑梗死 2011 10 14 北京大学药学院聂 111 抗凝治疗药物 普通肝素低分子肝素类肝素 2011 10 14 北京大学药学院聂 112 抗血小板治疗 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早 最好48小时内 开始使用阿司匹林 溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林 或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂