肝素诱导性血小板减少症

肝素诱导性血小板减少症(HIT),吴华东2016-08-05,病例汇报,朱XX，68岁，男性，农民,双下肢浮肿2月，胸闷气急5小时,否认高血压、糖尿病等重大疾病史，不吸烟，有长期饮酒史,患 者,主 诉,既 往,病例汇报,5月21日以“急性左心衰 尿毒症 呼衰 酸中毒”急诊收入ICU,PLT 183*109/LD二聚体1.80ug/ml下肢B超未见血栓,入院一般情况,当日即行右股静脉临时透析导管置管术并予以CRRT,血液滤过前用肝素盐水预冲管道，结束后深静脉导管用肝素封管,病情发展,转科2,转科3,转科1,5月23日转入肾内科普通病房PLT：133*109/LD-二聚体1.66g/ml予以CRRT 3次/周,5月25日转泌外予以右输尿管支架置入 PLT：103*109/LD-二聚体5.51g/ml下肢B超未见血栓。予低分子肝素4000U iH qd预防血栓,6月1日右下肢肿胀较前明显加重，B超示右下肢深静脉全程血栓形成PLT ： 78*109/LD-二聚体16.30g/ml转入我科即予以拔除右股静脉置管，并低分子肝素4000U iH q12h抗凝及活血等,抗凝治疗,PLT： 55*109/LD-二聚体9.68g/ml血小板较前明显降低,右下肢肿痛逐渐好转PLT：101*109/LD-二聚体5.68g/ml患者要求自动出院利伐沙班片10mg/天,当时即停用所有肝素制剂，改利伐沙班片15mg q12h 口服抗凝6月4日肺血管CTA未见肺栓塞,高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（HIT）,6月3日,6月7日,回 访,2016年6月21,利伐沙班片 10mg/天 口服抗凝3-6个月,机 制,使用肝素后或在肝素抗凝治疗过程中,由肝素诱发的血小板减少(Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT)若同时伴有血栓形成,则称为(Heparin-Induced Thrombocytopenia with Thrombosis Syndrome，HITTS),有资料显示，在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的患者中，HIT发病率为0.1%-5%，其中约50%的患者有合并血栓形成的风险，病死率高达10%30%。血小板减少的程度与肝素剂量、注射途径等并无明确的关系,HIT概述,定 义,发生率,HIT的发生机理,IgG,Heparin,PF4,血小板与HIT抗体的相互作用,1.血小板激活，凝血酶生成增加2.释放PF4，中和肝素3.活化内皮细胞，表达TF4.激活单核细胞，释放TF,HIT抗体,临床表现,血栓形成: DVT, PE等,血小板下降：100109/L,较基础值50%,非特异药物反应：发热、寒战、心动过速、呼吸困难、一过性全面遗忘症等（5-30分钟）,临床表现,肝素-诱导的皮损：注射部位局部出现痛性红斑或皮肤坏死,HIT的危害,肢体坏死,注射处局部皮肤坏死,通常所说的HIT是指的HIT-,HIT的分型,分 类,急性HIT使用肝素24h内血小板开始下降100天内曾使用肝素血液中已有HIT抗体,迟发型HIT停用肝素后几天发生血小板下降2001报道第一例占HIT3-5%,按时间分类,典型HIT使用肝素后5-7天抗体产生，血小板开始下降7-14天血小板下降至阈值,诊 断,“临床评价”+实验室检查（血小板+HIT抗体）1、实验室检查：HIT抗体检测为金标准，但其耗时长、对实验设备和技术要求高，限制了其广泛应用2、“临床评价”依据是：4T积分标准,4T积分,治 疗,停用肝素类药物,DTI治疗,血小板输注?,停用肝素/LMWH检测H-PF4抗体不要等待实验室确诊结果！,直接凝血酶抑制剂 (DTI）治疗阿加曲班重组水蛭素比伐卢定,严重的血小板减少，有高危或活动性出血患者，或行有出血高风险的有创操作时，可输注血小板（ACCP）,阿加曲班,阿加曲班,凝血酶,阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，抑制凝血酶诱导的各种反应，抑制血小板聚集，达到抗凝作用,复合物形成,监测时间：,监测范围：,超出范围：,监测指标：,APTT值,给药2小时后或给药量改变后2小时,APTT值控制在给药前1.5-3倍，不超过100s,减量或停药，短期恢复，再以停药时1/2的量重新给药,阿加曲班如何监测,华法林,华法林禁用于HIT早期及急性期抗凝治疗，因为华法林起效慢，且有一过性的促凝副作用，可导致静脉性坏疽使用直接凝血酶抑制剂 (DTI）抗凝治疗使患者处于稳定抗凝状态，且血小板数量已开始恢复时，才可换用华法林作为口服抗凝治疗,利伐沙班VS低分子肝素,依赖ATIII（抗凝血酶III），间接抑制Xa和IIa灭活IIa，影响血小板活化和聚集,利伐沙班,低分子肝素,AT ,凝血酶,单靶点直接抑制Xa因子抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，更高效抗凝不直接影响血小板聚集，不会诱发HIT,HIT的治疗ACCP,治疗策略,筛查DVT,对高度疑诊（或已确诊)的HIT患者，不论有无下肢DVT的临床证据，建议做常规的下肢静脉超声图以观察DVT（Grade 1C),直接凝血酶抑制剂（DTI）维生素K拮抗剂交替治疗,HIT的治疗ACCP,总 结,1、HIT临床上相对常见（0.1%-5%），是易被忽视的严重并发症，易引起医疗纠纷2、肝素应用前后动态监测血小板，以便对比3、对于临床高度怀疑HIT的患者，应停用所有肝素制剂，包括深静脉输液置管所用的肝