全科医疗与全科医生

全科医疗与全科医生陕中二附院魏维强,全科医疗,全科医疗的定义全科医疗的服务模式全科医疗的基本原则与特性全科医疗与专科医疗的区别,全科医疗,是将全科医学的理论应用于病人、家庭和社区照顾的、主要由全科医生提供的、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。,全科医疗的定义,1、全科医疗 是主要由全科医生所从事的医学实践活动，是在通科医疗的基础上，通过整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果而发展起来的一种新型的基层医疗模式。,全科医疗的定义,2、不以病人的性别、年龄或器官、系统的疾病类型以及所应用技术、方法的特征来分科，整合了内、外、妇、儿等各临床专科的基本服务。,全科医疗的定义,3、以：病人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化和防治保康一体化的医疗保健服务， 能满足病人及其家庭的完整需要； 是医疗保健系统的基础和门户。,全科医疗的定义,美国家庭医师学会对家庭医疗的定义是: “家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别，每一种器官系统以及各类疾病实体。”,全科医学“全”的含义,理解全科医疗的“全”字：至少包括五个方面：服务对象，全体居民（全民）整合内外妇儿等临床专科的服务（全科）开展生物-心理-社会服务模式的照顾（全人）兼顾个人、家庭和社区（全面）防治保康教计一体化服务（全医）,全科医疗,全科医疗的定义全科医疗的服务模式全科医疗的基本原则与特性全科医疗与专科医疗的区别,服务模式特色的转变,High Touch,副作用:低效率 低覆盖 低满意度,改 革,（通科医生）,经济有效/ 高覆盖/高满意度,适宜技术 + 高情感,高技术 + 高投入 + 大医院,（生物医学）,High Technology,Appropriate Technology+ High Touch,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,全科医疗,全科医疗的定义全科医疗的服务模式全科医疗的基本原则与特性全科医疗与专科医疗的区别,全科医疗的基本原则与特性,一、基层医疗保健二、全科医疗的特性三、以人为本的服务四、以家庭为单位的服务五、以社区为基础的服务六、贯彻生物心理社会模式七、以预防为向导的服务八、采用团队合作形式,一、基层医疗保健（primary medical care） 首诊（负责制）医疗,全科医疗的基本原则与特性,80 - 90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,“守门人” :,1）医疗保健（健康保障） 2）医疗保险（费用控制）,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人,二级医疗,疑难问题,三级医疗,首诊服务,公众为其健康问题寻求卫生服务时 最先接触 最经常利用 医疗保健部门 专业服务,基层医疗,基层医疗是指第一线的、以门诊为主体的医疗保健服务，是医疗保健系统的最基本层次和基础，也是病人进入医疗保健系统的门户，并可通过转诊使病人接受特殊治疗，同时承担继续治疗的责任。基层医疗面向最广大基层群众，解决大量（60%-80%）常见病、多发病；是离公众最近、与公众关系最密切、公众感到最亲切的服务，不但直接影响群众健康水平、整个医疗保健系统的绩效，甚至危及社会稳定的基础。,（1）三级医疗机构与基层医疗保健三级网络 一级机构（基层医疗保健网络） 二级机构（专科医院） 三级机构（大型综合医院）,三级医疗机构,基层医疗保健网络,1、基层医疗的特点与现状,城市：市医院、区医院、街道门诊部（所）农村：县医院、乡（镇）卫生院、村卫生室,（2）一般基层医疗的特点覆盖面广：约90%城乡人口需求多样：预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育服 务；传染病、地方病、职业病防治，基本环境卫生、 安全饮水、基本药物供给等；主要健康问题是常见 病、多发病；消费能力低下：经济能力差，难以承受昂贵费用；文化知识少， 医药选择能力、自我保健能力差，对医疗保健机构和 人员的依赖性强；服务特点：以门诊为主（辅以少数住院服务），以适宜技术方法 为主（不依赖高级昂贵设备），首先面对各种各样的 健康问题及服务需求。,（3）现行基层医疗服务状况需求方面：随着竞争压力，心理疾患、心身疾患增加；经济发展 等引发更多健康问题（如环境污染转嫁农村、有害产 品流入基层，引发长远危害或潜在危害）；消费能力 仍然低下；供给方面：资源配置不合理，服务人员数量不足、水平不高，设 备条件差，服务能力、效力低下；预防为主导向削 弱，小病防治不及时，大病防治效果很差；资源效率 低下；管理体制、服务机制不合理，服务积极性差， 利益导向转向单纯金钱利益；医学模式落后，不能提 供全面服务；,全科医疗是一种基层医疗，而且是基层医疗服务中最理想的模式； 全科医生是基层医疗的最佳执行者，可在社区中解决90%以上的健康问题，并可真正体现基层医疗连续性、综合性的协调性的特征，充分发挥基层医疗应有的作用。,二、全科医疗的基本特性,人格化服务综合性服务连续性服务协调性服务可及性服务,人格化服务,以人为中心的健康服务注重人胜于病注重伦理胜于病理注重生命质量胜于数量注重预防胜于治病,如何做到人格化照顾？,建立良好的医患关系重视患者社会心理状态个性化服务,人格化照顾的例子,高血压病的个体化处理：a.耐心解释b.具体指导c.多次提醒,综合性服务 全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教计一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,服务层面： 生物心理社会服务单位： 个人家庭社区,综合性照顾病例,李女士，30岁，因感冒就诊，并向全科医师诉说打算近期怀孕，但自己容易感冒，该如何办？全科医师除了治疗病人的感冒，还给李小姐进行了产前指导和计划生育宣教，并询问了李女士丈夫情况，李女士表示自己丈夫爱吸烟，全科医师建议李女士带丈夫来诊所，并准备了一些资料和方案劝其丈夫戒烟。,连续性服务,生命周期从生前到死后疾病周期健康-疾病-康复（三级预防） 持续责任任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,家庭保健合同，固定医患关系 （家庭医生式服务） b. 预约就诊制度，保证下次见面c. 慢性病长期随访，不失控 d. 24小时急诊或夜间电话值班e. 建立完整的健康档案(病历),连续性服务的实现途径：,从婚育咨询开始，经过孕期、产期、新生儿期、婴幼儿期、儿少期、青春期、中年期、老年期直至濒死期，都可以接受全科医疗服务；当病人去世后，全科医生还要做好其家属居丧期的保健，乃至某些遗传危险因素的连续性关照问题。,实现连续性照顾存在的问题,患者对连续性照顾不了解，亦不重视因为工作需要或其他因素而经常迁移的患者，很难保持长期的连续性医师的诊疗水平直接影响到照顾的连续性患者遇到急的问题或自限性问题，无法轻易得到为他们提供连续性照顾的医师的及时照顾患者终止与保险公司的关系,连续性照顾的例子,张先生，在咸广商，因急性胰腺炎入住医院，张先生爱人在广州，给其家庭医师打电话，其家庭医师遂与医院主治医生取得联系，并告知张先生既往曾有一次胰腺炎发作史。主治医生详细询问了上次病人的治疗方案，并与其家庭医师讨论了现在的治疗方案。不久，张先生病情好转回广州继续治疗。,协调性服务 (coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,- 家庭资源- 社区资源- 各种医疗资源,“健康代理人”,协调性照顾的内容,协调预防性服务和健康促进健康照顾方案的协调病人照顾计划的协调：包括专科的转诊与会诊各学科共同照顾小组的协调资源利用的协调,协调性服务例子1,三个消化性溃疡病人：一人适于服药（简单处理）另一人需增加精神治疗（请求会诊）第三人有手术适应征（建议转诊）,协调性照顾病例2,王女士最近血脂控制不理想，想去看心内科门诊；既往还有骨关节炎，曾服用某种非甾体抗炎药（ NSAID ）药物后出现胃部不适。王女士先去心内科门诊，医生建议换用一个新的降血脂药即可；但王女士说了自己最近走路不便，医生建议其到骨科就诊。骨科医生没有问王女士过去情况，给其拍了X片，然后诊断骨关节炎，给予另外一种NSAID 药治疗。,地理上：接近(足不出户)使用上：方便(唾手可得) 关系上：亲切(亲密无间)结果上：有效(事半功倍)价格上：便宜(物美价廉),以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而有效解决8090的健康问题，形成了基层医疗的广阔天地,可及性服务,使用：方便,15分钟的距离上门服务预约服务24h服务等,关系：亲切,医患关系主动服务人格化照顾邻里关系,价格：经济,药品的选择：价廉质优辅助检查的选择：简单基本的,结果上：是否有效？,服务的质量问题：全科医生培训需求得不到满足：加强社区卫生服务的投入价廉与质优之间的矛盾观念的转变：重医疗、轻预防,三、以人为本的服务,人格化(个体化)服务以病人为中心,- 家庭结构/功能 家庭成员健康,四、以家庭为单位的服务,- 家庭生活周期中 的健康问题管理,- 家庭干预,1、个人和其家庭成员之间存在着相互作用2、家庭生活周期理论是家庭医学观念最基本的构架3、以家庭为照顾单位的原则，为全科医生提供了有力的武器,谁是真正的病人？,王某，6岁，三月来多次因突发腹痛皆由父母亲陪同要求全科医生予以急诊处理，然而所有检查均正常，经医生与父母交谈，该儿童腹痛均发生于父母激烈争吵之时，而该儿童的腹痛突发使其父母的争吵暂时停止。,全科医师,家庭,病人,全科医师，病人，家庭的三角关系,1、家庭如个人，也有产生、发展和消亡的过程，即家庭生活周期。2、其中每一个发展阶段都有特定的发展课题，也会出现一些共同的、可以预测的家庭问题。3、我们可以根据有关知识，确定某个家庭所处的生活周期，在每一周期中和向下一周期转变前后，预测家庭可能存在的问题或可能出现的家庭危机，为家庭及其成员提供必要的咨询、教育和预防性卫生服务、保健服务。,五、以社区为基础的服务,倡导： 基本医疗生存空间： 构成社会卫生的基本单位关键问题： 走向社区、立足社区发展形式： 社区卫生服务,全科医疗是立足于社区的卫生服务,1、全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者，未求医者和健康人。2、全科医师只有通过提供以社区为导向的服务，才能全面了解社区健康问题的性质、特点和公众的就医行为3、只有在社区的背景上观察健康问题，才能完整、系统理解个人及其家庭的健康和疾病。4、全科医疗提供以特定人群为范围的服务，才能合理利用卫生资源，满足社区全体居民追求健康的需要,社区卫生服务例子,某日上午，全科医师未经预约在社区门诊接诊了18个高血压患者，全科医师除对每个病人进行妥善处置，还需想到社区中的生活事件对高血压的影响，并提出合理的社区干预计划。,六、贯彻生物心理社会模式,生物心理社会医学模式：一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况。,六、贯彻生物心理社会模式,由于基层医疗中所面临的精神问题和身心疾患日益增多，因此全科医生经常使用各种生活压力量表检查和评价病人的心理社会问题，并全面了解其家庭和社会方面可能的支持力量，从整体上给予协调照顾。所以，生物-心理-社会医学模式已经成为全科医生诊治病人的一套必需的、自然的程序。,案例,某男患高血压多年，最近半年血压控制特别不好，专科医师已调整为4种降压药物治疗，血压仍旧控制不理想。经仔细询问，该病人母亲半年前死于脑出血，自此患者整日忧心忡忡，并经常失眠，经加用心理治疗后，患者症状消失，血压控制正常。,七、以预防为导向的服务,全科对个人家庭社会健康负有整体和全程责任兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件提供一、二、三级预防服务,七、以预防为导向的服务,一级预防：健康教育和咨询 二级预防：周期性健康检查 个案发现 三级预防：评价与改善生活质量,全科医师：以临床预防为主,“三级预防”概念：-疾病不同阶段的三个级别预防措施：,以预防为导向,针对慢性病的三级预防战略之主要承担者 是立足于社区的全科医生,一级预防：无病防病二级预防：有病早查早治三级预防：既病防残,易感受期,症候前期+临床早期,临床中后期+濒死期,案例,某50岁患者因感冒来就诊，医生在为其测血压时发现血压为135/85mmHg，应同时注意其是否患有高血压，及时进行监测和干预,八、采用团队合作形式 (team work),随着实践的发展，民众的健康需求发生了重大变化，需要提供综合性、持续性和协调性的健康照顾，仅靠全科医生是不能实现的，必须团队合作，形成综合性工作团队，以全科医生为核心，与辅助人员一起对服务对象提供立体网络式健康服务。,- 国外社区卫生服务人力包括:,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者,全科医生,社区护士公卫护士,接诊员门诊护士专科医师,社会工作者,门诊,家访,社会协调,团队合作,糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作,内分泌专科心血管专科肾内/神经科眼科/外科 足 科,糖尿病护士 营养师 社工等,基层医疗 医 生（家庭医师）,病 人 家庭成员,糖尿病 管理目标 减轻症状预防治疗合并症 自我照顾,全科医疗概括,是一种基层医疗服务实践形式实践形式以门诊服务为主全科为主、兼顾专科构建的理论基础 全科医学,全科医疗的特点概括,核心：以家庭为服务单位优势：持续性、综合性、个体化照顾重视：协调性服务，预防性服务,全科医疗的特点概括,强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源。最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾” 。这意味着其关注中心是作为整体人的服务对象，并对其长期负有管理责任。 是一种由医生发起的以人为本、以健康为中心、以需求为导向的主动服务。,全科医疗,全科医疗的定义全科医疗的服务模式全科医疗的基本原则与特性全科医疗与专科医疗的区别,专科医疗与全科医疗在哲学上的区别 专科医疗 全科医疗模 式 “科学”模式 “照顾”模式价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性证 据 科研结果 科研结果 + 顾客体验方 法 还原分析 整体综合 (还原基础上),治愈很少的人时常治疗病人永远照顾他人,全科医疗与专科医疗的区别,特 性 全科医疗 专科医疗服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万50万)照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞)疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题 （未分化） （已分化）技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵方 法 综 合 分 科责 任 持续性,生前死后 间断性服务内容 防治保康教一体化 医疗为主态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心, 医生为中心, 医患关系 病人主动参与 病人被动服从,全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,全科医疗和专科医疗的联系,二级医疗,基层医疗,三级医疗,危重、疑难病症、科学研究,须专科诊治问题,常见健康问题、慢性病,理想中的医疗保健体系,各司其职互补互利：双向转诊,双向转诊,社区卫生服务机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗大病则转向二级以上的大医院而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构实现“小病不出社区，大病及时转诊”,基层医疗保健,二级医疗,三级医疗,我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形）,改,革？,Reform,Re - form再造/重构,市场,调节,全科医生,一、全科医生的定义与特征二、全科医生的知识结构、素质、角色与任务三、全科医生与其他专科医生的区别四、全科医生的教育培训,全科医生定义,全科医生是经过全科医学专业培训，临床技能全面、医德高尚的高素质基层医疗保健人才，富有独立工作能力，对个人、家庭及社区提供便捷廉价的防、治、保、康全方位的优质服务。,全科医生定义,全科医生又称全科/家庭医师或家庭医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。我国定义为：全科医生是经过全科医学培训合格，工作在基层，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。,全科医生定义,其服务对象涵盖不同性别、年龄的人;其服务内容涉及生理、心理、社会各层面的健康问题;能在所有与健康相关的问题上,为每个服务对象当好健康代理人。,全科医生的服务特点,以生物-心理-社会医学模式为基础； 以预防为导向 以病人为中心、家庭为单位、社区为范畴； 不分性别、年龄、学科； 提供治疗、预防、康复、保健 、教育、计划生育； 主动提供连续性、综合性、协调性、可及性服务,六位一体,顾名思义，全科医生应表现出6个“全”,主动服务于社区全体居民；凡是影响居民健康的全部问题都过问；整合各临床专科提供覆盖各科常见病、常见问题的“全科”临床服务；兼顾生物、心理、社会、环境，按现代医学模式提供全方位的服务；以病人为中心，兼顾家庭和社区，提供全范围的服务依靠团队，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体，提供全维度（多领域）的服务。,全科医生的特征,是高素质的医生：（1）具备高尚的职业道德，了解职业的神圣含义；（2）具有深厚的艺术修养，有爱心、耐心、细心、同情心和责任心，善于与病人进行感情交流，善于满足病人的需要；（3）具有较高技术水平，掌握现代医学知识和先进技术；（4）具有历史使命感和高涨的工作热情，视野开阔，了解整个医疗保健系统的发展规律，了解社会需求的变化；（5）热爱本职工作，志向远大，立志献身医学事业，有明确的努力方向，掌握自我发展、事业进步的技能。,是新型的医生：观念新：树立整体医学观和以病人为中心的服务观念；服务方式新：掌握系统整体性的方法，能熟练运用全科医学的基本原则，在实践中整合各临床专科的知识和技术以及行为科学、社会科学等方面的研究成果；服务内容新：着重解决社区常见健康问题，主动为社区全体居民提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围、以预防为导向的连续性、综合性、协调性、整体性、个体化、人性化、防治保康一体化（“四性三化”）的医疗保健服务。采用新型思维方式和服务模式，超越生物医学模式下专科医疗封闭式思维和被动式服务的模式，真正实现医学模式的转变。,是基层医疗服务的多面手：a.医学的多面手：临床各科，集预防、治疗、保健、康复一体化临床医学和预防；b.市场经济经营者：领导、管理服务机构团队，参与市场竞争；c.社会活动家：协调社区内外各种可用资源；d.参谋长角色：代言、维护病人及其家庭的利益，最终成为整个社区、社会卫生事业的利益维护者；e.宣传员：收集相关政策、信息，上传下达，传播信息；f.守门员：整个医疗卫生保健系统（三级医疗保健）最基层的工作者。,全科医生,一、全科医生的定义与特征二、全科医生的知识结构、素质、角色与任务三、全科医生与其他专科医生的区别四、全科医生的教育培训,全科医生的知识结构,以疾病为中心的学科知识(最基本知识，包括基础医学知识和临床医学知识和技术两大部分)：以病人为中心的学科知识（心理学、社会学、伦理学等）以家庭为单位的学科知识（家庭心理学、家庭社会学、家庭伦理学）以人群为对象的学科知识（社区医学、卫生统计学、流行病学）全科医学的专业知识（全科医学的理论与方法）,全科医师的素质与能力,1、综合性知识 除掌握全面的基础和临床医学的基本知识，还必须了解社会学、心理学、政治学、法律学、社会经济学甚至宗教知识2、强烈的人文情怀 全科医生要有高尚的人格、良好的修养,全科医师的素质与能力,3、丰富的生活经验 全科医师不时要介入个人与家庭之中，因此必须要有丰富的生活经验4、卓越的管理才能 全科医生面对的是个人、家庭及社区的将康问题，而且是团队作业，必须要有好的管理才能5、执着的科学精神 保持自身的知识技能与现代医学和相关人文社会科学的同步发展。,全科医生的角色对病人与家庭：首诊医生常见健康问题的早期发现、干预、康复与终末期服务等全方位、全过程管理健康代言人负责个人及家庭健康的全面维护，促进形成健康的生活方式；定期对家庭成员进行健康体检，早期发现并且早期干预危险因素；作为患者与家庭的医疗代言人与社会保健及保险机构交往，维护患者与家庭的利益。咨询者- 提供健康与咨询的服务。 教育者卫生服务协调者-全科医师根据疾病的需要、患者是否方便以及费用一效益比等几个方面为患者提供协调性服务，合理、有效地动用家庭、社区、社会资源和各类各级医疗保健资源，满足患者的需求。,对医疗保健和保险系统对医疗保健和保险体系来说是最佳“守门人”，将大多数病人的问题,解决在社区,决定用药、检查、转诊、住院、团队管理与教育者；对社区和社会：监测者监测与统计工作急性传染病的调查与监测,何为“守门人”？,1、作为首诊医师和医疗保健体系的门户，为患者提供所需的基本医疗保健，将大多数患者的问题解决在社区，对少数需要专科