胃十二指肠外科——大学

胃十二指肠溃疡与胃癌 外科治疗,Surgical treatment for gastroduodenal ulcer and gastric cancer,第二节 胃十二指肠溃疡 外科治疗,一、胃溃疡外科手术适应征内科治疗（8-12周）无效或愈后复发胃十二指肠复合溃疡线或胃镜证实溃疡较大(2.5cm以上）或高位溃疡（胃底、贲门）不能除外恶变或已有恶变发生溃疡大出血、幽门梗阻或溃疡穿孔（年龄在45岁以上）,二、十二指肠溃疡外科手术适应征,发生严重并发症（急性穿孔、大出血、幽门梗阻）内科治疗无效,三、术式,1.胃大部切除（2/33/4), 理论依据 切除胃窦粘膜，使胃泌素所致胃酸分 泌减少 切除胃体大部, 使泌酸及蛋白酶的腺 体减少, 神经性分泌的作用对象减少 切除了溃疡好发部位(胃窦、十二指 肠球部） 切除了病灶本身，解决了溃汤不愈合 的问题,毕、式优缺点：,Billoth (1881年): 胃大切后胃十二指肠吻合 优点：接近正常生理； 操作简单；并发症少 缺点：十二指肠溃疡伴炎 症、 瘢痕、粘连时操作困难； 胃切除不敢多, 溃疡易复发,Billoth （1885年）胃大部切除加胃空肠吻合,优点：切除足够胃，不致张力大；复发少；12指肠溃疡不切除也能愈合缺点：胃肠解剖生理改变； 操作复杂； 并发症多,术式包括：,Hoffmeister(霍氏)法：结肠后, 近端对小 弯；V.Eiseberg (艾氏)法：结肠前, 近端对小弯；Polya (波氏)法：结肠后，全口，近端对小 弯；Moynihan(莫氏)法：结肠前,全口,近端对大弯；,手术注意事项：,切除胃多少胃溃疡50%, 12指肠溃疡 60%吻合口大小3-5cm（23指）结肠前或后根据个人习惯及术中所见 与病变性质, 肿瘤需结肠前输入袢长短原则尽量短, 一般结肠前 （8-10cm)较结肠后(6- 8cm)长输入袢与大小弯关系根据个人习惯 与屈氏韧带位置定,2. 迷走神经切断术,理论依据： 切断迷走神经, 消除了神经性胃酸分 泌，从根本上消除了导致12指肠溃疡发生 的主要因素 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,减 少了体液性分泌,.各术式优缺点：,迷走神经干切断：膈下食管裂孔水平切、造成肝、胆、胰、小肠功能紊乱、胃张力及蠕动减弱, 致胃潴留, 易致胃 溃疡、食物潴留, 腐败而致肠炎, 顽固性腹泻,选择性迷走神经切除：胃左迷走神经分 出肝支, 胃右左迷走神经分出腹腔支 以下切断, 另加胃窦成形、胃空肠吻合 优点：防止其它脏器功能紊乱 缺点：、切除常不完善, 神经可再生, 易复发 、幽门成形使扩约肌功能丧失， 胆汁反流以及倾倒综合征等 、胃部分切除后其它并发症,高选迷切:在胃壁切断支配胃体底壁细胞的,迷走神经，保留胃窦“鸦爪”优点：、消除神经性胃酸分泌同时, 不致 胃潴留, 不需附加引流术 、保留幽门功能，减少胆汁反流 及倾倒综合征 、保留胃正常容积, 手术较胃大 切简单缺点： 、仍有复发 、对胃溃疡疗效不如胃大切,四、术后并发症,（一）毕、式术后并发症 1. 术后胃出血 早期(24小时内): 止血不彻底(缝合过稀、结扎不牢、粘膜撕裂） 术后710日系吻合口粘膜坏死脱落 10天后可能为吻合口感染 12指肠溃疡大出血急诊手术未切溃疡 处理：保守治疗，未凑效时再手术,2. 十二指肠残端破裂,原因: 张力过大，缝合不满意 残端血运障碍 空肠输入袢不通畅表现: 术后3-6天（早有12天） 突发右上腹剧痛、压痛、反跳痛、肌紧张、体温高，血象高,处理：立即手术, 48小时内可重新缝合， 残端内置引流, , 缝合失败则于破 口置引流，周围再置引流预防：注意血运 缝合免张力 rann吻合 残端造口,3吻合口破裂或漏,原因：缝合不严、张力大、低蛋白血症 、 组织水肿表现：术后57天, 表现为腹膜炎或局 部脓肿与瘘处理：早期立即手术, 脓肿或瘘则引流、 营养支持,4术后梗阻,输入袢梗阻原因：输入袢短成角或长扭曲表现: 急性完全性（闭袢、绞窄）： 上腹痛，呕吐频繁，不含胆汁 慢性不全性(单纯)：餐后15 30分钟上腹胀痛或绞痛, 呕吐 大 量不含食物胆汁, 吐后症状无,处理: 急性者立即手术, 切除坏死肠改行oux-y术式 慢性者症状不缓解改行Brann 吻合或Roux-y吻合,吻合口梗阻,原因: .吻合口过小，胃肠壁翻入过 多； .吻合口水肿或胃无力或局部功 能障碍表现：食后饱胀, 呕吐食物不含胆汁处理：禁食, 胃肠减压, 营养支持, 无好转 手术重新吻合,输出袢梗阻,原因：术后粘连与横结肠系膜滑脱表现：上腹饱胀，呕吐食物含胆汁处理：症状不缓解立即手术,5.倾倒综合征或低血糖综合征,原因：吻合口过大，胃容积小幽门扩约肌 功能食物速入肠腔致高渗吸 引肠内水、5血管扩张 血容量；直立牵拉内脏神经引 起胃肠道、神经、循环症状,表现：进食1530分钟出现腹部饱 胀、恶心、呕吐、绞痛、腹泻、 心悸、出汗、面色苍白、发热、 无力。进甜食可诱发，另有一种是 进食24小时发生上述情况， 为低血糖综合征处理：饭后平卧可减轻症状，术后少量 多餐, 多食蛋白脂肪少糖, 6-12月 可缓解, 少数需再手术。,6吻合口溃疡,表现：十二指肠溃疡术后病人左上腹痛， 或背部、下胸痛, 可并出血, 也可穿 孔原因：输入袢过长, 胃窦粘膜未剥, 胃切除 不够, rann吻合迷走神经切不够处理：多需手术,7碱性反流性胃炎,原因：毕氏术后, 胆汁与胰液入胃, 胆盐破坏了胃粘膜对的屏障作用, 引起胃粘膜糜烂、溃疡。表现：上腹部持续烧灼痛、进食后加 重，制酸剂无效, 胆汁性呕吐, 吐后症状 无缓解。处理：改行oux-y术, 加行迷走神经切除。8胃肠道吸收功能紊乱,（二）迷走神经切断术后并发症,邻近器官损伤：如食道胃潴留：胃排空下降所致, 510日 可恢复(见于选择性迷切)咽下困难：迷切后运动失调, 食管炎或周 围炎。线见食道下端狭窄；14月可缓解, 否则手术。术后近期腹胀腹泻：胃潴留致食物腐败 或小肠、胆道功能紊乱；数月后渐消失胃小弯坏死穿孔：误扎血管所致。,五、胃十二指溃疡急性穿孔,临床表现： 70%患者有较长时间溃疡病史，50%在穿孔前溃疡活动，10%穿孔前无症状，多有暴食、进刺激食物、情绪波动、过度疲劳等诱因。典型发病：突发上腹刀割样痛，迅速扩散至全腹；面色苍白、冷汗；恶心呕吐；6-12小时后稍缓解，再后又加重。,查体：明显腹膜刺激征, 板状腹, 腹式呼吸减弱或消失, 肝浊音界缩小，肠鸣音 消失，80%病人膈下游离气体化验：血白细胞升高 诊断与鉴别急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎,治疗：非手术治疗适应症：症状轻，年老体弱不 能耐受手术手术治疗适应症： 凡不宜保守治疗者方法： 修补 胃大切(8小时内, 炎症轻, 病史长) 腹腔镜下修补,六、胃十二指肠溃疡大出血,临床表现: 呕血便血,多为柏油样便,便后晕厥,乏力 出血量与症状关系: 400,面色苍白, 脉快,口渴 800,休克征:冷汗,脉细速,血压下降 查体:无明显腹部体征或腹胀、上腹轻压 痛, 肠鸣音活跃 化验:RBC, Hb,鉴别诊断:,门脉高压症:量多而猛,一般500-1000ml, 多呕血 查体:肝脾大、蜘蛛痣、腹水、静脉曲张 胆道出血:量少,200-300,便血为主,周期发作,可有寒热、黄疸 胃癌出血:40岁以上消化道出血应考虑 糜烂胃炎:多见于休克、严重感染等,治疗(手术适应证):,出血量大，短期内休克； 68小时内输入中等量血（600-800ml） 情况无好转, 或输血速度减慢时血压仍 下降, 或24小时内需补血1000ml；近期内有大出血病史；正在服药治疗期；病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化；同时伴有急性穿孔或幽门梗阻,七、胃十二指溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因病理 幽门括约肌反射痉挛 溃疡附近炎性水肿 溃疡愈合疤痕收缩病生:呕吐所致营养不良、脱水、代碱、低 钾临床表现：上腹胀满、沉重感、呕吐隔夜食,查体：消瘦、皮肤弹性差，胃蠕动波,与振水音 化验：血k+、 cl-、ca+、 co2-cp X 线：胃扩张、胃潴留诊断与鉴别：是功能性还是器质性 是否胃癌所致 是否12指肠球部以下梗阻治疗：手术, 注意围手术期处理,八、应激性溃疡(急性胃粘膜病变、出血性胃炎),定义:位于胃与12指肠的急性浅表性粘膜糜烂和溃疡 Curlin溃疡-继发于烧伤 Cushing溃疡-继发于脑干伤 发病机理: 临床表现:无溃疡病史的突发消化道出血 多在重伤、烧伤后发生 防治：,第三节 胃癌治疗,胃癌病理早期胃癌不超过粘膜下层隆起型（型）：癌肿突出mm以上表浅型（型）：表浅隆起型（a型）表浅平坦型（b型）表浅凹陷型（c型）凹陷型（型）：癌肿低陷超过mm,小胃癌癌灶直径610mm, 微小胃癌癌灶直径或5mm,进展期胃癌深度超过粘膜下层国内分三型：块状型、溃疡型、弥漫型国际分四型：Borrmann（结节型） Borrmann（无浸透溃疡型）： 井口样，边缘清 Borrmann （有浸透溃疡型）: 边界不清 Borrmann （弥漫型）,组织学分类,腺癌（乳头状、管状、粘液、印戒细胞癌）腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌未分化类癌,转移途径,直接蔓延血行转移(晚期):肝、肺、骨、脑腹腔种植卵巢转移(Krukenberg 瘤)淋巴转移（早期有4-5.7%,根治时达60%),胃癌淋巴分组,1. 贲门右区2. 贲门左区3. 胃小弯 4. 胃大弯 5. 幽门上区 6. 幽门下区 7.