心肌致密化不全

心肌致密化不全心肌致密化不全 心肌致密化不全 NVM 是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种与基因相关的遗传性心肌病 NVM 过去不给被称 为海绵状心肌 窦状心肌持续状态以及胚胎样心肌等 因主要待人累及左心室 也常被称为左室心肌致密化不全 LVNC 目录 1 概念 2 病因 1 概念 NVM 为一罕见的先天性疾病 有家族发病倾向 可孤立存在 或与其他先天性心脏畸形并存 多发 过度隆突的肌小梁和深 陷期间的隐窝 形成网状结构 以近心尖部 1 3 室壁节段最为明显 可波及室壁中段 一般不累及基底段室壁 多为单独左心室受累 少数单独累及右心室及双心室 受累心腔多扩大 收缩功能减低 据目前统计 儿童 NVM 占所有新发心肌病的 9 2 排在第 3 位 仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病从目前的病例报道来看 男性 发病率高于女性 检索国内 1 1989 年 1 月 2006 年 6 月报道 NVM 共 71 例 其中男性占 76 女性占 24 诊断最小年龄 3d 最大 76 岁 平均 33 5 岁 2 病因 发病原因 由于心肌先天发育不全所致心室肌结构异常 本病可单独存在 称孤立的心室肌致密化不全 也可与其他先天性心脏病同时存在 如主 动脉狭窄 左冠状动脉起源于肺动脉 肺动脉闭锁 右位心等 病因尚不清楚 但任何致畸因素除了可导致心脏结构异常外 也可导 致心肌发育停滞 另外心内膜下心肌缺血可能也是原因之一 还有学者证明 本病遗传基因异常与 Bath 综合征 X 染色体连锁异常有 扩张性心肌病 骨骼肌异常 中性粒细胞减少及线粒体异常 相似 发病机制 尚不清楚 可能与下列两类因素有关 1 遗传因素 性遗传连锁分析提示 本病相关基因可能定位于 X 染色体 Xq28 区段上 G4 5 基因突变是产生 NVM 的始因 Bleyl 等 报道一组家族性男性 INVM 病例 发现其相关基因位于 X 染色体的 Xq28 区段上 该位置邻近系统性肌病 Emery Dreifuss 肌萎缩 肌 小管性肌病 Barth 综合征 相关基因 提示 NVM 可能是系统性肌病的一部分 某些 NVM 儿童可能并存其他遗传病 1 2 继发性病 因 指在其他先天性心脏病的基础上 同时伴有 NVM 心肌窦状隙持续状态 persisting sinusoids 常用来描述合并复杂发绀性心脏病 左心室或右心室梗阻性病变和冠状动脉先天畸形 在这些 继发 性 NVM 患者中 由于心室压力负荷过重和心肌缺血 阻止了正常 胚胎心肌窦状隙的闭合 使心内膜的形成发生障碍 即心内膜缺如 从而引起心腔内的血液直接对肌小梁产生高压机械效应 使窦状 隙持续存在而不消退 3 症状 NVM 的临床表现多样 出现早晚不一 轻重不同 从无症状到进行性心功能恶化 充血性心力衰竭 心律失常 栓塞事件甚 至猝死 其早期报道多见于儿童 但最近关于成人发病的报道日趋增多 其中男性约占 56 82 尽管 LVNC 是先天性发育异常 但 症状的首发年龄差别很大 多数患者早期无症状 而于中年甚至老年时发病 主要临床表现为 1 心力衰竭 主要为左心衰竭 亦可合并右心衰竭 其机制为 小梁化心肌及肌小梁间的间隙影响心肌的供血 尤其是心内膜下 心肌 引起内膜下心肌纤维化及左室收缩功能明显下降 出现类似扩张型心肌病的表现 小梁化心肌可限制心室舒张 产生类似限 制型心肌病的症状和体征 2 心律失常 快速型室性心律失常多见 包括易导致心脏性猝死的室性心动过速 左束支传导阻滞亦较常见 也有报道发生预激综 合征的患儿 室性心律失常产生的原因尚不清楚 推测在致密化不全的心肌段 肌小梁呈不规则分支状连接 等容收缩期室壁的压力 增加 使局部冠状动脉血供受损 从而引起心脏电传导延迟 诱发心律失常 3 心内膜血栓伴体循环栓塞 主要为体循环栓塞 与房性心律失常或病变心腔内血栓形成并脱落有关 4 其他 某些患儿可出现特异性面容 如前额突出 斜视 眼球震颤 低耳垂 小脸面 腭裂 上腭弓高 生殖器小等 1 主要依 靠 NVM 的异常心肌结构特征进行诊断 临床表现及心电图对 NVM 的诊断无帮助 心室造影 超高速 CT UFCT 磁共振有助于诊断 而超声心动图最为常用 超声心动图不仅能直接显示 NVM 的心肌结构异常特征 而且可明确并存的其他心脏畸形 4 检查 1 超声心动图 诊断 NVM 主要依据两个条件 过多突起的心肌小梁 即在左心室或右心室腔内 从室间隔中部到心尖部 心腔 可探及无数突出增大的肌小梁错综排列 受累心腔多增大 运动明显减弱 彩色多普勒血流显像 可见有无数与心室腔交通 的深陷的大小不等的肌小梁间隙 其内有血流与心腔相通 Chin 等利用超声心动图计算 NVM 左心室不同水平时肌小梁基底部至心外膜的间距 X 与肌小梁顶端至心外膜的间距 Y 之比值 结果 发现 NVM 患者在左心室二尖瓣口水平 乳头肌水平及心尖水平的 X Y 比值进行性减少 分别为 0 92 0 07 0 59 0 05 及 0 20 0 04 而正常对照组未见此现象 认为 X Y 比值异常有助于 NVM 的诊断 UFCT 可显示左室心尖部 前侧壁明显增厚 心室壁外层密度均匀性增高 而内层密度较低 UFCT 增强造影可见小梁隐窝间有造影 剂充盈 磁共振显示心尖部及左室前侧壁有过多 粗大的肌小梁突入心室腔 其间可见深陷的小梁间隙 内层心肌组织疏松 呈 网 格状 改变 2 心电图 常见 T 波倒置和 ST 段下移 传导阻滞 如右束支传导阻滞 偶左束支传导阻滞 和房室传导阻滞 心脏肥大 如 左室肥大 右室肥大 双室肥大 电轴左偏 心律失常 室性期前收缩 阵发性室上性心动过速 房颤 窦缓等 1 诊断要点 超声心动图是 NVM 诊断和家系调查首选的方法 具体要点如下 1 非致密化心肌疏松增厚 呈 海绵 状或 蜂窝 状改变 2 病变部位致密心肌变薄 3 收缩期非致密化心肌与致密化心肌的比例大于 1 2 心尖段肌小梁的长度和宽度之比大于 4 1 中间段肌小梁的长度和宽度之比大于 2 1 4 病变部位室壁运动减低 5 彩色多普勒显示隐窝内低速血流与心腔相同 2 5 护理编辑 1 应对心肌病有一个正确的认识 如心肌病的病因 危险因素 发病机 制 危害及目前的诊疗手段 另外还包括如何预防心肌病等 2 生活应有规律性 应注意劳逸结合 生活上应采取平淡 从容的态度 事业上应保持乐观向上的态度 3 认识自我 量力而行 积极参加适合自己的文化娱乐活动 如练书法 学绘画 种花 养鸟 垂钓 听音乐等 只要出现疲劳惑 心肌病患者都应该中止活动 立即休息 过度劳累使身心受到损害 心肌耗氧量增加 极易诱发心力衰竭 对患心肌炎和心肌病的老 年人来说 避免过度劳累 特别是精神疲劳尤其重要 4 加强体育锻炼 如气功 散步 慢跑 打太极拳等 可根据自身病情 体质等情况选择 5 情绪对心肌病的影响很大 心肌病患者应尽量避免情绪激动 注意休息 设法保持良好的睡眠 也可从事一些轻体力劳动 以转 移注意力 1 6 避免长时间阅读 写作和用脑 7 大量酗酒易诱发心力衰竭和心律失常 另外长期大量饮酒可致心肌中的脂肪组织增加 继而引起心脏扩大 心肌炎和心肌病患者 既往有饮酒习惯且不希望放弃者 可少量 间歇饮酒 以饮葡萄酒为宜 6 鉴别 主要与下列疾病进行鉴别 1 肥厚型心肌病 心室肌小梁可呈类似于 NVM 的肌小梁改变 但无 NVM 时典型深陷的肌小梁间隙 2 扩张型心肌病 可有较多突起的肌小梁 但数量上与 NVM 相差甚远 且缺乏深陷的肌小梁间隙 室壁厚度呈均匀性变薄 不同于 NVM 时的厚薄不均 3 左室心尖部血栓形成 心尖部的血栓有时可被误诊为 NVM 但血栓回声密度不均有助于鉴别 1 7 并发症编辑可出现心力衰竭 心律失常 栓塞等并发症 8 治疗 1 目前对 NVM 没有特殊治疗 类似扩张型心肌病那样 主要针对心力衰竭 心律失常的治疗 2 对存在房颤 心力衰竭及其他血栓形成风险时 需预防性抗凝治疗 3 心律失常是导致猝死的重要原因 常需抗心律失常药物治疗 也可考虑使用植入式心律转复除颤器 ICD 4 心力衰竭存在心室不同步收缩时 可行心室再同步起搏 CRT 治疗 也可植入具有双心室起搏兼 ICD 功能的 CRTD 5 在终末期需行心脏移植 扩张型心肌病与左心室心肌致密化不全临床和磁共振成像特征对比扩张型心肌病与左心室心肌致密化不全临床和磁共振成像特征对比 中华心血管病杂志 2010 年 第 5 期 于进超 赵世华 蒋世良 王黎明 王振福 陆敏杰 凌坚 张岩 闫朝武 刘琼 程怀兵 中国医学 科学院北京协和医学院阜外心血管病医院放射科 威海市立医院 MR 室 摘 要 目的 研究扩张型心肌病 DCM 和左心室心肌致密化不全 LVNC 的临床和磁共振成像 MRI 特征 探讨 MRI 对二者鉴别诊断的 价值 方法 分析 21 例经心脏移植证实为 DCM 患者 25 例临床证实为 INNC 患者的一般临床资料 利用心脏 MRI 检查 分析两组患者的左心 房 室径线及左心功能 将左心室划分为 17 节段 对左心室致密化不全的节段进行计数 测量左心室各节段非致密化心肌和致密化心肌的 厚度 计算非致密化心肌 致密化心肌比值 NC C 比值 结果 DCM 患者全部都有胸闷 气短 心电图异常表现 而 25 例 LVNC 患者中 21 例 84 患者有胸闷 气短 胸痛等症状 4 例 16 无明确症状 22 例 88 LVNC 患者存在心电图异常 3 例 12 心电图无异常发现 心脏 MRI 显示 DCM 患者左心房 室扩 张更明显 更趋向球形化 DCM 球形指数 SI 0 81 0 06 LVNC SI 0 74 0 11 DCM 患者左心室射血分数 LVEF 15 0 5 1 较 LVNC 32 7 14 2 低 DCM 左心室有过度小梁化倾向 但 LVNC 患者受累节段即致密化不全的节段数 9 1 比 DCM 受累节段 即过度小梁化节段 5 2 多 所有 LVNC 患者的心尖段 第 17 节段 均受累 而 DCM 患者心尖段未见受累 其他易受累节段在两组患 者中分布大致相似 即侧壁中段 心尖段 第 16 12 11 节段 是最常见的受累节段 而室间隔基底段 中段 第 2 3 8 9 节段 均未见受累 LVNC 患者最常发生致密化不全的心肌节段其致密化心肌厚度变薄 与 DCM 患者对应节段室壁厚度无差别 而不发生或很 少发生致密化不全的节段 LVNC 患者致密化心肌厚度比 DCM 患者对应节段厚 LVNC 患者致密化不全心肌厚度与致密化心肌厚度比值 NC C 3 3 0 6 较 DCM 患者 1 9 0 3 高 差异有统计学意义 结论 DCM 与 LVNC 患者临床表现有些类似 心脏 MRI 能够显示二者在左心形态及功能方面的差别 NC 的分布及程度对二者的鉴别有 很大价值 心肌致密化不全研究进展心肌致密化不全研究进展 作者 张玉传 王海燕 程艳丽 关键词 心肌致密化不全 心肌病 心力衰竭 世界卫生组织 WHO 1 与中国心肌病诊断与治疗建议工作组 将原发性心肌病分类和命名为扩张型心肌病 DCM 肥 厚型心肌病 HCM 致心律失常性右室心肌病 ARVC 限制型心肌病 RCM 和未定型心肌病五类 病毒性心肌炎演变为扩张型 心肌病属继发性 左室心肌致密化不全纳入未定型心肌病 心肌致密化不全 NVM 是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为 特征的一种与基因相关的遗传性心肌病 NVM 过去被称为海绵状心肌 窦状心肌持续状态以及胚胎样心肌等 因主要累及左心室 也常被称为左室心肌致密化不全 LVNC 对本病的初步认识始于 20 世纪 80 年代 最早发现在年轻患者中 3 随后 成人病例也 陆续被报道 直到 1990 年 Chin 等 4 报道了 8 例患者 并建议把此类疾病称为 NVM 才逐渐引起了人们的重视 1 流行病学 美国德克萨斯州儿童医院回顾分析 26 000 名儿童心脏超声检查 发现心脏病患者 344 例 其中 NVM 占 9 5 5 澳大利亚对 10 岁以下儿童心肌病流行病学调查显示 儿童 NVM 占所有新发心肌病的 9 2 排在第 3 位 仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病 6 从目前的病例报道来看 男性发病率高于女性 检索国内 1989 年 1 月 2006 年 6 月报道 NVM 共 71 例 其中男性占 76 女 性占 24 诊断最小年龄 3 d 最大 76 岁 平均 33 5 岁 7 闫朝武等 8 报道 NVM 31 例 其中男性 23 例 74 2 女性 8 例 25 8 年龄 13 64 岁 平均 39 9 15 7 岁 其中 18 岁以上成年患者占主体 29 例 达 93 5 可能与患者就诊晚有关 2 病因与发病机制 NVM 的具体发病机制尚不十分清楚 多认为心脏胚胎期心肌纤维致密化过程异常终止导致本病 是一种少见的先天性遗传性心 肌疾患 儿童病例多呈家族性 12 50 的 NVM 患者都有家族史 5 且常合并心脏畸形及其他遗传性疾病 近年基因学研究认 为它可能与 Xq28 染色体上的 G4 5 基因突变有关 也可能与基因 BKBP12 11P15 LMVA 等有关 9 近年来的研究还发现 编 码 dystrobrevin 与 Cypher ZASP 的基因发生突变可能导致胚胎期左室致密化过程失败 继而引起 NVM 而类似的基因突变也存在于扩 张型心肌病中 因此这可以解释为何这两种心肌病临床表现如此相似 10 NVM 与神经肌肉疾病密切相关 最显著的报道发现 82 的 NVM 患者合并有神经肌肉疾病 14 NVM 与多种神经肌肉疾病有 关 其中线粒体疾病和 Bath 综合征最为常见 目前国内尚未见 NVM 合并神经肌肉疾病的报道 3 病理改变 NVM 的病理特点是 主要累及左室的异常粗大数目众多的肌小梁向心室内突起和深陷交错的小梁间隐窝 4 NVM 常合并各种 心脏畸形 尤其见于婴幼儿和儿童患者 大体标本可见心脏增大 冠状动脉正常 受累部位呈现两层结构 外层由致密化心肌组成 为心外膜带 内层由非致密化心肌组 成 为内膜带 表现为数目众多突出于心室腔肌小梁和深陷的小梁隐窝 小梁隐窝常深达心室壁的外 1 3 并与心室腔相交通 不与 冠脉循环相交通 受累心肌分布不均匀 往往呈现局限性 常累及左心室心尖部 侧壁或下壁 累及室间隔极为少见 少数累及右心 室 个别文献报道可累及双心室 在肌小梁形成的隐窝内可见左室附壁血栓形成 在组织学上心内膜形成了海绵状外观 心内膜下纤 维组织 胶原纤维组织增生明显 可见心肌组织结构破坏 纤维化 斑痕形成以及退行性改变 有时可见到炎性细胞浸润 4 临床表现 NVM 临床表现多样 其临床表现为心力衰竭 心律失常及体循环栓塞三大临床特点 其他还有猝死 特殊面容 发绀 生长受 限等 查体心脏扩大 心脏听诊常可发现心脏杂音 4 1 心力衰竭 心力衰竭是 NVM 患者就诊的主要原因 国外报道发生率为 30 73 5 国内约有 77 27 的患者左室射血 分数 LVEF 小于 0 5 存在不同程度心力衰竭表现的患者为 66 2 7 约 10 患者无明显症状 在体检中发现 8 4 2 心律失常与心电图改变 心电图异常发生率非常高 国外报道在 88 94 5 国内为 87 32 7 其中以室性心律失 常 束支传导阻滞 心房颤动最多见 其他心电图异常有心房扑动 房室传导阻滞 异常 Q 波 R 波递增不良等 另外有 45 16 的 患者存在 ST T 改变 王啸澜等 12 报道 1 例 NVM 患者心电图多次出现 Niagara 瀑布样 T 波改变 12 其特异性表现为 T 波 巨大倒置 非对称性 倒置 T 波在 V3 V5 导联大于 1 mV aVR V1 为宽而直立的 T 波 T 波宽大畸形 前肢与 ST 段融合 T 波后肢与隐匿 倒置的 U 波融合 T 波开口及顶部增宽 最低 高 点圆钝 不伴 ST 段偏移及病理性 Q 波 QT 间期显著延长 0 68 s 该种形态特异的巨大倒置 T 波 酷似美国与加拿大国界上的 Niagara 瀑布 故称为 Niagara 瀑布样 T 波 国外有报道 NVM 可伴有预激综合征 但国内尚未见报道 4 3 血栓栓塞 既往报道血栓栓塞发生率较高 达 21 37 5 4 13 国内 71 例患者体循环发生率仅为 8 45 闫朝武等 8 报道 31 例患者 左室附壁血栓的发生率为 9 6 其中仅 1 例有明确的脑栓塞史 Stollberger 研究发现 在排除了左室功能不全 房颤等因素后 单纯左室致密化不全因素并不增加外周动脉栓塞的危险 14 以上研究提示 NVM 并不是栓塞发生的独立危险因素 只有当 NVM 合并其他栓塞危险因素 如房颤 心力衰竭等 才需要抗凝治疗 5 诊断与鉴别诊断 NVM 诊断需根据临床表现和心电图改变 超声心动图 UCG 可特异性的显示心肌结构特点 是首选的影像学检查 必要时可 行经食道 UCG 或心肌声学造影检查 磁共振成像 MRI 对 NVM 诊断有较好的敏感性 86 和特异性 99 可用于 UCG 诊断 不明确的情况 其他检查手段如 CT 心室造影等也能为诊断提供帮助 5 1 UCG 诊断 NVM 标准 目前对于左室 NVM 至少有 3 种不同的超声诊断标准 5 1 1 2006 年 Jenni 等诊断标准 15 不合并存在其他的心脏畸形 孤立性心肌致密化不全 可见到典型的两层不同的心 肌结构 外层 致密化心肌 较薄 内层 非致密化心肌 较厚 其间可见深陷隐窝 心室收缩末期内层非致密化心肌厚度与外层致 密化心肌厚度比值大于 2 病变区域主要位于心尖部 80 侧壁和下壁 彩色多普勒可测及深陷隐窝之间有血流灌注并与心 腔相通 而不与冠脉循环相通 目前此项标准应用最广泛 5 1 2 Chin 等诊断标准 4 采用左心室不同水平的肌小梁基底部至心外膜的间距与肌小梁顶部至心外膜的间距之比值做定量 分析 由于分析方法复杂 未能在临床上运用 5 1 3 Stollberger 等诊断标准 16 从心尖水平到乳头肌水平 如有 1 个平面可以见到大于 3 个粗大的肌小梁不与乳头肌相延