预防血管导管相关感染中的最佳临床实践.ppt

预防血管导管相关感染中的最佳临床实践 大纲 血管导管相关感染的现状血管导管相关感染的危害及危险因素最新血管导管相关性感染预防指南 SHEA IDSA APIC JCI AHA 2008 INS 2011 CDC 2011 预防导管相关性感染的最佳临床实践 集束化管理 CHG透明敷料 Ivteam建立 医院SOP制定 IHI SHEA INS CDC 2011 SHEA theSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaIDSA theInfectiousDiseaseSocietyofAmericaAPIC theAssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiologyJCI theJointCommissionAHA theAmericanHospitalAssociationINS InfusionNursesSocietyCDC CenterforDiseaseControlandPreventionIHI theInstituteforHealthcareImprovement X VRE污染 中心静脉导管相关的局部和全身性感染 中心静脉导管相关的局部和全身性感染 根据美国CDC的统计 ICU中CRBSI发生率的中位数为1 8 5 2人次 每1000导管日 每位血流感染病人约需花45 000元美金的医疗费用 因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达23亿美金 每年在美国使用的中心静脉导管中 约有80000人次导管引起的血流感染 并且在重症监护病房病人中造成28000人的死亡 Pronovost etal 2006 中心静脉导管相关的局部和全身性感染 TheNationalDatabaseofNursingQualityIndicators NDNQI 全美护理质量指标体系国家数据库 护理管理敏感性指标院内感染发生率 静脉导管相关性感染率病人跌倒或坠床率压疮儿童疼痛周围静脉渗出家庭为中心护理每个住院日护理时数护理人员配置护士工作满意度病人对护理工作的满意度 ANA 2006 长期住院 操作人员的穿刺技术 穿刺部位的高菌落数 颈内静脉留置 留置期间使用抗菌素 CVC穿刺时不恰当的无菌屏障 长期使用静脉导管 导管的材质 洗手的问题 维护不规范 导致静脉导管感染的危险因素分析 SkinContamination皮肤污染 Infectionsrelatedtoskinfloraregrowth 感染相关皮肤微生物再生Occurwhenorganismsfromtheskintravelalongtheintercutaneoussegmentofthecatheter微生物沿着导管移行Occurusuallywithinfirst2weeksofinsertion通常出现在最早的前2周Reducedwiththeuseofmaximumbarrierprecautions最大无菌屏障预防措施的减少 10 Other 30 Hub接头 60 Skin皮肤 SourcesofCRBSI Extraluminal腔外 Contamination污染 60 Skin HubContamination接头污染 HubcontaminationinfectionsSeeninlong termcatheters cuffed surgicallyimplantedortunneled 常见于长期导管 外科置入的或隧道式的 Occur2ormoreweeksafterinsertion穿刺后两周多见 SourcesofCRBSI Intraluminal腔内 HubContamination Contamination Non asepticmanipulationstohubandtubingContaminatedInfusate 30 静脉感染预防方针 2011CDC 2011INS 2008SHEA 教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控 穿刺前教育作为预防策略的关键组成 对中心静脉穿刺和维护人员进行预防中心静脉相关感染的教育教育内容导管使用的适应症正确的穿刺和维护中心静脉相关的血流感染的危险因素和预防策略 教育作为预防策略的关键组成 确保所有人员完成教育项目定期评估相关人员的预防策略知识 保证相关策略实施的依从性 保证穿刺中心静脉导管的所有人员有授权来确保有穿刺的资质 SherertzAnnInternMed2000 预防中心静脉相关血流感染的教育 感染控制 1h 手卫生隔离 防护技术患者处理培训管路抽血动脉穿刺置管指南皮肤 有效碘无抗菌油膏清洁敷料更换敷料 接头 3天不定期更换CVC 节省费用 800 000超过18个月6个ICU PrimaryBSI血流感染 Exit siteInfection穿刺部位感染 预防中心静脉相关血流感染的教育 静脉感染预防方针 2011CDC 2011INS 2008SHEA 教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控 不同的需求 使用的导管各不相同 静脉感染预防方针 2011CDC 2011INS 2008SHEA 教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控 静脉输液对洗手的要求 如果手没有明显污染 一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手 IA 在放置中心静脉导管时 戴无菌手套前洗手 IB 在放置导尿管 外周静脉导管或其他不需外科操作的侵入性导管前洗手 IB 四 进行无菌操作前后 处理清洁 无菌物品之前 处理污染物品之后 医疗机构医务人员手卫生规范 中国卫生部征求意见稿 2006 静脉输液对洗手的要求 选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品 不应选择非酒精性擦手液 在手部无明显污染 在执行无菌操作前 完成操作脱去手套后 均应用酒精性擦手液或皂液洗手 护士应对洗手用品进行评估 包括洗手用品的感觉 香味 皮肤刺激 以及其他皮肤护理用品如 手套 润肤露 保湿剂对消毒洗手用品的兼容性 INS 2011 酒精性免洗手消毒液建议使用区域 先进技术应用 建议使用电子化的 声音提示的设备来提醒操作者 保证洗手的效果以提高洗手的依从性 SwobodaSM EarsingK StraussK etal Electronicmonitoringandvoicepromptsimprovehandhygieneanddecreasednosocomialinfectionsinanintermediatecareunit CritCareMed 2004 32 358 363 静脉感染预防方针 2011CDC 2011INS 2008SHEA 教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控 无菌操作 在置管和血管内导管的护理时应保持无菌的操作技术 IA 清洁或无菌手套 IA 中心静脉穿刺时使用最大化的无菌屏障Cap帽子Mask口罩Sterilegown灭菌衣Sterilegloves灭菌手套Largesteriledrape最大化的灭菌铺巾 2 MaximalSterileBarrierPrecaution 穿刺中 SHEA2008CDC2011INS2011 New YesFullBodyDrape No 最大化的无菌屏障MSB MaximalSterileBarrier 建议使用大的罩单将病人从头到脚覆盖 只留出穿刺部位供穿刺 静脉感染预防方针 2011CDC 2011INS 2008SHEA 教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控 皮肤消毒剂的选择 水溶性洗必泰 或乙醇溶剂洗必泰2 碘酊 用酒精脱碘10 碘伏 含1 有效碘70 异丙醇 Isopropylalcohol 所有消毒剂 都必须等到完全干燥后 才进行下一步操作小于2月的新生儿不建议使洗必泰 CDC 2011 INS 2011 SHEA 2008 CHG在国际上的地位 2011年美国CDC导管相关血流感染预防指南中 将洗必泰作为导管消毒的首选消毒剂 在置管前或换药时的皮肤消毒中 应使用洗必泰酊剂 2008年美国SHEA中心静脉导管相关感染预防策略 穿刺前 使用洗必泰酊剂消毒穿刺部位 2011年美国输液学会 INS 输液护理操作标准 首选洗必泰作为皮肤消毒剂 2008年美国医疗卫生改善协会IHI证实 预防中心静脉导管感染的干预措施 中心静脉导管护理集束5要素 1 手卫生2 最大无菌屏障3 洗必泰皮肤消毒剂4 选择适当的导管部位5 每天评估导管留置的必要性 选择合适穿刺部位 外周静脉 成人 前臂 II 婴儿 手或足或头 II 选择合适穿刺部位 短期CVC置于锁骨下优于颈内 股静脉 IA 透析导管置于颈内 股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄 IA 建议床旁超声导入穿刺以减少机械性的并发症 IB 2011CDC成人避免使用股静脉来作为中心静脉的穿刺2008SHEA New New 敷料更换 外周静脉导管在静脉导管更换的同时 72 96小时 更换透明敷料 CDC IB透明敷料下若有纱垫 则应48小时更换 中心静脉导管透明敷料更换频率 根据敷料的材料 病人的年龄 疾病状况 本机构内的感染率 环境因素以及供应商的指导意见而定 但至多放置7天 INS 2011 敷料更换 中心静脉导管敷料面积10cm10cm左右更换频率可以为1 2次 周 推荐的中心静脉敷料面积和敷料更换时间 血管导管感染的监测准则 每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估 看 听 感觉患者病历中应记录患者穿刺部位的情况 INS 2006 静脉导管敷料的记录标准 敷料上的标签必须含有下列内容 导管的类型 尺寸 长度 护士更换敷料的日期 时间 签名 有关导管滑脱的问题 导管的固定 导管固定翼装置无菌胶带外科缝线 必须是无菌的胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管 一定固定在导管的活动固定翼上 定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测 INS 2011 免缝技术 导管相关血流性感染预防策略 免缝设计更有利于预防CRBSI YamanotoAJ etal SuturelesssecurementdevicereducescomplicationofPICC J VascIntervRadiol2001 有关导管滑脱的问题 导管的固定 静脉感染预防方针 2011CDC 2011INS 2008SHEA 教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控 穿刺后维护 注射接口和肝素帽 注射接口和肝素帽PIV 3 4天CVC PICC 7天插入导管前 使用70 的酒精或碘剂消毒所有导管接头 无针系统接头和注射口B II SHEA2008 New 操作后维护 注射接口和肝素帽 为尽可能减低污染 使用恰当的消毒剂用力摩擦接头 CHG 碘 70 酒精 并且使用无菌技术处理接头 SHEA 2008 CDC 2011注射接口和肝素帽清理PIV 每3 4天清理1次CVC PICC 每7天清理1次 未消毒 用力摩擦5秒 用力摩擦10秒 用力摩擦15秒 静脉感染预防方针 2011CDC 2011INS 2008SHEA 教育和培训各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理静脉导管与输液系统药物与相关用品品质监控 在ICU或其他人群中进行CRBSI感染率的监控 帮助鉴别感控措施中的不足 IA 不论成人 儿童都以感染数目 1000导管留置日表达感染率 IA 每天对穿刺部位进行有效评估及做好感染率的监测CDC2011SHEA2008 品质监控 最佳实践方法推荐 集束化管理 INS CenterforDiseaseControl疾病控制预防中心 SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica美国流行病学会 InfusionNursingSociety美国输液学会 AssociationforProfessionalsinInfectionControlandEpidemiology感染控制和流行病学专委会 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica美国传染病学会 CentralLineBundle中心静脉的集束化管理 isagroupofinterventionsrelatedtopatientswithintravascularcentralcathetersthat whenimplementedtogether resultinbetteroutcomesthanwhenimplementedindividually InstituteforHealthcareImprovement 是一组预防CVCBSI的有效方法 整体执行较单项使用有效的多 美国财政赤字减少支出 2008 10 1起 医疗保险将拒绝向医院支付如下费用Catheter associatedurinarytractinfections导尿管相关的尿路感染Pressureulcers压疮Vascularcatheter associatedinfection血管导管相关感染Mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraftsurgery冠脉搭桥术后纵隔炎Fractures dislocations orotherhospital acquiredInjuries骨折脱臼及其他院内损伤Objectsleftinduringsurgery手术物品遗留体内Airembolisms空气栓塞Bloodincompatibilities输血错误 Bundles 組合式照護 Properhandhygiene手部衛生Maximalbarrierprecautionsuponinsertionofcatheter最大無菌面防護OptimalCatheterSiteSelection withAvoidanceoftheFemoralVeinforCentralVenousAccessinAdultPatients慎選置入部位 成人避免置放中心靜脈導管於股靜脈Chlorhexidineskinantisepsis含CHG消毒劑Dailyreviewofthelinenecessitywithpromptremovalofunnecessaryline 每日評估是否拔除導管 BestPractices MaximumSterileBarriers最大无菌屏障 Useofstrictsterileprocedurewithmaximumbarriersreducesinfection严格无菌操作 最大化无菌屏障减少了感染IncorporationoffullbodydrapesimprovessterileprocedurewhenultrasoundisusedforCVCinsertion病人从头到脚的无菌巾覆盖 使用超声波的CVC插入Personalprotectiveequipmentisstandardwithmask headcover sterilegownandsterilegloves个人防护装备标准的面具 头罩 无菌手术衣和手套IncorporationofaCentralLineChecklistwillaidcompliancewithsteriletechniqueandbestpracticesCVC维护核查表保证无菌技术及最佳实践的依从性 O GradyN etal 2011CDCGuidelinesPrattR etal 2007EPIC2PronovostP etal 2006NEJMSaverC 2006NursManMakiD 1994InfContrHospEpidRaadI etal 1994InfectContrHospEpid MaintenanceBundle维护集束 MaintenanceBestPractices维护最佳实践Disinfectbeforeaccess先进行皮肤消毒Removenonessentialcatheters移除不必要的导管ChangedressingsweeklyandwhenlooseusingCHGskinantisepsis每周 敷料松脱时更换 使用CHG消毒皮肤Newtubingfornewcatheterorevery96hours exceptionsapply每96小时更换导管就输液器KeepconnectedintermittentsetsconnectedtomaintainclosedsystemandreducecontaminationConsiderdisinfectingcapsfortubingandCVCaccesspointsPerformsurveillanceforinfectionandcompliance进行感染和依从性的监测 Haltonetal 2009 Parencevich Pittet 2009 ESPEN2009 中华人民共和国卫生行业标准 静脉治疗护理技术操作规范原文 6 1 7 PICC穿刺及PICC CVC PORT维护时 宜使用专用护理包 2013年11月发布 2014年5月起施行中国卫计委 保证流程的标准化减少差错减少浪费 减少成本 SHEA2008CDC2011 CVCCart CVCkit 建议使用包括所有用品换药包 换药车 中央静脉置管术换药包 包括 一次性无菌铺巾 一次性无粉无菌手套1付75 酒精棉棒3根 包 1 有效碘碘伏棉棒3根 包 TegadermHP1张 无菌免缝胶带3根 片 75 酒精棉片1片 包 一次性无菌小方纱1片 中央静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程SOP 严格的无菌屏障 促进病人的安全 减少ICU导管相关血流感染的前瞻性研究 Studydesign 外科ICU群组性的前瞻性研究Intervention Jan1998 Dec31 2002Staffeducation人员教育Catheterinsertioncart导管穿刺车Dailyremovalreminders每天移除导管的提示Evidence basedguidelinechecklist有循证依据的核对表Nurseempowerment护士的授权Measurement CVC BSIsandguidelineadherence 感染率及规范依从性Results CVC BSIratedecreasedfrom11 3to0per1 000CVC days 43CVC BSIs 8deaths and 1 945 922saved 中心静脉的导管相关的血流感染从千导管日11 3降到了0 据估算在这个期间有避免了43例的中心静脉的导管相关的血流感染 避免了8人死亡 节省了超过190万美金 BerenholtzSMetalCritCareMed2004 32 2014 20 中国台湾案例 导管感染率监测 研究期間 王淑卿 张黎露 2007 中国台湾案例 穿刺部位护理套餐 手部清洁使用单一包装消毒剂 最好是2 Chlorhexidine 以不缝合的方式固定管路使用透明敷料 有渗血时使用纱布敷料污染或不服贴时更换敷料肝素帽 注射接口消毒 用力摩擦所有的用品放在一换药包减少护理人员操作的步骤与过程的差异 医院静脉输液标准的建立每日检视伤口足够护理人力 王淑卿 张黎露 2007 查对 解释洗手 戴口罩戴清洁手套 去掉旧敷料手消毒 开敷料包独立包装的酒精大棉棒轻柔清洁皮肤 去残胶 待干独立包装含2 CHG 消毒皮肤 直径 15cm 待干手消毒戴无菌手套建议选用皮肤保护剂加强表皮保护 均匀涂抹并待干第一条无菌免缝胶带固定导管座按程序黏贴透明敷料 稳妥固定导管更换接头 酒精棉片摩擦消毒接头部位 并冲管 按实际需要选择包裹接头脱去手套第二 三条无菌免缝胶带加强固定导管整理用物并洗手记录皮肤穿刺点处导管长度的标记 中心静脉导管更换敷料程序 供参考 PICC更换敷料操作流程 撕除旧敷料 撕除时注意绷紧皮肤可用零度角或180度角撕除敷料 PICC更换敷料操作流程 酒精清洁皮肤及导管 酒精是去除皮脂 去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂注意 切忌过分用力 以免破坏皮肤的完整性及损伤导管 PICC更换敷料操作流程 消毒 含2 CHG或 0 5 有效碘皮肤消毒剂机械摩擦力消毒范围 15 15cm 自然待干 小星星 哼2遍 消毒液未干导致的化学性损伤 PICC更换敷料操作流程 消毒 含2 CHG或 0 5 有效碘皮肤消毒剂机械摩擦力消毒范围 15 15cm 自然待干 小星星 哼2遍 消毒液未干导致的化学性损伤 PICC更换敷料操作流程 皮肤保护剂 用于消毒液干燥后 透明敷料固定前30秒快干 迅速成膜透明 透气 无异物感 干后无粘性可减少敷料撕除时对角质层的伤害 PICC更换敷料操作流程 粘贴第一条免缝胶带 无菌的免缝胶带可粘贴于敷料下注意应粘贴于导管固定翼上 勿直接粘贴于导管上可代替缝线 避免感染 PICC更换敷料操作流程 粘贴透明敷料 注意无张力粘贴捏 抚 压的步骤边撕边框边按压 使用透明敷料的要点 二 操作三步曲 1 捏导管突起2 抚压整块敷料3 边撕边框边按压 一 要点 1 无张力垂放 单手持膜 2 敷料中央对准穿刺点3 贴膜区域无菌干燥 张力性损伤 PICC更换敷料操作流程 粘贴第二 三条免缝胶带 用第二条免费胶带做蝶形交叉固定第三条免缝胶带贴于敷料边缘 接头部位消毒更换 小纱布包裹接头呈u型固定 PICC更换敷料操作流程 接头的维护 使用高举平台法固定接头 管路压出的血泡 换药完毕 整理用物手消毒记录 首选透明敷料固定留置针 贴膜质量因素 患者个体因素 护士操作手法 选对透明敷料 正确选择穿刺部位 规范的固定手法 留置针操作流程 一 1 输液前准备 1 核对医嘱 2 洗手 戴口罩 3 备齐用物 携至患者床边2 患者准备 1 核对患者 并向患者 家属解释用 2 连接输液3 准备注射 1 排气 2 选择静脉 3 穿刺点上方6cm扎止血带 4 消毒 用含 0 5 有效碘的碘伏或2 葡萄糖酸氯己定乙醇溶液皮肤消毒剂以穿刺点为中心 消毒2遍 消毒范围为8cm 8cm 待干 5 打开3M Tegaderm 透明敷料