头疼的临床诊断与治疗

头疼的临床诊断与治疗,首都医科大学 宣武医院徐洁,头 疼,概念发生机理国际分类诊断与鉴别的临床思路治疗与预防,头疼的概念,头痛指头颅上半部至枕下部范围的头疼； 常见多发； 青少年多发 女男；神经科门诊头痛患者占1/3-1/2诊占有概率；头痛不是单独的疾病，是许多原因引起的综合症。临床难以绝对区分头痛和面痛。,发生机理,血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说其他机制:基因（P-Q钙离子通道基因编码）、离子、生物化学等因素 原因：颅内、颅外、全身,临床头疼的发生多为综合因素个体发病会有侧重头痛的原因大多是动脉因素,也可是静脉因素,国际分类 国际头疼学会头面部疼痛分类,共13类偏头痛紧张性头痛丛集性头痛与结构性疾病无关的杂类头痛与头颅外伤有关的头痛与血管疾病有关的头痛,与非血管颅内疾病有关的头痛与某些物质或某些物质戒断有关的头痛与头部感染有关的头痛与代谢疾病有关的头痛与头颅,颈部,眼鼻,副鼻窦，牙齿,口腔或其他面部或头颅结构有关的头疼或面部疼痛颅神经炎,神经干炎或者传入性痛不能分类的头痛,诊断与鉴别的临床思路,诊断原则: 首先排除器质性,才可考虑功能性 病史是鉴别的关键:病程长短 发作形式 识别有无颅内压增高是鉴别关键,急性头疼,伴随症状 神经系统体征 初步印象呕吐 脑膜征 蛛网膜下腔出血呕吐 偏瘫 自发性脑出血呕吐 偏瘫+脑膜征 脑出血继发蛛网膜下腔出血发热 脑膜征 各种脑膜炎发热 脑膜征+全脑体征 脑膜脑炎发热+EP 局灶征 局灶性脑炎EP 局灶征 颅内占位卒中发作脑外伤 局灶征 硬膜下血肿 脑挫裂伤 脑内血肿,急性头痛：多在急诊、住院病人见到，大多提示颅内器质性疾病的可能。,发作性头疼,伴随症状 神经系统 初步印象晕,吐,多一侧 同侧贺纳氏征 同向偏盲 偏头疼 TCD 脑血管痉挛 PAGT增高出汗,流泪,脸红 同侧贺纳氏征 丛集性头痛颈项痛,双太阳穴痛 头颈肌肉痉挛 紧张性头痛复视，眼睑下垂,眼斜 同侧麻痹 颅内动脉瘤闪电疼,板击点 同侧感觉支区 皮肤痛觉过度 三叉神经痛烧灼样疼 同侧额部簇状疱疹 带状疱疹 耳后疼 耳后皮肤痛觉减低或升高 耳大神经疼枕部疼，转头受限 同上 枕大神经疼 儿童症状单一 特异性脑电改变EP 头疼性癫痫,发作性头疼：大多病程较长 间期无头疼表现 提示大部分为功能性头疼 临床TIA发作无头疼表现,持续性头疼,伴随症状 神经系统体征 初步印象EP 局灶征 颅内占位病变EP 精神障碍 脑囊虫病眼痛 ,，损害 痛性眼肌麻痹 海绵窦病变眼痛 眶上裂压痛 眶上神经疼眼痛,视力下降 眼压高 青光眼鼻塞,流黄涕 副鼻窦压痛 副鼻窦炎血压高 BP145/95中度以上高血压 高血压病,持续性头痛：病程多为亚急性、慢性过程 大多提示颅内、外器质性疾病所致,排除器质性头痛应做检查：1 .眼底 2. 脑CT 3. 头颅MRA 4. 脑电图 5. 腰穿,治疗与预防,颅内压增高病因治疗对症治疗原则:诊断明确后再止疼,偏头疼治疗,发作期 1.麦角制剂:麦角胺咖啡因、双氢麦角胺 2.5HT1拮抗剂:尤舒、佐米格、英明格 3.一般止痛药:非甾体类抗炎药 4.镇痛药: 罗痛定、卡马西平、丙戊酸钠、曲玛多 5.解除脑血管痉挛:第四代钙离子通道阻滞剂-西比灵,重症病例1.解除脑血管源性水肿所致颅高压2.解除脑