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附件 1 学生家庭情况调查评议表 学校 年级 班级 姓 名性别男出生年月民族 身份证号码学号户籍信息 城镇 县镇非农 农村 学生 基本 信息 详细通讯地址邮政编码 姓名年龄与学生关系 工作 学 习 单位 职业 年收入 元 联系电话健康状况 家庭 成员 情况 家庭 经济 信息 家庭人口数 赡养人口数 家庭人均年收入 元 家庭主要收入来源类型 家庭欠债金额 元 欠债原因 本人是否残疾 是 否 残疾类别 视力残疾 听力残疾 智力残疾 其他残疾 是否孤儿 是 否 是否单亲家庭子女 是 否 父母是否丧失劳动能力 是 否 家中是否有大病患者 是 否 是否烈士子女或优抚子女 是 否 家庭是否遭受自然灾害 是 否 自然灾害具体情况描述 家庭是否遭受突发意外事件 是 否 突发意外事件具体情况描述 家庭劳动力人口数 家庭成员失业人数 民政 扶贫 指标 是否建档立卡户 是 否 是否五保户 是 否 是否低收入家庭 是 否 是否低保户 是 否 其他 学生 家庭 所在 地村 居 委会 该生家庭经济是否困难 是 否 经办人签字 单位名称 加盖公章 年 月 日 学生 家庭 所在 地县 级民 政部 门 该生家庭目前是否是城镇 低保家庭 是 否 经办人签字 单位名称 加盖公章 年 月 日 学生 家庭 所在 地县 级扶 贫部 门 该生家庭目前是否是农村 建档立卡贫困户 是 否 经办人签字 单位名称 加盖公章 年 月 日 学生 陈述 申请 认定 理由 学生签字 年 月 日 注 可另附详细情况说明 A 家庭经济特别困难 B 家庭经济困难 C 家庭经济一般困难 民 主 评 议 推 荐 档 次 D 家庭经济不困难 陈 述 理 由 评议小组组长签字 年 月 日 注 证明材料可附于表后 认 定 决 定 学 校 意 见 经评议小组推荐 认真审核后 同
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