目标性检测-ICU监测方案

33 ICU 医院感染医院感染监测监测方案方案 一 一 监测监测目的目的 1 感染率的监测 2 发现医院感染流行和暴发 3 减少导管留置和导管相关感染的发 生 4 利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范 5 评价控制效果 二 参加二 参加监测监测医院医院 根据 医院感染管理办法 要求已开展 2 年以上的医院可停止全面综合监测 集中力量 开展目标性监测 若未满 2 年的医院必须继续做好全院综合性监测 期满后再按要求开展目 标性监测 三 三 监测监测流程流程 见图 1 3 四 四 监测对监测对象及不同象及不同类类型型 ICU 的的选择选择 监测对象 住进 ICU 超过 48 小时的患者 从 ICU 转出到其他病房后 48 小时内确定的 感染仍属 ICU 感染 选择 ICU 类型 我院选择综合 ICU 和神经外科 ICU 作为监测病房 各医院根据本院情 况选择不同类型 ICU 作为监测对象 如新生儿 ICU 神经外科 ICU 内科 ICU 外科 ICU 等 可以选择一个 ICU 或多个 ICU 作为监测对象 选择不同 ICU 其感染率不同 五 五 监测监测内容内容 ICU医院感染病例的监测与普通病房的监测方法相同 由于患者侵袭性操作增多 留置 导管引起相关的感染也增多 因此重点应加强导管相关感染的监测 包括呼吸机相关肺部感 染 VAP 中心静脉相关血流感染 CR BSI 导尿管相关尿路感染 CA UTI 的监测 六 六 导导管相关性感染管相关性感染定定义义 一 呼吸机相关性肺部感染定义 感染前 48 小时内使用过呼吸机 有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状 并有胸部 X 线征状及实验室依据 二 中心静脉导管相关血流感染定义及结果判断 1 CR BSI 的定义 感染前48小时内使用过中心静脉导管 是指留置血管内导管患者的细菌血症 真菌血症 和至少有1次外周静脉血培养阳性 具备感染的临床表现 如发热 寒颤和 或 低血压等 除 血管内导管外 无其它明确的血液感染源 CR BSI诊断成立至少还需具备以下各项中的1项 1 导管半定量细菌培养阳性 15CFU 导管尖段5cm 或者定量培养阳性 103CFU 导管段 同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致 种属和药敏结果 2 从中心静脉 CVCs 外周静脉同时抽血送细菌定量培养 二者细菌浓度比例超过5 1 3 同时从CVCs 外周静脉 抽血送细菌培养 CVCs所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2个小时以上 2 结果判断 根据导管是否仍有保留的必要性有两种采取方法 保留导管 外周 V 血 1 份 中心 V 血 1 份 拔除导管 2 个不同部位的外周 V 血 导管尖端 5cm 34 1 保留导管者结果解释 见下表 导管外周静脉条件结果判断 细菌种属相同CR BSI 金黄色葡萄球菌或念珠菌CR BSI 导管较外周报阳快 120 分钟 导管细菌浓度较外周高 5 倍 提示为 CR BSI 不能确定 不是 CR BSI 如果两套血培养阳性且为同一种细菌 1 如果缺乏其它感染证据 提示可能为 CR BSI 2 来自导管的血培养报阳时间比外周静脉血培养早 120 分钟 提示为 CR BSI 如果报 阳差异时间小于 120 分钟 但耐药谱一致 同时缺乏其它感染证据 也可能提示为 CR BSI 3 来自导管血培养的细菌数量为至少 5 倍于外周静脉血培养 如果缺乏其它感染证据 提 示可能为 CR BSI 此方法适用于手工定量血培养系统 如果仅是来自导管的血培养为阳性 不能确定为 CR BSI 可能为定植菌或采集血标 本时污染 如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性 不能确定为 CR BSI 但如为金黄色葡萄球 菌 或念珠菌属 在缺乏其它感染证据则提示可能为 CR BSI 如果两套血培养为阴性 不是 CR BSI 2 已拔除导管结果解释 见下表 导管尖端外周静脉 1外周静脉 2结果判断 CR BSI 培养为金葡菌或念珠菌且缺乏 其它感染的证据则提示可能 为 CR BSI 导管定植菌 不是 CR BSI 如果一套或多套血培养阳性 且导管尖端培养为阳性 根据鉴定结果和药敏谱两种 培养为同一种细菌 提示可能为 CR BSI 如果一套或多套血培养阳性 而导管尖端培养为阴性 如培养结果为金黄色葡萄球 菌或念珠菌属且缺乏其它感染的证据则提示可能为 CR BSI 确认可能要求额外的血培养阳 性结果且是同一种细菌 如果血培养为阴性而导管尖端培养为阳性 提示为导管定植菌 不是 CR BSI 如果两套血培养为阴性和导管尖端培养均为阴性 则不是 CR BSI 三 导尿管相关尿路感染定义 1 显性尿路感染 有尿路感染的征状体征 尿培养阳性 细菌数 105CFU mL 35 2 隐性菌尿症 无尿路感染征状体征 尿培养阳性 细菌数 105CFU mL 七 七 监测监测方法方法 一 前期准备工作 1 监测开始前将项目的意义和方法与微生物室及 ICU 病室主任说明 取得支持和配合 2 医务人员的教育和培训 1 对参与项目监测 ICU 科室的医护人员进行培训 掌握导管相关感染的定义标准 严 格掌握使用导管的适应症 置管部位 正确的置管和置管后的护理 2 使用海报 宣传手册和卡片 利于监测工作顺利进行 数据准确收集 3 确保 ICU 护理人员适当的水平 以减少导管相关感染的发生率 二 监测方法 1 监测对象与时间 1 个或多个成人 ICU 被选择为监测对象后 监测时间根据省医院感 染质量中心的安排和要求监测 所有被选择的患者为在这个月开始和这个月每日新进入 ICU 的患者 医院感染部位的监测为身体所有部位 2 感染病例发现的方法 同医院感染发病率调查方法 感控专职护士应持续观察每一个 被调查的 ICU 患者 患者转出 ICU 后 继续跟踪调查 48 小时 查看医生病程记录 检验报 告单 护理记录 体温单等 向医生 护士了解患者情况等 重点需关注有留置中心静脉导管 导尿管和使用呼吸机的患者 如患者出现中心静脉插管局部疼痛 不明原因的发热 或其他 提示发生局部或血流感染的迹象 这时应该去掉敷料 检查插管部位 观察尿的颜色 澄明度 以及痰的性状 颜色和量 通过以上各项指征 实验室报告等确定相关部位的感染诊断 患 者发生感染时填写 ICU 医院感染病例监测表 见表 1 ICU 医院感染病例监测表 的填写说明 监测表是根据目前医院感染直报系统监测软件的要求设计的 要求登记调查期间发生 医院感染的病例 监测表包括几方面内容 1 一般资料 姓名 住院号 性别 年龄 入院日期 转入 ICU 日期 时间 转出 ICU 日期 时间 转出病房 出院 转入 ICU 的诊断 ICU 的诊断 2 医院感染情况 有 无 感染部位 感染日期 3 危险因素 1 手术 有 无 手术时间 手术医生 手术名称 2 导管使用情况 呼吸机 气道类型 经鼻插管 经口插管 切开插管 使用时间 插管时间 拔管时间 中心静脉导管 插管部位 锁骨下静脉 颈静脉 股静脉 PICC 导管 导管类型 单腔 双腔 使用时间 插管时间 拔管时间 导尿管 导管类型 单腔 双腔 使用时间 插管时间 拔管时间 转出 ICU 带管情况 是 否 带管类型 呼吸机 中心静脉导管 尿管 36 4 导管相关性感染 类型 感染日期 导管使用天数 类型 呼吸机相关性肺炎 中心静脉导管相关性血流感染 尿管相关性感染 5 症状 体征 是指医院感染患者症状体征 6 实验室证据 标本送检日期 名称 实验结果 药敏结果 7 治疗 指用于相关感染的治疗 应记录名称 类型 剂量 用法 天数 注意注意 1 表中必填项目有姓名 住院号 年龄 性别 科室 诊断 感染日期 感染部位 导管相关 标本名称 送检日期 病原体 药敏结果等 表中其它项目可根据各医院开展工 作的具体情况而选择 2 医院编号 参加全国医院感染监控网的单位均有一个相应的号码 各医院均使用给 定的编号 若手术部位感染监测表只在本医院内使用 也可不列医院编号 3 病人编号 应用计算机软件处理资料的 每随机输入一个病人的信息 都有一个对应 的号码 值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致 便于查寻 3 ICU 日志填写 由 ICU 护士或感控专职护士填写 ICU 患者日常记录 情况 见表 2 每日 8AM 或每夜 12 时填写 避免遗漏 每日登记进入 ICU 新住进患者数 每日住在 ICU 患 者人数 使用呼吸机 中心静脉插管 尿道插管人数 这个月的第 1 日和下个月的第 1 日在 ICU 的患者数 新住进患者数 指当日新住进 ICU 的患者人数 住在患者人数 指当日住在 ICU 的患者人数 包括新住进和已住进 ICU 的患者人数 中心静脉插管人数 指当日使用中 心静脉导管的人数 4 ICU 月总结 根据 ICU 患者日常记录 形成 ICU 月总结 它可提供处在某种危险因 素 即 ICU 的人群资料 在计算各种率时使用 由感控专职护士进行 ICU 月总结 包括 本月 1 日 ICU 患者数 指监测月份在第 1 日已住在 ICU 的患者数 即上月未移出 ICU 的患者数 表 2 中为 11 人 0 本月新住进患者数 指在本月新住进 ICU 的患者数 表 2 中为 100 人 本月患者数 指本月 1 日已住人数加上本月每日新住进 ICU 患者人数的总数 表 2 中为 111 人 本月住在 ICU 患者日数 指本月患者住在 ICU 总日数 即本月每日住在 ICU 患者人数 之和 表 2 中为 368 日 本月使用呼吸机患者日数 本月中心静脉插管患者日数 本月留置导尿管患者日数 指本月使用该器械的患者住 ICU 日数 本例分别为 105 127 358 八 提高八 提高临临床疑似病例床疑似病例标标本送本送检检率 提高送率 提高送检标检标本的合格率本的合格率 临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率 提高送检标本的合格率 掌握正确 的标本采集时机 采集方法 送检时限 及时发现疑似病例 一 中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性 按导管保留与否分别采用不同的方法 采集标本 1 适合于保留导管 标本采集要求 从该可疑的 CR BSI 病人采取至少 2 套血培养 其中至少一套来自外周 37 静脉 并做好标记 另外的一套则从导管中心或 VAP 隔膜无菌采集 两个来源的采血时间必 须接近 不 5 分钟 各自做好标记 2 适合导管拔除 标本采集要求 从独立的外周静脉无菌采集 2 套血培养 无菌状态下取出导管并剪下 5cm 导管尖端或近心端交付实验室进行 Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养 following Vortex 或超声降解 3 采血方法 1 消毒 采血者用速干酒精消毒液洗手 75 酒精消毒培养瓶的橡胶塞 待干 60 秒 用 络合碘消毒皮肤 消毒直径为 5cm2 待干 60 秒钟后进行穿刺 使用了消毒措施后不应再进 行置管部位的触诊 2 两个部位采血时间接近 5 分钟 3 每瓶采血 10mL 尽量保证两套血培养采血达 40mL 提高阳性检出率 4 采血后 血培养瓶应尽快送至微生物实验室 采血后的血培养瓶室温放置不能超过 12 小时 二 痰培养标本采集方法 1 患者能自行留痰者 采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内 盖好瓶盖送检 最好为清晨第一口痰 避免唾液 2 无法咳痰或不合作者 协助患者取适当卧位 由下向上叩击患者背部 戴好无菌手套 无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管 按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内 加盖送检 注意 严格无菌操作 无菌集痰器开口高的一端接吸引器 低的一端接吸痰管 三 尿标本采集方法 1 中段尿 使用肥皂 清水清洗外阴 撑开外阴或翻转包皮 收集中段尿 10 50ml 2 导管尿 络合碘消毒导尿管 接头上端近会阴部 两遍 用无菌注射器抽取导管尿 10ml 注意 采集后立即送检 若不得不延迟 标本应保存于 4 四 切口分泌物采集方法见 外科手术部位感染监测方案 九 九 监测监测数据数据统计统计 一 感染率的计算 感染率的表达方式有 2 种 即病例感染率和患者日感染率 病例 例次 感染率 100 数人人人人ICU人人人人 人人人人人人人人人人人人人人人 患者日感染率 例次 1000 日数同期住在ICU的患者 染例次数 医院感染患者人数 感 二 各类导管相关感染率的计算 呼吸机相关肺部感染率 1000 者日数同期患者使用呼吸机患 感染人数使用呼吸机患者中肺部 中心静脉导管相关性血流感染率 1000 日数同期患者中心静脉插管 流感染人数中心静脉插管患者中血 38 导尿管相关性尿路感染率 1000 同期患者尿道插管日数 染人数尿道插管患者中尿路感 三 导管使用率的计算 呼吸机使用率 患者住院日数 使用呼吸机日数 中心静脉导管使用率 患者住院日数 使用中心静脉导管日数 导尿管使用率 患者住院日数 使用导尿管日数 例 某月对某综合 ICU 监测 见表 2 共发生医院感染 8 例 其中呼吸机相关肺部感染 1 例 中心静脉插管相关血流感染 2 例 留置导尿管相关尿路感染 3 例 胃肠道和手术部位 感染各 1 例 新入院患者数 100 人 住在 ICU 患者日数 为 368 日 使用呼吸机患者日数 为 105 日 使用中心静脉导管患者日数 为 127 日 使用导尿管患者日数 为 358 日则 1 病例感染率 8 100 11 100 7 21 2 患者日感染率 8 368 1000 21 74 3 呼吸机相关肺部感染率 1 105 1000 9 52 4 中心静脉导管相关血流感染率 2 127 1000 15 7 5 导尿管相关尿路感染率 3 358 1000 8 38 6 呼吸机使用率 105 368 100 28 53 7 中心静脉导管使用率 127 368 100 34 51 8 导尿管使用率 358 368 100 97 28 三 标本送检率 标本送检率 100 疑似病例数 疑似病例送检例数 四 标本合格率 标本合格率 100 疑似病例送检例数 疑似病例正确送检例数 十 数据的整理 分析 比十 数据的整理 分析 比较较及反及反馈馈 1 专人负责 每日填写 避免遗漏 及时整理完善数据 2 如发现数据缺失 及时查找和分析原因 人的因素 概念 流程 方法 并采取改善措 施 3 每月小结 不断提高监测数据收集的准确性 与临床及时沟通 4 每三个月得出导管感染率和使用率 采用 每 1000 个住院日发生的导管相关性血流 感染数 来描述 ICU 的感染率 这个参数比 100 根导管中的感染数 或百分比 要更有益 因 为它解释了随着使用时间血流感染率的变化 导管使用率是一种科室侵入性操作造成的院 39 内感染的外来危险因素的衡量方法 它可以作为科室患者疾病严重度的标志 也就是患者自 身对感染的易感性 5 将本医院 ICU 导管感染率与 NISS 系统 见表 3 表 8 进行比较 若感染率过高 应查找引起感染的原因 采取相应的控制措施 感染率低于 NISS 的报道 也应查找原因 是 否存在漏报等原因 6 反馈监测资料 督促医生能及时完成各项检查和检验申请 为医院感染病例的正确诊 断提供根据 减少导管使用时间和导管相关感染 十一 感染率或十一 感染率或导导管使用率的百分位数管使用率的百分位数值值的解的解释释 一 确定你院的感染率或导管使用率 1 评估你算出的你院的比率和确认比率的变量 包括分子和分母 是和表中的比率是一 致的 2 查看每个表中的百分位数值找到 50 位百分位数值 或中间值 在 50 百分位数值上 有 50 的医院比率比中间值低 50 的医院比率比中间值高 3 确定你院的比率是低于还是高于中间值 二 确定你院的比率是否是一个高限值 4 如果超过中间值 确定是否超过 75 位百分位数值 75 位百分位值意味着 75 的医院 有较低的比率 有 25 的医院有较高的比率 5 如果比率超过 75 百分位值 确定是否超过 90 百分位值 如果超过了 意味着比率是 个很高的限值 意味着可能会有问题 三 确定是否你院的比率是一个低限值 6 如果数据低于中间值 确定比率是否低于 25 百分位数值 25 百分位数值意味着 25 的医院有较低的比率 75 的医院有较高的比率 7 如果比率低于 25 百分位数值 确定是否低于 10 百分位数值 如果比率是的话 它就 是一个低限值可能是因为少报了感染数 如果比低于 10 百分位数值 它是个低限值 可能是 很少使用导管 注意 导管相关性感染率或导管使用率应同时监测 这样防护措施才可能有明确的目标 性 例如 你发现呼吸机相关性肺炎率在某一类 ICU 中持续高于 90 百分位数值并且呼吸机 使用率常规在 75 和 90 百分位数值 因呼吸机对于肺炎是一个显著的危险因素 你就可以明 确努力方向 为了降低病房中患者呼吸机相关性肺炎率就要减少使用呼吸机或者减少使用 时间 40 图 1 呼吸机相关肺部感染 呼吸机相关肺部感染 VAP 监测监测流程流程图图 住 ICU 48h 和转出 ICU 48h 的患者使 用了呼吸 机 1 感染前 48h 内使用了呼吸机 2 呼吸道感染症状和体征 如咳嗽 咳脓痰 痰多 肺部听诊有罗音 3 呼吸道感染全身症状 T 血白细胞 或 临床医师填写相关检查和检验申请 如痰培养 X 胸片检查 血 R 或 血培养 并做好病程记录 ICU 护士填写 ICU 患者日常记录 痰培养采集方法 ICU 护士戴无菌手 套 按吸痰法将痰吸入无菌集痰器 内 加盖送检 或是按照吸痰法无菌 抽吸痰液送检 临床医生根据患者症状体征 实验室报告及 X 线 胸片结果判断是否为 VAP 如果是 VAP 根据微生物结果选择用抗菌药物 并 通知感控人员 做好病程记录 1 2 位感控专职人员每周 2 3 次到 ICU 收集登记数 据 同时观察与感染有关的因素 每月小结 找出不足及时改正 每 3 个月得出呼吸机相关 肺部感染率 并召开座谈会与科室进行交流 给予合理建 议 41 图 2 中心静脉导管相关血流感染 中心静脉导管相关血流感染 CR BSI 监测流程图 监测流程图 保留保留导导管管 外周 V 血 1 份 中 心 V 血 1 份 带有中心 静脉导管 的 ICU 患 者和转出 ICU 48h 的患者 1 发热 T 38 寒战和 或低血压 1 岁的患者 T 37 2 静脉穿刺部位有脓液 渗出物 弥漫性红斑 3 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑 排除理 化因素 管床护士每 4h 观察穿刺部位 若 发现以上疑似情况 通知感控护士和主管医生 提示医生填写 培养申请单 ICU 护士填写 ICU 患者日常记录 医师首先判断导管是否仍有保留的必要性 按导管保留 与否分别采用不同的送检方法 在患者寒颤或发热时采血 送化验室 室温放置 不超过 12h 实验室提供培养结果 病程记录 护理记录 1 手清洁 无明显污染使用速干酒 精消毒液洗手 2 血培养瓶口消毒 75 酒精消毒 一遍 待干 60 s 3 抽血部位皮肤消毒 安尔碘 络 合碘 待干 60s 4 采血量 每瓶 10 毫升 阴性 报告 阳性 涂片 镜检报 告 提供最终鉴定 药敏报告 拔除拔除导导管管 2 个外周 V 血 导 管尖端 5cm 临床医师根据微生物学检测结果判 断是否为 CR BSI 42 1 2 位培训过的感控科专职人员每天安排固定时间到 ICU 收 集登记数据 同时观察与感染有关的因素 1 每天由感控人员记录数据并对数据进行整理 2 位感控人员 交换录入数据 便于相互校对 2 每月小结 找出不足 及时改正 3 每 3 个月得出 CR BSI 率 并召开座谈会与科室进行交流 给予合理建议 43 图 3 导导尿管相关尿路感染 尿管相关尿路感染 CA UTI 监测监测流程流程图图 住 ICU 48h 和转出 ICU 48h 的患者 留置了导 尿管 1 感染前 48h 内留置了导尿管 2 出现了尿路感染体征和症状 如发热 T 38 寒战 血白细胞 出现尿频尿急 血尿 排尿困难 等尿路刺激征 3 插导尿管患者出现尿液混浊 临床医生填写检验申请单 包括尿常规检查 尿培养 尿涂片检查 ICU 护士填写 ICU 患者日常记录 尿培养采集方法 1 中度尿 使用肥皂 清水清洗外阴 撑 开外阴或翻转包皮 收集中段尿 10 50ml 2 留置导尿管患者 络合碘消毒导尿管 接头上端近会阴部 两遍 待干 用 无菌注射器抽取导管尿 10ml 根据临床症状体征与实验室报告判断是否为尿路感染 如果判断为尿路感染 病程记录 并报告感控人员 根据药敏 结果用药 感控专职人员每周 2 3 次到 ICU 收集登记数据 同时观察与 感染有关的因素 每月小结 找出不足 及时改正 每 3 个月得出 CA UTI 并将 监测结果反馈给 ICU 定期或不定期召开座谈会 给予合理建 议 44 表 表 1 ICU 医院