胆囊炎病历模版

胆囊炎 姓名 性别 年龄 岁 籍贯 省 县 市 民族 族 住址 婚姻 婚 工作单位 职业 入院日期 年 月 日 时 病史陈述者 可靠程度 主诉 反复右上腹痛 年 现病史 患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛 以右上腹为重 为持续性胀痛 疼痛与体位无关 症状加重时伴右肩背部疼痛不适 偶尔伴恶心呕吐 无发热寒战 无心 慌 气短 胸痛及呼吸困难等伴随症状 当时在家按 胃病 给相关药物治疗后症状好转 年来腹痛反复发作 尤以饮食不当后容易诱发 入院前 年腹痛加重 行彩超检查诊断为 胆囊结石 服用利胆药物治疗 腹痛仍反复发作 为求彻底治疗遂来我院 门诊以 慢 性结石胆囊性炎 收住我科 患者自发病以来常觉口苦 无全身皮肤黄染病史 饮食正常 精神好 大小便正常 体重无明显改变 既往史 患者否认有高血压 心脏病 糖尿病 肾病等慢性病史 否认急慢性传染病史 无外伤史 无手术史 无药物过敏史 无输血病史 预防接种史不详 个人史 生于本地 无长期外地居住史 未到过疫区 生活习惯良好 无不良嗜好 否认 冶游史及性病史 月经及生育史 月经规律 初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 末次月经时间 经量 不多 无痛经病史 岁结婚 育有 子 女 家族史 无家族传染性 遗传倾向性疾病史 体格检查 T C P 次 分 R 次 分 Bp mmHg 发育正常 营养中等 神志清 自主体位 查体合作 全身皮肤黏膜无黄染 未见出血 点 蜘蛛痣 肝掌 全身各浅表淋巴结未触及肿大 头颅五官端正 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 睑结膜无充血及苍白 巩膜无黄染 耳 鼻无异常分泌物 鼻旁窦无压痛 口唇粘膜无苍白及发绀 咽部无充血 双侧扁桃体无肿大 颈软无抵抗 未见颈静脉怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 双肺呼吸运动节律 无反常呼吸 双侧 触觉语颤相同 双肺叩诊呈清音 呼吸音清 未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前 区无隆起 心尖波动不弥散 心界不大 心率 次 分 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音及心包摩擦音 腹部详见专科检查 肛门外生殖无异常 脊柱四肢无畸形 活动良 好 生理反射存在 病理反射未引出 外科情况 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 腹式呼吸存在 无腹壁静脉曲张及手术疤痕 右上腹有 深压痛 尤以胆囊区明显 反跳痛阴性 莫菲氏征阳性 其余腹区无压痛 未触及包块 腹部叩诊呈鼓音 无移动性浊音 肝浊音界正常 肝区有叩痛 肠鸣音正常 未闻及气过 水声及血管杂音 双肾区无叩击痛 辅助检查 初步诊断 慢性结石性胆囊炎 首次病程记录 患者 男 岁 汉族 已婚 省 县人 现住 乡 村 主诉 反复右上 腹痛 年 门诊以 慢性结石胆囊性炎 收住我科 患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛 以右上腹为重 为持续性胀痛 疼痛与 体位无关 症状加重时伴右肩背部疼痛不适 偶尔伴恶心呕吐 无发热寒战 无心慌 气 短 胸痛及呼吸困难等伴随症状 当时在家按 胃病 给相关药物治疗后症状好转 年来 腹痛反复发作 尤以饮食不当后容易诱发 入院前 年腹痛加重 行彩超检查诊断为 胆 囊结石 服用利胆药物治疗 腹痛仍反复发作 为求彻底治疗遂来我院 门诊以 慢性结 石胆囊性炎 收住我科 患者自发病以来常觉口苦 无全身皮肤黄染病史 饮食正常 精 神好 大小便正常 体重无明显改变 体格检查 T C P 次 分 R 次 分 Bp mmHg 发育正常 营养中等 神志清 自主体位 查体合作 全身皮肤黏膜无黄染 未见出血 点 蜘蛛痣 肝掌 全身各浅表淋巴结未触及肿大 头颅五官端正 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 睑结膜无充血及苍白 巩膜无黄染 耳 鼻无异常分泌物 鼻旁窦无压痛 口唇粘膜无苍白及发绀 咽部无充血 双侧扁桃体无肿大 颈软无抵抗 未见颈静脉怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 心肺体查未见异常体征 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 腹式呼吸存在 无腹壁静脉曲张及手术疤痕 右上腹有深压痛 尤以胆囊区明显 反跳痛 阴性 莫菲氏征阳性 其余腹区无压痛 未触及包块 腹部叩诊呈鼓音 无移动性浊音 肝浊音界正常 肝区有叩痛 肠鸣音正常 未闻及气过水声及血管杂音 双肾区无叩击痛 肛门外生殖无异常 脊柱四肢无畸形 活动良好 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 初步诊断 慢性结石性胆囊炎 诊断依据 1 反复反复右上腹痛 年 2 查体 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 腹式呼吸存在 无腹壁静脉曲张及手术疤痕 右上腹有深压痛 尤以胆囊区明显 反跳痛阴性 莫菲氏征阳性 其余腹区无压痛 未触 及包块 腹部叩诊呈鼓音 无移动性浊音 肝浊音界正常 肝区有叩痛 肠鸣音正常 未 闻及气过水声及血管杂音 双肾区无叩击痛 3 彩超 鉴别诊断 1 胰腺炎 该病可出现上腹痛 恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状 查体压痛位于上腹偏左 处 血尿淀粉酶升高 彩超或 CT 可诊断 故不考虑 2 消化性溃疡穿孔 该病早期为上腹痛 随病