发错药不良事件_第1页
发错药不良事件_第2页
发错药不良事件_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1 不良事件讨论记录不良事件讨论记录 时 间 2014 11 11 地点 骨一科示教室 主持人 张永玲护士长 事件内容 药物事件 错给药 参加人员签到 手写 一 事件的描述 11 月 10 日 16 00 医生为 13 床苏照玲开出阿司匹林口服药 一盒的医嘱 主班护士姜彦宏审核后将其登记在口服药本上 登记 床号 姓名 让实习同学孔娜发给 13 床患者 实习同学孔娜错把 13 床口服药发给 11 床患者黄玉梅 第二日 责任护士交班时间询 问 13 床服用药物情况时发现药品并未发送 及时查找原因 找回药 品 幸好病人未服用 主动道歉解释 患者及家属未表示不满 二 处理方式 1 护士长召集全科护士会议 讨论此事件的发生原因 杜绝 此类事件的发生 2 重新调整工作流程 划分各班护士职责 由主班护士审核 登记药品 责任护士发送药品到床前 看其服药到口 3 严格带教 做到放手不放眼 4 建议药剂科规范发药单 登记床号 姓名 2 三 原因分析 参加人员发言 石青岩 主班护士工作量大 每天要执行医嘱收费 取药 发药等 每天执行长期医嘱不容易出现遗漏 开具临时医嘱后忘记 转抄口服药本上 未及时取药 耽误患者服药 有时发药 时患者不在 过后忘记发给病人 又未向下一班交待 致 使患者漏服药 顾风云 口服药管理松懈 医患双方重视不够 医生开具的口服药 不能中心摆药 又不能拆开包装盒 客观上造成了一定的 困难 医生认为开了医嘱 具体操作是护士的事 病人认 为静脉输液治疗是主要的 口服药作用缓慢 治疗效果是 辅助的 以上原因造成医患双方责任感减弱 造成发错药 原因之一 张守云 实习同学未能严格执行查对制度 核对时只问床号不问姓 名 护士发药前做不到核对无误后发药 秦 明 实习同学轮转科室多 更换频繁 实习同学对环境适应能 力差容易发生错误 李 雪 药剂科打印出的发药单没有床号姓名 取药后无法及时发 给患者 耽误患者服药 护士长总结 口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部 分 发药是护士一项经常性的基本工作 病人能否得 到及时准确安全的药物疗效 关键取决于护士的责任 心和工作质量 但在实际工作中 由于种种原因导致 3 住院病人不能及时正确的口服药物 影响了治疗效果 针对此次不良事件进行原因分析 大家应当吸取教训 确保患者用药安全 对实习同学 培训不足 医患双方重视不够 未严执行三查七对 工作流程出现遗漏 发药单不规范 发错药 认知 管理 实习同学 责任心不强 四 整改措施 1 重新调整工作流程 划分各班护士职责 2 加强实习同学的带
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论