置换液与枸橼酸的应用

血液滤过置换基础液与抗凝血用枸橼酸钠 溶液的基本信息和应用 仅供参考 一 一 置换基础液的基本信息 置换基础液的基本信息 1 1 主要成分主要成分 根据需要加入 10 KCl 并配备相对应的 NaHCO3 本品为酸性 4L 配合 250ml 的 5 碳 酸氢钠的 PH 值是 7 40 对于置换液的成分 较为一致的基本原则是 其电解质成分和对于置换液的成分 较为一致的基本原则是 其电解质成分和 或含量应接近人体或含量应接近人体 生理体细胞外液成分 并根据需要调节成分 生理体细胞外液成分 并根据需要调节成分 2 2 基本用法用量 基本用法用量 用量 用量 按照临床情况调整 一般用量为 2 4L 小时 体重较大者或病情严重者须加大 剂量 当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时 可 脉冲式 的在短时 间内加大 CRRT 的治疗剂量 有助于患者内环境的早期稳定 用法 用法 1 本品 4000ml 即一包装袋 通常需配合 5 碳酸氢钠注射液 250ml 一同使用 碳酸氢钠注射液由另一通路输注入 请按照每输注本品 4000ml 应配合 250ml 的 5 碳酸氢钠注射液的速度执行 2 本品不含钾 可帮助清除体内过多的钾离子 为维持正常的血钾浓度 治疗 时需监测病人的血钾浓度 并进行及时地调整 本品 4000ml 即一包装袋 每加入 10 氯化钾注射液 1ml 钾离子浓度提高 0 335mmol L 3 CRRT 治疗时 应按照病人实际情况进行酸碱水平和离子水平的调整 4 根据治疗方式不同 置换液可采取前置换或后置换方式输注入血 5 不推荐将 5 碳酸氢钠直接注入置换液后使用 在在 CRRTCRRT 治疗中 治疗中 CVVHD CVVHDFCVVHD CVVHDF 模式 对透析液有效成分的要求与置换液模式 对透析液有效成分的要求与置换液 相同 所以本品 置换基础液 亦可用作透析液 相同 所以本品 置换基础液 亦可用作透析液 本品是国内目前唯一获得批准生产的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液 本品是国内目前唯一获得批准生产的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液 3 3 国内置换液现状 国内置换液现状 目前国内使用 CRRT 置换液的选择主要有 1 1 商品化的成品置换液 有碳酸盐 乳酸盐两种 商品化的成品置换液 有碳酸盐 乳酸盐两种 2 2 血液透析滤过机在线生产的血液透析滤过机在线生产的 onlineonline 置换液 置换液 3 3 人工自行配置的置换液 人工自行配置的置换液 商品化的成品置换液商品化的成品置换液符合 CRRT 操作诊疗规范 无污染 溶质成分稳定 保存时间 长 1 年 酸碱调节简便 还节省大量人力 可规模化生产 提高工作效率 受到 临床科室广泛应用 其中 大量文献和临床经验都推荐采用碳酸盐 而非乳酸盐 置 换液作为置换液和透析液使用 特别是当患者合并休克 乳酸酸中毒或肝功能衰竭等 不宜用乳酸盐置换液 血液透析滤过机在线生产的血液透析滤过机在线生产的 onlineonline 置换液置换液虽然生产成本低 配置速度也快 但由 于碱基及电解质不能精确调节 保存时间短 5 5mmol L 可先用无钾置换液 2 袋后再进行加钾 5 5 NaHCONaHCO3 125 250ml h 备注 上机 2h 6h 查血气 2 用于枸橼酸 用于枸橼酸抗凝时抗凝时 治疗模式 治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF 置换液置换液 透析液透析液 4L 4L 袋袋 商品化置换基础液商品化置换基础液 置换液置换液 透析液速度 透析液速度 CVVH CVVH 置换量 2000 4000ml h CVVHDF CVVHDF 置换量 1000 3000ml h 透析量 1000 3000ml h CVVHD CVVHD 透析量 2000 4000ml h 4 4 枸橼酸钠用量 枸橼酸钠用量 150 220ml h 调整幅度 5 10ml h 建议加入枸橼酸钠 200ml h 血流量 血流量 130 180ml min 5 5 NaHCONaHCO3 0 125ml h 超滤 超滤 个体化制定 治疗时间 治疗时间 个体化制定 超滤总量 超滤总量 个体化制定 10 KCL10 KCL 0 0 14ml 4L 高钾患者 K 5 5mmol L 可先用无钾置换液 2 袋后再进行加钾 注 注 1 滤器后游离钙控制在 0 25 0 5mmol L 为宜 对于初治患者必须进行检测 2 1 分子枸橼酸体内可代谢成 3 分子碳酸氢钠 4 枸橼酸 10ml 相当于 7ml 5 的碳酸氢钠 请注意 由于枸橼酸会通过滤器清除 20 25 所以 200ml h 的枸橼酸进 入体内大约相当于 100ml 5 碳酸氢钠产生的碱基 3 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整 以枸橼酸输注速度 200ml h 为例 置换量 2L 5 NaHCO3 25ml h 置换量 2 5L 5 NaHCO3 55ml h 置换量 3L 5 NaHCO3 85ml h 4 一般不需补充离子钙 若游离钙进行性下降 应警惕枸橼酸中毒 应立即停用 枸橼酸 改用其他方式抗凝 若血液净化前游离钙 0 95mmol L 下机前可缓推 10 葡 萄糖酸钙 10 20ml 5 对于高钙血症 严重低氧血症 PO2 60mmHg 组织灌注差 大剂量升压药物血 压仍正常值 2 倍 患者慎用枸橼酸抗凝 另外 对 于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者应警惕 因为枸橼酸代谢不稳定 严 重低钙血症 透前游离钙1 5mmol L 不应使用本品 6 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在 0 25 0 5mmol L 可通过降低血流量 10ml min 为单位 或增加枸橼酸用量 10ml min 进行调整 但不能一味调整枸橼 酸含量 最好 240ml h 可以减少血流量以达到抗凝效果 100ml 150ml min 但会 影响 CRRT 疗效 华西典型模式 华西典型模式 治疗模式 CVVHCVVHDCVVHDF 治疗时间 h个体化制定个体化制定个体化制定 枸橼酸用量 ml h 200200200 超滤 ml h个体化制定个体化制定个体化制定 置换液 ml h 2000 2000 透析液 ml h 30001000 血流量 ml min 150180180 超滤总量 ml h个体化制定个体化制定个体化制定 5 NaHCO3 ml h258585 10 KCl ml 4L121213 上机 2h 6h 查外周及滤器后血气 q4 6h 查血气 例例 1 1 典型模式图 典型模式图 CVVHCVVH 注 1 10 KCL 也可直接注入 4L 血液滤过置换基础液袋后 摇均匀再使用 但需要做好 标记 以防重复注入 注 2 前稀释相比后稀释 可以降低血液粘滞度 不易发生凝血 但是滤过效率要低 置换液使用量要大些 三 本品枸橼酸的基本信息 医保品种 三 本品枸橼酸的基本信息 医保品种 本品枸橼酸全称 抗凝血用枸橼酸钠溶液 以下简称 枸橼酸 医保类别 乙类 湖北省 2010 医保增补目录第 100 条 近年来 在血液净化治疗中使用枸橼酸抗凝已经在国内外行业内各大文献 指南 中得到高度认可和推荐 特别是对于 CRRT 的抗凝方式 国内外主要专业文献指南均推 荐使用局部枸橼酸抗凝 与普通肝素比较 枸橼酸抗凝具有更长的管道和滤器寿命 并能显著降低出血并发症 在血液净化治疗中 枸橼酸作为新的抗凝药物已逐步得到广泛应用 用于 CRRT 的常规抗凝 而且作为首选 对于具有出血风险的患者尤为适用 可用于 SLED 的抗凝 可用于 IHD 的抗凝 可用于血浆置换 双膜血浆置换 DFPP 的抗凝 可用于高危出血风险患者的封管液 枸橼酸抗凝原理是枸橼酸根离子与血液中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼 酸钙 此络合物易溶于水但不易解离 凝血过程受到抑制 从而阻止血液凝固 四 枸橼酸的典型应用四 枸橼酸的典型应用 1 1 枸橼酸应用于 枸橼酸应用于 CRRTCRRT 抗凝抗凝 CRRTCRRT 主要抗凝方式的选择主要抗凝方式的选择 KDIGO KDIGO 的的 AKIAKI 指南的抗凝推荐指南的抗凝推荐 1 对于 CRRT 的抗凝 推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝 而非肝素 2 对于存在枸橼酸使用禁忌的患者 应选择肝素或低分子肝素 而非 其他抗凝药物 3 对于存在出血风险的患者 优先选择枸橼酸抗凝 而不是无肝素 抗凝 并应避免采用局部肝素化 血精蛋白中和 抗凝方式 4 对于出现 HIT 的患者 建议采用阿加曲班或低分子肝素 枸橼酸配合商品化置换液的典型应用枸橼酸配合商品化置换液的典型应用 适用 枸橼酸钠抗凝 CVVH CVVHD CVVHDF 滤器后游离钙控制在 0 25 0 5mmol L 为 宜 对于初治患者必须进行检测 1 含钙和镁的基础液 4L 袋 Ca 1 50mmol L Mg 0 979mmol L 2 4 枸橼酸钠 160 220ml h 调整幅度 5 10ml h 建议加入枸橼酸钠 200ml h 3 置换量以 2L 3L h 为宜 4 1 分子枸橼酸体内可代谢成 3 分子碳酸氢钠 4 枸橼酸 10ml 相当于 7ml 5 的碳酸氢钠 请注意 由于枸橼酸会通过滤器清除 20 25 200ml h 的枸橼酸进入体 内大约相当于 100ml 5 碳酸氢钠产生的碱基 5 碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整 以枸橼酸输注速度 200ml h 为例 置换量置换量 2L2L 5 NaHCO3 25ml h 置换量置换量 2 5L2 5L 5 NaHCO3 55ml h 置换量置换量 3L3L 5 NaHCO3 85ml h 6 一般不需补充离子钙 若游离钙进行性下降 应警惕枸橼酸中毒 应立即停用 枸橼酸 改用其他方式抗凝 若血液净化前游离钙5 5mmol L 可以先使用无钾置换液 2 袋后 再进行加钾 8 对于高钙血症 严重低氧血症 PO2 60mmHg 组织灌注差 大剂量升压药物血 压仍正常值 2 倍 患者慎用枸橼酸抗凝 另外 对 于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者应警惕 因为枸橼酸代谢不稳定 严 重低钙血症 透前游离钙1 5mmol L 不应使用含钙置换液 9 若滤器后游离钙浓度始终不能控制在 0 25 0 5mmol L 可通过降低血流量 10ml min 为单位 或增加枸橼酸用量 10ml min 进行调整 但不能一味调整枸橼 酸含量 最好 240ml h 可以减少血流量以达到抗凝效果 100ml 150ml min 但会 影响 CRRT 疗效 10 在 CRRT 治疗中 CVVHD CVVHDF 对透析液有效成分的要求与置换液相同 所以 置换液亦可用作透析液 四川华西医院典型模式 四川华西医院典型模式 治疗模式 CVVH 置换液 4L 袋 含钙 血液滤过器 AN69 滤器 金宝 置换液速度 2000ml h 前稀释 超滤 个体化制定 治疗时间 个体化制定 超滤总量 个体化制定 4 枸橼酸钠浓度 200 ml h 10 KCL 12ml 4L 5 NaHCO3 0 30ml h 备注 上机备注 上机 2h2h 6h6h 查外周及滤器后血气查外周及滤器后血气 注 1 10 KCL 也可直接注入 4L 血液滤过置换基础液袋后 摇均匀再使用 但需要做好 标记 以防重复注入 武汉某医院典型模式 武汉某医院典型模式 治疗模式 CVVH 置换液 4L 袋 含钙 血液滤过器 L 及 M 型滤器 贝朗 置换液速度 2000ml h 后稀释 超滤 个体化制定 治疗时间 个体化制定 超滤总量 个体化制定 4 枸橼酸钠浓度 200 ml h 10 KCL 6ml h 5 NaHCO3 25ml h 备注 上机备注 上机 2h2h 6h6h 查外周及滤器后血气查外周及滤器后血气 2 2 枸橼酸钠抗凝应用于 枸橼酸钠抗凝应用于 SLEDSLED 治疗模式 SLED 置换液 无 透析液 A 液 B 液 不含钙 血液透析器 一次性透析器 低通或中通 不推荐高通 透析液速度 200ml min 血流量 180ml min 超滤 个体化制定 治疗时间 8 12h 超滤总量 个体化制定 4 枸橼酸钠浓度 130 180 ml h 10 KCL 0 10ml h 静脉壶泵入 10 葡萄糖酸钙 40ml h 静脉壶泵入 备注 上机备注 上机 0h0h 查外周血气 查外周血气 2H2H 6h6h 查外周及回血端 透析器后 血气 查外周及回血端 透析器后 血气 2 2 枸橼酸钠抗凝应用于枸橼酸钠抗凝应用于 IHDIHD 治疗模式 IHD 置换液 无 透析液 A 液 B 液 A 液为含钙透析液 血液透析器 一次性透析器 低通或中通 不推荐高通 透析液速度 500ml min 血流量 200 250ml min 超滤 个体化制定 治疗时间 4h 超滤总量 个体化制定 4 枸橼酸钠浓度 280 320 ml h 10 KCL 0 10ml h 静脉壶泵入 10 葡萄糖酸钙 个体调整 一般不需要补钙 4 4 枸橼酸钠抗凝应用于双重滤过血浆置换 枸橼酸钠抗凝应用于双重滤过血浆置换 DFPPDFPP 适应症等同于血浆置换 对于高敏的肾移植围手术期患者 DFPP 可能优于 PE 相对于 PE 其优势在于 1 每次血浆用量减少 便于开展 而且减少了输注血浆相关不良反应 2 治疗效率较高 治疗血浆量优于 PE 3 可针对不同的致病因子选择不同的次级血浆分离器 治疗更具有针对性 机器选择 机器选择 旭化成的 ACH 10 或者 IQ21 次级血浆分离器选择 次级血浆分离器选择 旭化成 EC 20W EC 30W EC 50W 尾数代表清除分子量的大小 20W 相当于 20 万道尔顿的 cut off 血流量 血流量 80 120ml min 所需血浆量 所需血浆量 500 800ml 初级血浆分离速度 初级血浆分离速度 1200 2000ml h 根据初级血浆分离器的膜面积进行选择 0 5M2 的血浆分离器流量一般控制在 1200 1500ml h 0 8M2 的血浆分离器的流量可增加至 1500 2000ml h 次级血浆分离速度 次级血浆分离速度 一般费浆量的速度为初分浆速度的 10 20 治疗时间 3h 5h 抗凝方式 抗凝方式 多采用枸橼酸联合低分子肝素的抗凝方式 枸橼酸 100ml h 低分子肝素 2000 3000U 200 300U h 维持 注意事项 严密监测是否初级及次级血浆分离器的注意事项 严密监测是否初级及次级血浆分离器的 TMPTMP 防止破膜 治疗前可给与钙 防止破膜 治疗前可给与钙 剂及地塞米松剂及地塞米松 5mg5mg iviv 避免过敏反应 避免过敏反应 附 枸橼酸钠用于封管是当下研究热点 华西医院已有枸橼酸钠封管附 枸橼酸钠用于封管是当下研究热点 华西医院已有枸橼酸钠封管 液专利二项 暂未转化为商品 液专利二项 暂未转化为商品 本品 本品 4 4 枸橼酸也已在华西医院大量用于枸橼酸也已在华西医院大