(自动扶梯)安装改造重大维修监督检验申报提供文件资料

文件号 文件号 JL ZY WJ30 11 3 2 安装改造重大维修监督检验申报表安装改造重大维修监督检验申报表 受理通知书 电梯 受理通知书 电梯 编号 编号 施工单位施工单位施工类别施工类别 安装 改造 大修 使用单位使用单位施工地点施工地点 检验联系人检验联系人联系电话联系电话传传 真真 施工时间施工时间月 日 月 日其它要求其它要求按国家有关规定执行 报检设备基本情况报检设备基本情况 名称型号种类主要参数数量制造单位 自动扶梯 1200SX EN 有机房 无机房 有机房 无机房 有机房 无机房 扶梯 人行道 提供资料及核查情况提供资料及核查情况 提供资料名称提供资料名称核查情况核查情况问题记录问题记录 详见提供资料核查清单 受理意见 受理意见 同意受理并开始监督检验 同意受理并开始监督检验 检验联系人 检验联系人 同意受理 同意受理 需补充资料后实施监检 联系电话 联系电话 不同意受理 不同意受理 原因 属国家规定的 八不检 范围 不能满足客户要求 评审人 评审人 受理时间 受理时间 月月 日日 说说 明 明 注 本表及所附提供资料清单一式两份 表中除核查栏 问题记录栏及受理意见由受理人 员 或监检员 核查后填写外 其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字 问题记 录栏记录所缺的文件资料名称及已提供文件存在的问题 受理人核查签字后 一份返回申 请单位 一份作为监检记录存档 检验申报人申明 对提供的上述资料的真实性负责 并承担相应的法律责任 对提供的上述资料的真实性负责 并承担相应的法律责任 报检人 申报单位检验责任人 日期 监督检验申报提供文件资料清单 行动扶梯和自动人行道 监督检验申报提供文件资料清单 行动扶梯和自动人行道 编号 序 号 文件名称文件编号核查情况备注 制造资料 1 制造商制造许可证明文件 2 整机型式试验证书或报告 3 产品质量证明文件或改造后的整梯合格证 4 含有电子元件的安全电路 如果有 5 可编程电子安全相关系统 如果有 6 梯级 踏板的型式试验合格证 7 梯级踏板链的型式试验合格证 8 驱动主机的型式试验合格证 9 滚轮的型式试验合格证 10 扶手带的型式试验合格证 11 型 式 试 验 合 格 证 控制屏的型式试验合格证 12 驱动或者转向站及总体布置图 13 电气原理图 14 安装使用维护说明书 15 16 安装 改造 重大维修资料 1 告知书 2 注册登记表 3 施工许可证 试施工提供许可申请受理书 4 施工方案 5 制造商安装委托书 6 施工现场作业人员证 7 施工合同 8 改造或者重大维修清单 9 改造图样和计算资料 10 变更设计证明文件 施工单位填报人员 审查人员 年 月 日 注 本表由施工单位申报监检时填写并提供 文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或 证书的编号 不需要或不适用的在此栏打 核查情况由受理审查人员填写 提供了文 件并符合要求的在核查栏的 内打 未提供或不符合要求的打 不需要的打 一 个工程同一类设备可填写一份清单 对有多份同一类文件编号不一样的 在备注栏内说明 并另附页详细列出每台设备对应的文件编号 施工开箱检查记录表 自动扶梯和自动人行道 施工开箱检查记录表 自动扶梯和自动人行道 编号 类型 自动扶梯 自动人行道规格型号 制造日期产品编号 名义速度名义宽度 提升高度倾斜角 制造资料检查 序 号 文件名称文件号问题记录 1制造许可证明文件 2整机型式试验合格证或报告书 3产品质量证明文件 4电气原理图 5安装使用维护说明书 6驱动或者转向站及总体布置图 7 主要部件及安全部件核查 名称型号出厂编号型式试验合格证 问题记录 1含有电子元件的安全电路 2可编程电子安全相关系统 3驱动主机 4控制柜 5 梯级 踏板 梯级踏板链 滚轮 扶手带等 6 7 开箱其他检查记录 1护壁板 钢化玻璃 不锈钢板 其他 2桁架 整体 现场拼接 由 节拼接 3 4 自检员 开箱见证人 日期 井道 基坑等土建工程检查记录表 自动扶梯和自动人行道 井道 基坑等土建工程检查记录表 自动扶梯和自动人行道 设计及要求设计及要求实际检查情况实际检查情况不符合情况记录不符合情况记录备注备注 井道结构 提升高度 上开口宽度 支撑梁的有效支撑宽度 强度证明文件 预埋钢板 有 无 厚度 上 下支承梁之间的梁边距 中间支撑 有 无 地面强度证明文件 基坑尺寸 基坑防水措施 井道井道 出入口通道 回转空间 尺寸检查 长 M 宽 M 有 无 是否满足梯级 踏板或胶带上方 垂直 净高度大于 2 3m 是 否 相关相关 区域区域扶梯正上方的梁或 其它障碍物 措施 其他其他 土建土建 工程工程 检查检查 自检员 使用单位或监理见证人 日期 自动扶梯和自动人行道运行检查确认记录自动扶梯和自动人行道运行检查确认记录 编号 编号 使用单位安装地点 型号名义速度 m s名义宽度 mm 制造单位使用区长度 m 设备出厂编号用户设备编号 试验项目自检结果监检结果监检方式 10 1 速度偏差 C 资料确认 现场检验 10 2 扶手带的运行速度偏 差 C 资料确认 现场检验 10 3 制停距离 空载 B 现场检验 10 3 制停距离 有载 现场检验 B 施工单位 意 见 上述运行检查项目严格按检规和制造商要求进行 检验结果 合格 自检员 检验责任人 日期 单位印章 使用单位 确认意见 现场确认已完成上述运行检查项目 符合要求 陪同人员 日期 单 位印章 监检人员 确认意见 已按检规要求完成上述项目检验 监检结果 合格 不合格 监检人员 日期 注 1 每台设备填写一份 施工单位和使用单位相关人员应当签字确认 并加盖单位公章 或检验专用章 2 本记录作为监检记录附件存档 施工单位监检时提供的文件 检验申报时提供的文件除外 清单施工单位监检时提供的文件 检验申报时提供的文件除外 清单 编号 序 号 文件名称文件号保存单位备注 1 安装变更设计证明文件施工单位 2 安装质量证明文件施工单位 3 改造后的整梯合格证施工单位 4 重大维修质量证明文件施工单位 5 电梯运行管理制度使用单位 6 事故与故障的应急措施和救援 预案 使用单位 7 电梯钥匙使用管理制度使用单位 8 运行检查记录样本使用单位 9 电梯交接安全管理备忘录使用单位 10 限速器校验报告使用单位 11 载荷试验重量确认证明施工单位 施工过程 隐蔽件施工自检记录 报告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 其他文件资料 施工单位检验责任人 使用单位管理员 监检员 日 期 注 本清单一式两份 由施工单位填写盖章 并经施工单位 使用单位和监督员签字后双注 本清单一式两份 由施工单位填写盖章 并经施工单位 使用单位和监督员签字后双 方保存 方保存 整 改 报 告 湖北省特种设备安全检验检测研究院 收到贵单位检验人员对我单位特种设备检验提出的整改意见 编号 后 我们进行了认真整改并经相关责任人员和安全管理人员进行了确认 现 报告如下 序 号 检验提出的问题 详细整改情况及结果 包括整改后的检测数据和结果 备注 施工 维保 单位相关责任人员的确认意见 整改后符合相关安全技术规范和标准要求 合格整改后符合相