糖尿病诊疗方案(2010年修订稿)

1 7 福建中医学院附属人民医院 糖尿病诊疗方案 2010 年修订稿 糖尿病是以人体内胰岛素 渴病本症的基本临床表现 而易发生诸多并发症为本病的另一个特点 本症与并发症的关 系 一般以本症为主 并发症为次 多数患者 先见本症 随着病情的发展而出现并发症 但亦有少数患者与此相反 如少数中老年患者 三多 及消瘦的本症不明显 常因痈疽 眼 疾 心脑病证等为线索 最后确诊本病 三 中医治疗方案 一 糖尿病本证的中医辨证分型及治疗 1 津亏燥热 证候 烦渴多饮 口干舌燥 尿多而频 舌尖红 苔微黄 脉洪而数 治法 润燥生津 代表方剂 消渴方加减 常用药物 天花粉 葛根 石斛 知母 玉竹 桑白皮 地骨皮 五味子等 2 气阴两虚 证候 口干或渴 乏力 或神疲 舌质淡 苔白而干 脉弱 治法 益气养阴 代表方 生脉散加减 3 肾阴亏虚 证候 尿频量多 混浊如脂膏 或尿甜 口干唇燥 或渴而多饮 五心烦热 腰膝酸软 舌红少苔 脉沉细数 治法 滋补肾阴 代表方剂 六味地黄丸 汤加味 4 肾阴阳两虚 证候 畏寒倦卧 手足心热 口干咽燥 但喜热饮 眩晕耳鸣 腰膝酸软 小便清长或淋 漓不尽 男子阳痿遗精 女子不孕或带下清稀 舌淡 苔白 脉沉细 治法 滋阴温阳 代表方剂 右归丸加味或肾气丸加减 5 血瘀气滞型 证候 消渴患者出现部位固定的刺痛 或疼痛夜甚 肌肤甲错 口唇紫暗 面部瘀斑 舌 质暗 舌下脉络青紫迂曲 脉弦或沉而涩 治法 活血化瘀 和营通脉 代表方剂 血府逐瘀汤加减 6 痰瘀互结型 证候 胸闷脘痞 纳呆呕恶 形体肥胖 全身困倦 头胀肢沉 舌苔或厚腻 六症者二症 为痰证 定位刺痛或伴夜间加重 唇舌紫绀或有瘀点或舌下脉络怒张 肌肤甲错 肢体麻 木 四症中任一症为瘀证 同时具备为痰证和瘀证 治法 活血化瘀 化痰通络 代表方剂 丹瓜汤加减 7 湿热内蕴型 证候 形体肥胖 胸闷脘痞 纳呆呕恶 口干口苦 全身困倦 头胀肢沉 尿黄 舌白或 2 7 红苔黄腻脉濡或滑或弦滑 治法 清热化湿 代表方剂 四妙汤加减 8 脾虚湿盛型 证候 食少纳呆 全身困倦 头胀肢沉 或胸闷脘痞 舌质淡或淡胖 苔白腻 脉濡 治法 健脾化湿 代表方剂 参苓白术散加减 9 瘀阻血脉 水饮泛溢型 证候 浮肿或 和气喘 唇舌紫绀或四肢皮肤暗淡 或大便干燥 舌质暗 苔薄脉涩 治法 活血通脉 利水降浊 代表方剂 自拟祛瘀化饮方 泽兰 川牛膝 益母草等 加减 二 穴位注射 穴位选择 足三里定位 外膝眼下三寸 胫骨旁开一横指 方法 用 2ml 针管抽取甲钴胺 1ml 足三里穴位注射 三 本证中成药及中药静脉制剂 1 改善循环治疗 具体用药一般在下列药物中选择 一般情况糖尿病患者选用至少一种 改善循环静脉制剂 口服药物根据病情需要选用 1 口服中成药 活血通脉胶囊 2 4 片 tid 灯盏细辛胶囊 2 4 片 tid 2 静脉制剂中成药 生理盐水 250ml 加入丹参川芎嗪 10ml 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 250ml 加入丹参酮 20 40mg 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 100 250mL 加入金纳多 10 20mg 静脉点滴 每日 1 次 红花黄色素钠注射液 100mL 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 250ml 加入舒血宁 10 20mL 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 250ml 加入灯盏细辛 20 40ml 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 250ml 加入红花黄素钠 150mg 静脉点滴 每日 1 次 2 其他中成药治疗 玉泉丸或十味玉泉胶囊 每日 3 次 适用于燥热阴虚证 参芪降糖颗粒 每次 1 2 包 每日 3 次 适用于气阴两虚证 参芪降糖片 每次 4 6 片 每日 3 次 适用于气阴两虚 热燥结证 糖脉康颗粒 每次 1 包 每日 3 次 适用于气虚兼血瘀证 消渴康颗粒 每次 1 2 包 每日 3 次 适用于气阴两虚证 六味地黄丸 每次 6 克 每日 3 次 适用于肾阴亏虚证 糖络通胶囊 每次服 2 4 粒 每日服 3 次 适用于络闭兼微热者 丹瓜方胶囊 每次服 2 4 粒 每日服 3 次 适用于高糖性血管损伤的保护 四 西药治疗 1 治疗原则 糖尿病的治疗是长期而细致的工作 必须详细了解病情及患者生活条件 工作情况等 贯 彻原则性与个体化相结合的治疗原则 制定切实可行而且有效的治疗方案 如非肥胖型糖 尿病患者经饮食治疗后 血糖控制良好时 应继续治疗和观察 如经饮食治疗后 血糖控 制不好时 应增加 单用或合用磺脲类 双胍类和 糖苷酶抑制剂 血脂高者则同时予降 脂药物 如果血糖控制良好 继续治疗观察 定期调整用药量 如经饮食疗法及加口服降 3 7 糖药物治疗后 血糖控制仍不理想时 则尽早采用胰岛素治疗 并定期观察和调整胰岛素 的剂量 对于肥胖型糖尿病的患者经低热能饮食加运动疗法后血糖制不良时 可加用 双 胍类和或 糖苷酶抑制剂 磺脲类降糖药物 血脂高者应同时服降脂药物 血糖控制良 好 可继续治疗下去 如果血糖仍控制不理想 应使用胰岛素治疗 并定期观察和调整胰 岛素用量 对于成人缓慢性进行型自身免疫性糖尿病 LADA 患者 则应尽早使用以胰 岛素治疗为主的治疗方案 2 具体措施及药物 1 临床常用口服降血糖药物 磺脲类 磺脲类降糖药物适用于胰岛 细胞有一定功能的 2 型糖尿病患者 对于磺脲类 降糖药失效的 2 型糖尿病患者 可改进用药方法 或联合其他中西药物及使用胰岛素治疗 临床应用的磺脲类制剂 药名 mg 片 半衰期 h 每日剂量范围 mg 每日服药次数 格列苯脲 2 5 5 10 16 2 5 20 1 2 格列吡嗪 5 2 4 5 30 2 3 格列齐特 80 10 12 40 320 2 3 格列喹酮 30 1 5 30 320 3 格列美脲 1 2 4 5 1 8 1 2 双胍类 适用于症状轻及体型肥胖的 2 型糖尿病患者 常用的有二甲双胍 250 500mg 每日 3 次口服 肠溶制剂餐前口服 胃溶制剂餐中或餐后口服 主要副作用 为消化道症状和乳酸性酸中毒 肺功能不全和低氧血症者应忌用 糖苷酶抑制剂 常用的药有阿卡波糖 倍欣 临床应用时宜从小剂量拜糖平 25 50mg 开始 每日 2 3 次口服 以后渐增至 100mg 每日 3 次口服 倍欣 0 1 0 2mg 开始 每日 2 3 次 以后增至 0 3mg 每日 3 次 服药时需与第 1 口饭同时服 才能发挥更好的效果 主要的副作用为腹胀 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 常用的药有曲格列酮 罗格列酮 吡格列酮等 罗格列 酮剂量为每日 4 8mg 分 1 次或 2 次口服 进餐时同时服用 吡格列酮用量为每日 15 45mg 该药适用于 2 型糖尿病患者 尤其是对有胰岛素抵抗的患者 该类药常见的副 作用为上呼吸道感染 还可有消化道症状 头痛头晕等 单独使用不会引起低血糖反应 餐时胰岛素促分泌剂 常用的药有瑞格列奈 诺和龙 及孚来迪主要作用于胰岛 细胞 膜 促进胰岛素的快速分泌和释放 剂量为每片 0 5mg 或 lmg 用药特点为进餐就服药 不进餐不服药 副作用很少 偶有胃肠道反应 2 胰岛素治疗 适应证 1 所有 1 型糖尿病患者 2 2 型糖尿病经饮食疗法及口服降糖药未获良好控 制 或降糖药失效 的患者 3 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷及乳酸性酸中毒患者 4 合并重症感染 心脑血管急危重症 外科病围手术期 妊娠期糖尿或糖尿病人妊娠及围 分娩期的患者 5 糖尿病患者伴严重的肝 肾等疾病 急性应激状态 继发性糖尿病 特 别是垂体性及胰源性糖尿病等 制剂类型 按种类分为生物提取胰岛素 国内主要为猪胰岛素和生物基因工程合成的人 胰岛素 诺和灵和优泌林 人胰岛素产生抗体较少 按作用快慢不同 胰岛素制剂可分为 速效 中效 长效和不同比例的混合胰岛素以及新一代速效胰岛素诺和锐 TM 胰岛素类似 物或称门冬胰岛素 应用方法 胰岛素使用剂量受多种因素影响 应在一般治疗和饮食疗法的基础上进行 须注意应用剂量的个体化 4 7 胰岛素的剂量与调整 一般开始剂量可按每日每公斤体重 0 2 1 0U 计算 1 日总量 然后根 据治疗反应每 3 4 天调整一次剂量 每次可增加或减少 2 4U 注意事项 1 胰岛素用量过大可出现心悸 大汗 乏力等低血糖反应 严重低血糖可 使病人反应迟钝 头痛及昏迷等 甚至死亡 若低血糖后出现高血糖反应 称苏木杰反应 此时应减少胰岛素的用量 否则会再加重低血糖症状 2 胰岛素的抗药性是指成人每日胰 岛素用量超过 200U 并持续 2 日以上者 或称为胰岛素抵抗 此时应更换高纯度或人胰岛 素以及加用口服降血糖药联合治疗 3 胰岛素的过敏反应有注射部位红肿与痒痛 全身反 应可有恶心 呕吐 腹泻及荨麻 4 副作用尚有胰岛素性水肿 面部及四肢 晶体屈光 改变 注射部位皮下脂肪萎缩 结节 要注意及时更换注射部位及使用高纯度胰岛素 五 疗效评定 1 糖尿病控制目标 理想 尚可 差 血浆葡萄糖 mmol L 空腹 4 4 6 1 7 0 7 0 非空腹 4 4 8 0 10 0 10 0 HbA1c 7 5 注 1 表中标准存在不同的版本 可根据临床实际情况决定 2 上述血糖控制目标要根据病人的年龄 并发症 合并症 既往控制情况等进行个体化 管理 特定病人的上述目标值临床需要根据具体情况个体化确定 3 其他参考指标的期望目标值 理想 尚可 差 血压 mmHg 130 80 140 90 体重指数 BMI kg m2 男 25 男 27 男 27 女 24 女 26 女 26 胆固醇 mmol L 1 1 1 1 0 9 0 9 甘油三酯 mmol L 1 5 2 2 2 2 LDL C mmol L 4 0 1 临床症状与体征好转或消失 2 血糖控制达标 尿蛋白减少或消失 血脂 血压 尿酸等达标 3 没有需要住院处理的并发症和 或合并症 糖尿病周围神经病变诊疗方案 一 诊断依据 一 西医诊断依据 采用 1980 1985 年世界卫生组织糖尿病周围神经病变国际协作研究 WHOPNTF 标准 金标准 进行 符合糖尿病诊断标准 有周围神经病变的症状和体征 a 有中等严重程度的四肢 至少双下肢 持续性疼痛 和 或感觉障碍 B 双下肢拇趾 或至少有一拇趾 有振动觉异常 用 WHOPNTF 分度音叉 在拇趾处测 3 处 振动觉的平均值 7 0 c 腓总神经感觉传导速度 SCV 值低于同一年 龄平均值 1 标准差 1SD 以上 临床能除外其它原因所引起的周围神经损害 5 7 二 中医消渴痹证诊断标准 消渴痹证诊断 1 临床有明显的口干 多饮 多食 多尿 体重减轻等表现 2 有四肢远 端的麻木 感觉减退或皮肤刺痛 二 辨病要点 本病在消渴基础上发生 其辨证首先基于消渴的虚实情况 而本痹证是在消渴进行过程中 渐生邪气而致 其发病的本质是邪气阻痹经脉 因此 无论患者消渴辨虚辨实 只要进展 成为消渴痹证就属于邪实为病 在邪实前提下 有以瘀阻血脉为主者 但大多数属于痰瘀 互结为患 治疗也常从活血化瘀通脉 或痰瘀同治出发 据情而定 其中均宜活血化瘀 辛通开痹 三 中医诊疗方案 一 糖尿病周围神经病变的中医辨证分型及治疗 1 瘀阻血脉 四肢麻木疼痛 感觉减退或感觉异常 或疼痛夜甚 肌肤甲错 口唇紫暗 面部瘀斑 舌质暗 舌下脉络青紫迂曲 脉弦或沉而涩 治法 活血化瘀 通脉开痹 方用桃红四物汤加减 桃仁 红花 当归 川芎 赤芍 生地等 2 痰瘀互结型 四肢麻木疼痛 感觉减退或感觉异常 舌质瘀暗 苔腻 脉滑或涩 治法 活血祛痰 通络开痹 方用桃红四物汤加祛痰之品 桃仁 红花 当归 川芎 赤芍 生地 僵蚕 皂角刺 石菖蒲 茯苓 二 本证中成药及中药静脉制剂 1 口服中成药治疗 糖络通胶囊 2 4 粒 tid 功能活血化瘀 祛痰通络兼以补肾 以痰瘀互结兼肾精亏虚者更为适用 制成胶囊 更为 方便 病人依从性好 目前观察安全有效 活血通脉胶囊 4 粒 tid 2 静滴中成药治疗 生理盐水 250ml 加入丹参川芎嗪 10ml 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 250ml 加入丹参酮 20 40mg 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 100 250mL 加入金纳多 10 20mg 静脉点滴 每日 1 次 红花黄色素钠注射液 100mL 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 250ml 加入舒血宁 10 20mL 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 250ml 加入灯盏细辛 20 40ml 静脉点滴 每日 1 次 生理盐水 250ml 加入红花黄色素钠 150mg 静脉点滴 每日 1 次 血塞通合 654 2 或灯盏细辛合 654 2 或丹参酮等稀释后静滴取得较好疗效 四 西药治疗 1 具体措施及药物 1 卡马西平 0 1 qd tid 2 非甾体类止痛药 吲哚美辛 25mg tid 或扶他林缓释片 75 150mg qd 或复方布洛芬 1 2 粒 qd 3 抗焦虑 抑郁药物 黛力新 1 2 粒 天或万拉法新 10 20mg qd 或曲唑酮 25 50m 天或 地西泮 1 25 2 5mg bid tid 或阿普唑仑 0 2 0 4mg bid tid 拉莫三嗪 25 100mg tid 五 疗效评定 1 治愈 疼痛 感觉障碍症状完全消失 振动觉达到 8 度 RSCV 达到正常范 围 具备 为综合疗效治愈 6 7 2 显效 疼痛或 和 感觉障碍恢复至少 2 个度阶 如由 2 度转变为 0 度 振 动觉至少上升 1 度 如由 7 度上升为 8 度 RSCV 增加至少 1SD 具备 或 者定 为综合疗效显效 3 有效 疼痛或 和 感觉障碍恢复至少 1 个度阶 如由 2 转变为 1 振动觉 至少上升 0 5 度 RSCV 增加至少 0 5SD 具备 或 者定为综合疗效有效 4 无效 达不到以上标准者 糖尿病肾病诊疗方案 一 诊断依据 一 西医诊断依据 1 早期糖尿病肾病 糖尿病肾病 期 微量白蛋白尿 30 300mg 24h 或 20 200 g min 包括 Mogensen 分期的 1 2 3 期 作为临床处理 微量白蛋白尿达到上 述标准 排除其它可能引起 UAE 增加的原因 如酮症酸中毒 泌尿系感染 运动 原发 性高血压 心力衰竭 尿酸性肾病等 即可诊断早期糖尿病肾病 2 临床肾病 糖尿病肾病 期 微量白蛋白尿 300mg 24h 或 200 g min 尿蛋白总量 0 5 24h GFR 下降 可伴有水肿和高血压 肾功能明显减退 3 另一种情况是 明确的糖尿病史 5 10 年以上 尿蛋白阴性 但血肌酐升高 能临床排除 其它原因者 可以临床拟诊糖尿病肾病 二 中医诊断标准 消渴尿浊诊断 1 临床有明显的口干 多饮 多食 多尿 体重减轻 小便浑浊等表现 2 或伴腰膝酸软者 下肢浮肿 乏力易困 小便量多或清长 夜尿多或无症可辨者 二 辨病要点 糖尿病并发肾损伤者 一般从虚论治 其中以肾虚精亏为基本证型 对于表现为蛋白尿 或伴腰膝酸软者或无症可辨者 均首先考虑本症 伴乏力易困 小便量多或清长 夜尿多 等者 考虑精不化气 为肾气肾阳不足 如出现下肢浮肿 肢端厥冷 喜多衣被者 则当 属阳气温化无力 为肾阳受损之证 临床可根据患者的具体情况灵活辨证 不拘于此 三 中医治疗方案 一 糖尿病肾病的中医辨证分型及治疗 1 肾气 阳不足 证候 小便浑浊 夜尿明显增多 小便清长 排尿乏力 平时易于困倦疲劳 精神欠佳为 主症 可伴腰膝酸软 衣着增多 男性或有轻重不等的阳痿 女性性欲缺乏 排大便时间 延长 舌质淡或显胖嫩 舌苔薄白 脉多沉细而弱 治法 补肾化气 振奋真阳 代表方剂 右归丸加减 2 肾精亏损 证候 小便浑浊 腰酸膝软 筋骨不坚 易于闪挫骨折 发落齿摇 下肢无力 疲乏易困 精力不同程度下降为主要表现 可见夜尿增多 不喜阳事 口干 消瘦等 舌质淡 苔薄 治法 补肾填精 强筋健骨 代表方剂 六味地黄丸加减 3 脾肾阳虚 证候 小便浑浊 尿量不多 四肢欠温 喜多衣被 暑天不觉热 喜热食而恶冷饮 舌质 淡 苔薄白 脉沉细为主症 可伴下肢轻度水肿 小便清冷 大便溏泻 神情消沉 食少 纳差 面色白光 白 治法 补肾健脾 温补阳气 7 7 代表方剂 桂附理中丸加减 二 本证中成药及中药静脉制剂 1 口服中成药 金水宝或百令胶囊 3 5 片 tid 适用肺肾气虚型 益肾降糖饮 30ml tid 适用肾虚兼痰饮型 参苓白术丸 6 9g tid 适用于脾虚型 玉屏风丸 6g tid 适用于肺气虚型 2 静滴中成药治疗 生理盐水 250ml 加入丹参川芎嗪 10