血液净化SOP简版

CRRT SOP 简化版 不同疾病状态 CRRT 规范 一 一 CRRT 指征 指征 1 液体过负荷 保持水平衡 2 代谢产物堆积 氮质血症 清除代谢产物 3 严重的酸碱 电解质失衡 恢复电解质 酸碱失衡 4 容量治疗受限 营养支持 补充胶体 5 严重的组织器官水肿 6 炎症反应 清除或吸附炎症介质 7 中毒 清除毒物或药物 8 恶性高热 降温 二 不同疾病时的二 不同疾病时的 CRRT 1 急 慢性肾功能不全合并循环动力学不稳定或其他严重疾病时 急 慢性肾功能不全合并循环动力学不稳定或其他严重疾病时 1 模式 CVVHDF 2 血泵速度 引血时 80mL h 正式开始后 150 200 mL h 3 剂量 透析液速度 2000ml h 置换液速度 35mL kg h 标准体重 男性 身高 cm 80 70 女性 身高 cm 70 60 4 前 后稀释 常规选择后稀释 若患者存在高凝状态 管路不通畅 进行无抗凝 RRT 等 情况时 为延长滤器使用寿命可选用前稀释 后稀释时必须 FF8h 是否进行 持续性治疗需根据患者具体情况决定 如患者病情趋于稳定 评估两次治疗间期生命体 征可保持平稳 则可间断治疗 反之需持续进行 单次持续最长时间应8h 是否进行 持续性治疗需根据患者具体情况决定 如患者病情趋于稳定 评估两次治疗间期生命体 征及血流动力学可保持平稳 则可间断治疗 反之需持续进行 单次持续最长时间应 0 5mL kg h 4 高容量性心功能不全 急性肺水肿 高容量性心功能不全 急性肺水肿 1 模式 CVVH 2 血泵速度 引血时 80mL h 正式开始后 150 200 mL h 3 剂量 置换液速度 35mL kg h 标准体重计算见前 4 前 后稀释 常规选择后稀释 若患者存在高凝状态 管路不通畅 进行无抗凝 RRT 等 情况时 为延长滤器使用寿命可选用前稀释 5 抗凝及抗凝监测 见后 6 监测指标及频率 常规监测生命体征 肾功能及内环境 同时着重监测心功能情况 每小时评估患者血压 肺部啰音变化 每 2 4 小时监测血 BNP 水平 可联合应用 PiCCO 监测 每周查胸片 UCG 7 结束时机 单次 心功不全症状缓解 血流动力学稳定的前提下 每日液体总出量多于总入量至少 500mL 最终 应用利尿剂可保证出入量平衡 心功能恢复至 NYHA 分级 I II 级 胸片无明显 肺水肿表现 5 ARDS 1 模式 CVVH 2 血泵速度 引血时 80mL h 正式开始后 150 200 mL h 3 剂量 置换液速度 35mL kg h 标准体重计算见前 4 前 后稀释 常规选择后稀释 若患者存在高凝状态 管路不通畅 进行无抗凝 RRT 等 情况时 为延长滤器使用寿命可选用前稀释 5 抗凝及抗凝监测 见后 6 监测指标及频率 常规监测生命体征 肾功能及内环境 着重监测肺功能情况 每小 时评估患者肺部体征变化 每 2 4 小时复查血气 每日复查胸片 7 结束时机 单次 氧合恢复 血流动力学稳定的前提下 每日液体总出量多于总入量至少 500mL 若同时应用 PiCCO 监测则血管外肺水指数下降至正常范围 最终 自主呼吸可保持平稳 氧合指数 300 无明显二氧化碳潴留 胸片无明显肺水 肿表现 6 MODS 1 模式 包含有肾功能损伤时应用 CVVHDF 模式 无肾功能损伤时应用 CVVH 模式 2 血泵速度 引血时 80mL h 正式开始后 150 200 mL h 3 剂量 透析液速度 2000ml h 置换液速度 35mL kg h 标准体重计算见前 4 前 后稀释 常规选择后稀释 若患者存在高凝状态 管路不通畅 进行无抗凝 RRT 等情况时 为延长滤器使用寿命可选用前稀释 5 抗凝及抗凝监测 见后 6 监测指标及频率 根据脏器功能受累数量及程度不同 监测生命体征 肾功能及内 环境情况的同时应着重监测受累脏器功能情况 7 结束时机 单次 根据液体分级管理的第一级标准确定脱水目标 单次治疗时间应 8h 是否 进行持续性治疗需根据患者具体情况决定 如患者病情趋于稳定 评估两次治疗间 期生命体征可保持平稳 则可间断治疗 反之需持续进行 单次持续最长时间应 72h 最终 原发病得到控制 自主尿量恢复 各脏器功能稳定 7 严重电解质 酸碱平衡紊乱 严重电解质 酸碱平衡紊乱 1 模式 CVVHD 2 血泵速度 引血时 80mL h 正式开始后 200 mL h 3 剂量 透析液速度 2000ml h 4 抗凝及抗凝监测 见后 5 监测指标及频率 常规监测生命体征 肾功能情况 每 2 4 小时查血气监测内环境 详 见后 6 结束时机 单次 液体出入量达平衡 电解质 酸碱平衡紊乱恢复正常范围 最终 原发病得到有效控制 内环境保持稳定 8 尿毒症性心包炎 尿毒症性心包炎 1 模式 CVVHD 2 血泵速度 引血时 80mL h 正式开始后 200 mL h 3 剂量 透析液速度 2000ml h 4 抗凝及抗凝监测 见后 5 监测指标及频率 监测生命体征 肾功能及内环境情况 详见后 6 结束时机 单次 症状好转 液体出入平衡 内环境无明显紊乱 最终 症状缓解 UCG 证实心包炎吸收 9 肝功能衰竭 肝功能衰竭 模式 血浆置换 PE 血液灌流 HP 血浆吸附 PA 根据患者的具体情况选择不同方 法单独或联合使用 各模式的详细说明见后 伴有脑水肿或肾衰竭 可选用PE联合CVVHDF 伴有高胆红素血症时 可选用PA或PE 伴有水电解质紊乱时 可选用CVVHDF 10 药物 毒物中毒 药物 毒物中毒 1 模式 CVVHDF PE HP PA 根据具体毒物情况选择不同方法治疗 各模式的详 细说明见后 分布容积小 分子量小 水溶性 蛋白结合率低 CVVHDF 分布容积小 分子量较大 脂溶性 蛋白结合率较高 HP 分布容积小 分子量很大 蛋白结合率很高 或引起明显肝损伤 PE 血管内溶血 高铁血红蛋白血症 甲基血红蛋白血症 分布容积大 与组织亲和力高 强调早期治疗和持续性治疗 分子量很大 蛋白结合率很高 分布容积大 或合并明显肝功能衰竭 MARS 血浆置换血浆置换 1 血泵速度 80 150ml min 2 治疗剂量 单次置换剂量以患者血浆容量的1 1 5倍为宜 不建议超过2倍 患者的血 浆容量可以按照下述公式进行计算和估计 根据患者的性别 血球压积和体重可用以下公式计算 血浆容量 1 血细胞比容 b c 体重 其中 血浆容量的单位为ml 体重的单位为kg b值 男性为1530 女性为864 c值 男性为41 女性为47 2 血浆容量的估计可根据下述公式来计算 血浆容量 0 065 体重 1 血细胞比容 体重的单位为kg 3 抗凝及抗凝监测 普通肝素或低分子肝素抗凝 详见后 4 监测指标 治疗前常规检测血常规 出凝血功能 血生化 治疗开始后每30分钟观察 患者生命体征 5 相关并发症 过敏和变态反应 低血压 溶血 重症感染 血行传播病毒感染 出血 倾向 6 治疗频度 取决于原发病 病情的严重程度 治疗效果及所清除致病因子的分子量和 血浆中的浓度 应个体化制定治疗方案 一般血浆置换疗法的频度是间隔1 2天 一般 5 7次为1个疗程 血浆吸附血浆吸附 1 血泵速度 引血时50 80ml min 正式开始后100 150 ml min 分离的血浆以 25 50ml min的速度流经吸附器后回输血体内 2 治疗剂量 治疗剂量一般单次吸附治疗的剂量为2 3倍血浆容量 治疗持续时间为 2 3小时 血浆容量计算见前 3 抗凝及抗凝监测 普通肝素或低分子肝素抗凝 详见后 4 监测指标 治疗前常规检测血常规 出凝血功能 血生化 治疗开始后每30分钟观察 患者生命体征 5 相关并发症 过敏和变态反应 低血压 溶血 出血 凝血 穿刺局部血肿 气胸 腹膜后出血 6 治疗频度 单次治疗持续时间为2 3小时 必要可更换吸附器继续治疗 或定时 定 期再进行治疗 血液灌流血液灌流 1 血泵速度 100 200ml min 体外循环中血液流速与治疗效果相关 速度过快治疗时间 较长 速度较慢治疗的时间较短 但速度过慢易凝血 2 治疗剂量 治疗剂量一般单次吸附治疗的剂量为2 3倍血浆容量 血浆容量计算见前 3 抗凝及抗凝监测 普通肝素或低分子肝素抗凝 详见后 4 监测指标 生命体征 反跳现象 5 相关并发症 生物不相容性 吸附颗粒栓塞 出凝血功能紊乱 贫血 体温下降 空 气栓塞 6 治疗频度 吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间 常用活性炭 吸附剂对大多数溶质的吸附在2 3小时内达到饱和 可每间隔2小时更换一个灌流器 一次灌流治疗时间一般不超过6小时 部分脂溶性较高的药物或毒物在一次治疗结束后 可能会有脂肪组织中相关物质释放入血 可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进 行治疗 11 横纹肌溶解症 横纹肌溶解症 1 模式 CVVHD 2 血泵速度 引血时 80mL h 正式开始后 200 mL h 3 剂量 透析液速度 2000ml h 4 抗凝及抗凝监测 见后 5 监测指标及频率 生命体征 肾功能及内环境情况 详见后 6 结束时机 单次 病情稳定 短期内无进展导致肾脏持续受损情况 内环境稳定 最终 原发病控制 肾功能恢复 12 肿瘤溶解综合征 肿瘤溶解综合征 1 模式 CVVHD 2 血泵速度 引血时 80mL h 正式开始后 200 mL h 3 剂量 透析液速度 2000ml h 4 抗凝及抗凝监测 见后 5 监测指标及频率 生命体征 肾功能及内环境情况 详见后 6 结束时机 单次 病情稳定 短期内无进展导致肾脏持续受损情况 内环境稳定 最终 肿瘤被去除 肾功能恢复 13 其他 其他 根据患者情况进行 三 透析 置换液处方三 透析 置换液处方 指南推荐碳酸氢盐置换液成份及浓度 溶质浓度范围 钠135 145mmol L 钾0 4mmol L 氯85 120mmol L 碳酸氢盐30 40mmol L 钙1 25 1 75mmol L 镁0 2 50 75mmol L 可加 MgSO4 糖100 200mg dL 5 5 11 1mmol L 我科碳酸氢盐置换液配方 总量约 4200mL浓度调整 生理盐水3000mL Na 142 17 151 09mmol L Cl 118 38 120 38 mmol L 低钠通过口服或静脉补充 高钠时应限制含钠液体使 用 并予以胃管注入白开 水 每日血钠降低应 5mmol L 高钾血症时可 减少透析置换液中钾含量 血钾 6mmol L 时透析置 换液中不再加钾 液体处方调整 根据患者情况调整 详见 CRRT 相关监测部分 四 抗凝及抗凝监测 四 抗凝及抗凝监测 1 抗凝方式的选择 抗凝方式的选择 1 枸橼酸抗凝 如无禁忌症 严重肝功能障碍 低氧血症 动脉氧分压 60mmHg 和 或 组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症 时可首选枸橼酸抗凝 2 肝素或低分子肝素抗凝 患者存在血栓风险时应首选肝素或低分子肝素抗凝 3 无抗凝 患者有活动性出血或出血倾向时应进行无抗凝 CRRT 2 抗凝及监测方案 抗凝及监测方案 1 枸橼酸抗凝 枸橼酸泵速 1 2 1 5 血泵速 葡萄糖酸钙泵速 6 1 枸橼酸泵速 监测方案 第一天第一天 治疗开始前进行一次监测 结果设定为基础值 治疗开始后每 2 小时监测 一次共 4 次 治疗开始 8 小时后每 4 小时监测一次共 4 次 第二天第二天 每 6 8 小时监测一次 根据监测结果的调整方法 静脉标本游离钙静脉标本游离钙 从滤器后静脉端从滤器后静脉端 ACD A 输注速度调整输注速度调整 0 50 mmol L增加 10 ml hr 动脉标本游离钙动脉标本游离钙 从动脉取血从动脉取血 10 葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1 45 mmol L降低 6 1 ml hr 1 21 1 45 mmol L降低 3 1 ml hr 1 00 1 20 mmol L维持不变 0 90 1 00 mmol L增加 3 1 ml hr 5mmol L 高钾血症时可减少透析置换液 中钾含量 血钾 6mmol L 时透析置换液中不再加钾 钠钠 在抗凝监测中可同时进行监测 低钠通过口服或静脉补充 高钠时应限制含钠液体 使用 并予以胃管注入白开水 每日血钠降低应入量 入量 置换量最低限度调整以达到液体平衡调整以达到液体平衡 液体平衡8 小时每小时每小时 目标性 项目 超滤泵是是 否是 否 简便性 液体平衡 调节容量 优点 CRRT 支持 护理难度 液体平衡误差 血流动力学不稳定 缺点 液体超负荷 1 级 使超滤量达到液体平衡的预期值 需要预先估计 8 24 小时之内需除水的量 再计算 超滤率 适用于常规间断血透 但除水时间为 24 小时而非 3 4 小时的患者 由于先 预估除水量再计算超滤率 故每小时除水量是恒定的 不能根据入液量变化进行及 时调整 故对液体平衡的控制较差 2 级 设定每小时的超滤量大于每小时液体入量 液体净平衡通过每小时置换液的输注进 行调整 这种方法可以对液体平衡进行有效地控制 但须保证超滤率始终大于预期 液体入量 达到液体平衡所需要的置换液量可以通过液体平衡量表进行计算 3 级 是对 2 级方法的扩展 通过调节每小时的净液体平衡 以达到特定的血流动力学目 标 如 CVP PAWP 或 MAP 可以对液体平衡进行更高水平的控制 从而改变患 者预后 2 液体平衡量表 液体平衡量表 中午 12 时下午 4 时晚间 9 时 A超滤出量 B透析液入量1 C实际超滤出量 2总超滤出量 3额外出量 4除置换液外的总入量 5每小时液体平衡 6所需出量 7置换液计算量 8实际净平衡量 七 营养支持 七 营养支持 1 CRRT 对机体物质代谢的影响对机体物质代谢的影响 1 热量 血液经过体外循环管路后温度会衰减 根据交换液量的不同 一天的热量丢失 可达 1500kcal 可导致体温下降 故 CRRT 时热量供应为正常值的 130 左右 即 125 146kJ kg d 以弥补血滤带来的额外丧失 2 糖 应用无糖置换液时 根据交换液体的量不同 每日可丢失葡萄糖 40 80 克 为了保 持血糖的稳定 CRRT 替代液的葡萄糖浓度应在 100 180mg dl 之间 3 氨基酸 在进行后稀释的 CVVH 治疗时 每超滤 1 升液体将丢失氨基酸 0 25 克 根据 超滤量或透析液量的不同 每日氨基酸的丢失量可达 6 15 克 为了补偿 CRRT 治疗时 氨基酸的体外丢失 建议每日提供的氨基酸量增加 0 2g kg 4 多肽与短链蛋白质 小分子蛋白 如多肽类激素 胰岛素 儿茶酚氨 以及细胞因子 可被超滤清除 但 CRRT 并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度及机体对糖的耐受能力 也 不增加机体对外源胰岛素的需求 在进行持续血液滤过治疗时 每升超滤液丢失蛋白约 60mg 每日丢失蛋白约为 1 2 7 5 克 5 电解质 大多数用于 CRRT 的液体不含磷酸盐与镁离子 这可能会诱发或加重病人的 低磷血症与低镁血症 在日常的治疗中应注意加以补充 在使用枸橼酸盐抗凝时 如补 钙不足会导致低钙血症 6 微量营养素 水溶性维生素 如 vit C vit B1 在 CRRT 治疗中被部分清除 脂溶性维 生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除 微量元素有较高的蛋白结合率 CRRT 对它们的清除可