县级医院医疗质量控制方案实施细则

1 县人民医院医疗质量控制方案 实施细则 医疗质量是医院的生命线 医院稳步健康发展 根本在 医疗质量 随着经济社会的进步发展 医疗市场竞争已成现 实 医疗安全形势严峻 加强医疗质量管理 不断提高医疗 质量的重要性 迫切性尤显突出 2013 年医院作出了 建立 医院质量管理体系 把医疗质量控制列入医院管理常规运行 机制 的决策 结合省市卫生行政部门医疗管理及创建二级 甲等医院的规定和要求 征询了多位业务骨干和医疗管理人 员意见 修定了医疗质量控制方案及其实施细则 本细则可 以概括为 建立一个网络 通过三个途径 坚持两个强化 具体如下 一 医疗质量控制途径和内容 一 控制途径 医院 科室 医务人员 组成医疗质 量控制三级网络 通过月检查 日常监督随机抽查 病案 历 专审三个途径 并成立专项管理委员会 1 医疗质量与安全管理委员会 主 任 封东 院长 副主任 杨正功 副院长 李俊刚 副院长 李永斌 副院长 委 员 李新江 医务科科长 温仲梅 护理部主任 冯天隆 内一科主任 闫志鹏 内二科主任 王文卿 骨科主任 甘莹波 普外科主任 2 侯占根 感染科主任 李雪梅 妇产科主任 李海元 儿科主任 赵锦明 麻醉科主任 张保君 门诊主任 张 芳 急诊科主任 主要职责 医疗质量管理委员会是全院医疗质量管理的决 策组织 负责全院医疗质量管理 研究制定并落实医疗质 量管理方案和有关规章制度 积极采取措施促进医疗质量 不断提高 按照医院医疗质量实施细则定期进行质量考核 2 病案管理 质控小组 组 长 李俊刚 副院长 副组长 王治粉 成 员 齐晓荣 冯天隆 闫志鹏 王文卿 甘莹波 侯占根 李雪梅 李海元 主要职责 负责医院病案管理工作 搞好病历评阅 病历 登记 归档 保管 借阅 病历信息录入等工作 开展病 历质量检查评比 促进病历质量提高 以环节质量为重点 对全院各科室 医疗全过程进行质量 控制 此外 在抓质量控制的同时 在全院坚持强化医务人 员业务学习风气 强化严谨求实的工作作风 这两个强化 是提高医疗质量 保证医疗安全的治本措施 二 月检查内容 临床科室检查内容分为 10 个大项 包括 1 门诊各诊 室质量 2 临床各科室医疗质量 3 医技科室医疗质量 4 急 3 诊科医疗质量 5 检验科医疗质量 6 放射科医疗质量 7 药 械科医疗质量 9 业务学习 10 医疗核心制度执行 11 三 基 考核 医技科室检查 9 个大项 包括 1 科室工作制度执行 2 设备管理与维修 3 相关核心制度执行 4 技术操作规程 5 业务工作文书质量 6 质量管理 7 业务学习与科研 8 三基 考核 9 医院感染管理 三 日常监督随机抽查内容 重点检查 1 季度检查中发现的问题改进落实情况 2 医疗 护理 医技文书质量 3 医疗法律 法规 规章 制度 医疗规范 常规执行情况 4 诊断 检查 用药 手 术 护理 告知等方面存在的质量问题 5 其他医疗质量问 题 四 病案 历 专审 由病案室专职进行入档病历检查 同时医务科进行临床抽 查 二 责任部门及工作要求 一 月检查 医务科 护理部负责安排和组织实施医疗 和护理质量检查 院感科负责安排和组织实施院感质量检查 药械科负责安排和组织实施药品质量 处方点评 抗生素合 理应用 五 八 排队检查 二 日常监督检查 医务科 护理部 药械科 院感科 分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查 检查的 4 内容 采取随机抽查及定期方式进行 三 病案 历 专审 按照 甘肃省病历书写规范 病 案室负责实施 三 检查标准共 9 个 四 检查资料管理 一 月检查 护理 院感部分 分别由护理部 院感 办收集 整理 总结和存档保存 二 日常检查 由各职能部门对其管理内容的资料进 行收集 总结与存档保存 三 病案专审资料 由病案室汇总 存档保存 七 有关检查项目成绩汇总时评分计算 一 住院病历 按照 甘肃省住院病历质量评定标准 逐项打分 1 每份住院病历总分 100 分 医师书写病历 85 分 护 理病历 15 分 85 分以上为甲级病历 70 84 分为乙级病历 70 分以下为丙级病历 丙级病历不准进入病案室 2 有下列情形之一 即为丙级病历 无病程记录 1 手术病员病历 无手术记录或麻醉记录 局麻应在手术记 2 录中注明 死亡病历无死亡记录 因病历记载有误而导 3 4 致医疗纠纷或医疗事故 3 中医科病历除参照以上标准外 尚需遵照中医病历书 写规定要求评分 二 处罚办法 5 住院病历 发现一份乙级住院病历 扣罚当事人奖金 10 元以上 发 现一份丙级住院病历 扣罚当事人奖金 15 元以上 当事人在 1 年内书写 3 份丙级住院病历 病历质量管理小组有权向院务 会建议当年取消评优资格 质量考核 90 分一次下没扣一分 相应扣除相关科室人民币 10 元 八 改进与奖罚 一 每次科室接受检查 检查人员应当场向科室反馈 发现的成绩和问题 提出改进建议 科室要认真记录 制定 改进措施 建立防范机制 落实责任到人 限定时限完成整 改 改进情况要在一周内书面上报相关职能部门 申请复查 职能部门要随时督导科室整改工作 二 职能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会 关于加强质量管理的有关决定 改进意见和要求 三 充分利用医院公告系统 院周会 院质量管理委 员会成员会等机会传播 交流医疗质量管理信息 推广好的 经验 督导改进工作 四 职能科室组织的专项检查 技能操作 业务讲课 及评比活动 成绩优异者职能部门报请院务会 给予每人 100 到 300 元奖励 对维护医院荣誉的科室及个人 给予表彰 6 华池县人民医院 二 0 一三年六月一 日 医疗质量检查表以及检查标准医疗质量检查表以及检查标准 一 季度检查用表 一 临床科室季度检查使用 10 个表格 1 季度质量检查医疗组工作流程 2 1 门诊病历评分表 3 2 住院病历质量评分表 4 3 处方质量评价表 7 5 4 医疗质量季度检查 质量管理 评分表 6 5 医疗质量季度检查 业务学习与科研 评分表 7 6 医疗质量检查 核心制度执行情况 分评分表 8 7 医疗质量季度检查 三基 考核评分表 9 8 医疗质量检查 诊疗质量 评分表 10 9 护理质量检查评分表 11 10 院感质量评分标准及评分表 二 医技科室季度检查使用 8 个表格 1 季度质量检查医技组工作流程 2 4 医疗质量季度检查 质量管理 评分表 3 5 医疗质量季度检查 业务学习与科研 评分表 4 7 医疗质量季度检查 三基 考核评分表 5 9 护理质量检查评分表 6 10 院感质量评分标准及评分表 7 11 医疗质量季度检查 本专业制度 设备管理与 维修 评分表 8 12 医疗质量季度检查 相关核心制度 技术操作 规程 评分表 9 13 医疗质量季度检查 业务文书质量 评分表 三 季度检查评分汇总表 1 14 某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表 一 2 15 某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表 8 二 二 月检查用表 1 16 门诊质量管理制度工作评分表 2 17 急诊科质量监控制度工作评分表 3 18 医疗安全管理制度工作评分表 4 19 麻醉科安全管理制度工作评分表 5 20 放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6 21 检验科质量控制制度工作评分表 7 22 输血科感染控制制度工作评分表 三 日常抽查用表 1 23 某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四 病历专审 一 日常检查 每份必查 1 24 归档病历评定标准 二 月检查 1 25 出院病历检查结果反馈表 2 26 运行病历检查结果反馈表 五 检查标准 1 门诊病历检查标准 2 住院病历 病案 质量评价表 3 处方质量基本标准 4 体检技能评分标准 5 现场徒手心肺复苏操作评分标准 9 6 抗生素合理应用检查标准 7 辅助检查申请单质量考核标准 8 辅助检查报告单质量考核评份标准 9 外科医师手术技能评分标准 10 医务人员基本操作评分标准 11 医务人员急诊处理能力评分标准 12 心电监护仪操作评分标准 13 电除颤操作评分标准 附 电除颤操作流程图 14 呼吸机操作评分标准 15 15 手术分类标准及管理规范和手术分类 16 16 出院病历内在质量监控标准 月检查用 17 17 运行病历内在质量监控标准 月检查用 一 季度检查用表 一 临床科室季度检查使用 10 个表格 10 季度质量检查医疗组工作流程 11 进入科室 组长查 质量管理 表四打分 科室资料 成员查 业务学习与科研 表五打分 个人资料 抽 5 份门诊病历按标准 1 打分 组长 1 份 成员各 2 份 抽三份 住院病历按标准 2 打分 住院病 完 核心制度按表六打分 历 每 成 诊疗质量按表八打分 人 1 份 抗生素合理应用按标准 6 打分 抽 2 名医生进行三基考核 按表七评分 操作参照标准 4 标准 5 以及科室制定的操作规程评分 理论提问随机进行 到药剂科抽 30 张处方 按标准 3 打分 到医技科室抽 3 5 张辅助检查申请单 按标准 7 打分 汇总资料交质控办 供检查组参考 12 1 门诊病历评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 患者 姓名 性 别 年 龄 病历 号 主诊医 师 评分 是否 合格 扣分原因 抽查病历总数 合格病历数 合格率 检查组长 检查人员 临床科室检查用 临床科室检查用 表表 1 1 13 检查方法 每科随机抽取 5 份 在住院病人病历中抽取 对每份门诊病历 依据 门诊病历检查标 准 评审打分 2 2 住院病历质量评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 患者姓患者姓 名名 性性 别别 年年 龄龄 住院病住院病 历号历号 床床 号号 主诊医师主诊医师 百分制百分制 评分评分 病历级病历级 别别 扣分原因扣分原因 临床科室检查用 临床科室检查用 表表 2 2 14 抽查病历分数 甲级病历数 丙级病历数 检查组长 检查人员 检查方法 1 每科随机抽取 3 份现行住院病历 每份病历依据 住院病历质量评价用表 评审打分 2 辅助检查申请单到医技科室抽取 每科抽取 20 分 依据 辅助检查申请单考核标准 评审打分 注 90 分以上为甲级病历 小于 75 分为丙级病历 3 处方质量评价表 科室 20 年 季度 20 年 月 日 患者姓名 性 别 年 龄 处方日期 医师 是否合 格处方 扣 分 原 因 临床科室检查用 临床科室检查用 表表 3 3 15 16 抽查处方总数 合格处方数 合格率 检查组长 检查人 员 检查方法 每月抽取 2 日所开处方 每日处方中抽取 5 张 共抽查 3 个月中 6 天处方中 30 张 用 处 方书写质量基本标准 评审打分 4 医疗质量季度检查 质量管理 评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 检查 项目 评分标准分值 扣 分 得 分 扣分原因 突出成绩 临床 医技科室 检查用表 4 18 质 量 管 理 管 理 记 录 55 临床科室必须有 1 科主任周志 2 科 会记录 3 业务学习 4 医疗缺陷 事 故记录 5 疑难 危重 死亡病例讨 论登记 6 抢救登记 医技科室必 须有 1 2 3 4 缺 1 个本子或记录空白 扣 4 5 分 周工作安排少 1 次扣 0 5 分 工作 完成情况少记录 1 次扣 0 5 分 每 周对工作完成情况进行回顾小结 少 1 次扣 1 分 差错 事故无故不登记扣 2 分 无 处理 无整改措施扣 3 分 疑难 危重 死亡讨论登记 抢救 登记 科会记录不及时 不完整每 个本子扣 2 3 分 20 15 5 15 16 质 控 小 组 15 人员不落实 职责不明确扣 5 分 质控人员每月至少进行质控检查与 考评一次 少于 1 次扣 1 分 对存 在问题无整改措施扣 1 分 未落实 整改扣分 3 分 扣完为止 5 10 检查组长 检查 人员 5 医疗质量季度检查 业务学习与科研 评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 检查 项目 评分标准分值 扣 分 得 分 突出成绩 扣分原因 临床 医技科室检 查同用表 5 16 业 务 学 习 科 研 30 科室每周必须组织学习至少一次 查 科室年度学习计划 2 分 季 或月学习安排 2 分 每周落实情 况 缺一次扣 1 分 随机抽查 2 名医师 1 名护士业务学 习笔记 无笔记者每人扣 5 分 记 录少扣 1 4 分 查 1 科研立项 计划 运行情况 记录 2 论文发表情况 无科研项目扣 4 分 无论文扣 6 分 10 10 10 17 检查组长 检查人 员 6 医疗质量检查 核心制度 执行情况 分评分 表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 检 查 项 目 检查要点 分 值 扣分及扣分原 因 得 分 1 值 班 2 交 接 班 制 度 有无脱岗 串岗 是否按规定 巡视病房 5 分 交班记录质 量 5 分 交接班双方签字 5 分 危重病人是否床头交接 5 分 10 3 三 级 查 房 制 度 是否做到科主任每周至少查房 次 3 分 专业组主治医师每 日至少查房 1 次 3 分 主治 医 48 小时内查房 3 分 住院 医师每日查房至少 2 次 3 分 危重疑难病例及时请上级医师 查房 3 分 须有高职人员查 房 2 分 上级医师查房记录 有签字 3 分 20 4 会 诊 制 度 急会诊 10 分钟内到位 2 分 一般会诊 48 小时内完成 2 分 门诊 2 次未确诊或疑难危重病 例及时请会诊 2 分 医师不 得私自外出会诊 2 分 请外 院会诊履行申请手续 2 分 10 5 知 情 同 意 管 理 住院 24 小时内完成书面告知程 序 1 分 危重病例及时书面 告知 2 分 病情变化及调整 诊疗措施时 行特殊或有风险 检查治疗时 应用新方法或行 实验性治疗时 输血 麻醉 手术 术中需改变手术方案 改变麻醉方式时 需使用自费 药 材料 存在多种诊疗措施 取舍困难时 必须履行告知程 20 临床科室检查 用表 6 16 制 度 序 5 分 告知要认真 详细 耐心 重要内容不遗漏 5 分 常规放 化疗须告知 1 分 患者有精神异常 有自杀倾向 需特殊护理情况须告知家属 使用毒副作用强的药物须告知 2 分 知情同意书书写规范 履行签字手续 4 分 6 查 对 制 度 医疗文书书写和诊疗各环节认 真执行查对程序 无差错发生 漏查对 1 次扣 1 分 发生差错 1 次扣 3 分 发生事故 1 次扣 10 分 10 7 分 级 护 理 制 度 护理级别与病情是否相符 3 分 级别与标记一致 2 分 执 行到位 5 分 10 8 首 诊 负 责 制 不推诿病人 4 分 诊疗抢救 及时 病员生命体征平稳后再 转入相应科室 4 分 转科 转院需护送者派医护护送 2 分 10 检查方法及要求 1 每科室随机抽取现行住院病历 3 份 必 查以上 8 个制度 如果所抽病历不能全部涉及这 8 个制度 可补抽病历完成检查要求 2 后页所列 8 个制度中 任查 1 个制度 每科室共查 9 个制度 3 发现严重违反其他医疗制 度的 要记录并倒扣分 每个制度 10 分 检查项 目 检查内容要点分 值 扣分及扣分原因得 分 9 术 前讨论 制度 10 重 大手术 重大 疑难病例必须进行 术前讨论 3 分 讨论认真 充分有首选及 备用方案 应对措施落实 3 分 按规定上报审批 2 分 履行告及相应手续认真 2 分 10 17 管理制 度 11 新 业务 新技术 准入制 度 须先充分论证讨论 2 分 有可能存在的风险及应急 抢救预案 分 履行上报审批手续 5 分 10 12 危 重病人 抢救制 度 无推诿 延迟抢救 2 分 服从抢救主持人指挥 分 执行口头医嘱要复诵 分 器械能应急使用 分 抢救结束 6 小时内完成记 录 分 及时向家属 告知病情及预后 分 10 13 疑 难危重 病例讨 论制度 危重病人和入院三天未确 诊 及时组织科内讨论 分 入院两周末确诊和需多科 室参予的危重病人 及时 申请院内讨论 分 讨论和记录认真 分 10 18 14 死 亡病例 讨论制 度 一周内完成讨论 意外死 亡 24 小时内讨论 尸检 病例 病理报告 2 周内讨 论 发现 例未做到扣 分 10 15 临 床用血 审核制 度 输血适应症 分 输血申请单须经主治医核 准签字 2 分 一次输血 2000 毫升 经 科主任签字报医教科批准 1 5 分 危重抢救急用血报医教科 或总值班审批 1 5 分 决定输血前认真履行 告 知 义务 患方同意并在 输血同意书上签字 1 5 分 输血前检测肝功 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等项 目 1 5 分 10 16 医 疗事故 追究制 度 发生医疗事故后 做到查 明发生事故原因 当事人 及科室受到教育 处理 认真整改 建立防范机制 19 7 医疗质量季度检查 三基 考核评分表 20 年 季度 科室 应试人 20 年 月 日 技术操作名称 基础理论 和 基本知识 试 题 项 目 评分标准得分扣分原因 准备工作程序规范 熟练 10 分 操作步骤正确 10 分 操作技术正确 熟练 30 分 技 术 操 作 60 分 后期处理正确 10 分 临床 医技科室 检查用表 7 20 回 答 问 题 40 分 针对考试操作项目 提问有 关基础理论 基本知识问题 共 4 小题 每题分值 10 分共 合计 检查方法 由检查组决定考核项目 重点考核常用诊疗技术 如查体 心肺复苏 换药 搬运 固定 包扎止血 各种穿 刺等 随机抽考两名医师 查其操作 并提问相关基础理论 和基本知识 对每名应试医师分别评分 考核组组长 考核员 8 医疗质量检查 诊疗质量 评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 序 号 患者姓名 检查要求及分值 分配 扣分原因及扣分 得 分 性别 年龄 每科所抽 3 份病 历质量评审后 对每份病例的诊 疗质量进行综合 临床科室检查 用表 8 21 床号 住院 号 性别 年龄 床号 住院 号 性别 年龄 床号 住院 号 评价 要求达到 诊疗原则正确 措施及时符合规 范 常规 查体 细致 辅助检查 合理 30 分 遗漏重要病史 10 分 遗漏主要体 征扣 10 分 漏重 要辅助检查扣 10 分 诊断 鉴别诊断 依据充分 35 分 诊断错误扣 35 分 重要漏诊扣 20 份 一般漏诊 扣 5 10 分 诊断 依据不充分扣 10 15 分 治疗方案安全有 效 35 分 治 疗方案有重大原 则错误或对病人 可能造成不应有 身体损害每例扣 35 分 抽查病例数合计百分制评 分合计 平均每份病历 得分 22 检查组长 评审人员 9 护理质量检查评分表 临床科室检查用表 9 护理部掌握 10 院感质量评分标准及评分表 临床科室检查用表 10 院感办掌握 23 一 季度检查用表 二 医技科室季度检查使用 8 个表格 24 季度质量检查医技组工作流程 25 进入科室 查 质量管理 表四打分 科室资料 查 业务学习与科研 表五打分 个人资料 工作制度 建立 落实 按表十一 相关核心制度 按表十二 现场考 设备管理与维修 现场查看设备及查阅资料 按表十一评分 核及查 阅资料 技术操作规程 抽考 2 个项目 查阅资料 按表十一评分 抽 2 名技术人员进行三基考核 按表七评分 操作参照相关标准 理 论提问随机进行 业务 查阅检查登记薄内涵质量 工作 文书 到临床科室抽 3 5 份报告单书写质量 按标准 8 质量 打分 汇总资料交质控办 供检查组参考 26 4 医疗质量季度检查 质量管理 评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 检查 项目 评分标准分值 扣 分 得 分 扣分原因 突出成绩 临床科室检查用 临床科室检查用 表表 4 4 28 质 量 管 理 管 理 记 录 55 临床科室必须有 1 科主任周志 2 科 会记录 3 业务学习 4 医疗缺陷 事 故记录 5 疑难 危重 死亡病例讨 论登记 6 抢救登记 医技科室必 须有 1 2 3 4 缺 1 个本子或记录空白 扣 4 5 分 周工作安排少 1 次扣 0 5 分 工作 完成情况少记录 1 次扣 0 5 分 每 周对工作完成情况进行回顾小结 少 1 次扣 1 分 差错 事故无故不登记扣 2 分 无 处理 无整改措施扣 3 分 疑难 危重 死亡讨论登记 抢救 登记 科会记录不及时 不完整每 个本子扣 2 3 分 20 15 5 15 26 质 控 小 组 15 人员不落实 职责不明确扣 5 分 质控人员每月至少进行质控检查与 考评一次 少于 1 次扣 1 分 对存 在问题无整改措施扣 1 分 未落实 整改扣分 3 分 扣完为止 5 10 检查组长 检查 人员 29 5 医疗质量季度检查 业务学习与科研 评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 检 查 项 目 评分标准分值 扣 分 得 分 突出成绩 扣分原因 临床 医技科室检 查同用表 5 31 业 务 学 习 科 研 30 科室每周必须组织学习至少一次 查 科室年度学习计划 2 分 季 或月学习安排 2 分 每周落实情 况 缺一次扣 1 分 随机抽查 2 名医师 1 名护士业务学 习笔记 无笔记者每人扣 5 分 记 录少扣 1 4 分 查 1 科研立项 计划 运行情况 记录 2 论文发表情况 无科研项目扣 4 分 无论文扣 6 分 10 10 10 26 检查组长 检查 人员 32 7 医疗质量季度检查 三基 考核评分表 20 年 季度 科室 应试人 20 年 月 日 技术操作名称 基础理论 和 基本知识 试 题 项 目 评分标准得分扣分原因 准备工作程序规范 熟练 10 分 操作步骤正确 10 分 操作技术正确 熟练 30 分 技 术 操 作 60 分 后期处理正确 10 分 临床 医技科室 检查用表 7 33 回 答 问 题 40 分 针对考试操作项目 提问有 关基础理论 基本知识问题 共 4 小题 每题分值 10 分共 合计 检查方法 由检查组决定考核项目 重点考核常用诊疗技术 如查体 心肺复苏 换药 搬运 固定 包扎止血 各种穿 刺等 随机抽考两名医师 查其操作 并提问相关基础理论 和基本知识 对每名应试医师分别评分 考核组组长 考核员 34 9 护理质量检查评分表 临床科室检查用表 9 护理部掌握 10 院感质量评分标准及评分表 临床科室检查用表 10 院感办掌握 35 11 医疗质量季度检查 本专业制度 设备管理与维修 评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 检查项目检查项目检查内容检查内容分分 值值 扣分原因及扣分扣分原因及扣分得分得分 本专业工作 制度 查本专业科室应有的工作制 度 无制度扣 20 分 随机提问 2 3 名工作人员对 制度熟悉情况 1 人次回答 不了扣 10 分 抽查 3 个制度贯彻落实情况 一个制度不落实扣 20 分 10 0 医技科室检查 医技科室检查 用表用表 1111 36 设备管理与 维修 现场查看设备维修 保养是 否良好 30 分 完好使用率 100 40 分 一台设备不能应急使用扣 20 分 大型设备专人保管 20 分 大中型设备有运行 保养 检修 维护档案 30 分 有运行成本分析 15 分 安全管理落实 15 分 15 0 检查组长 检 查人员 医技科室检查 医技科室检查 37 12 医疗质量季度检查 相关核心制度 技术操作规程 评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 检查项目检查项目检查内容检查内容分分 值值 扣分原因及扣分扣分原因及扣分得分得分 相关核心制 度 值班 5 分 交接班 5 分 上 级医师指导 20 分 相对应临 床的三级医师查房制度 查 对制度 10 分 新技术准入制 度 10 分 知情同意制度 20 分 参加临床科室检查用表 6 的要求进行检查 对该科 室专业特殊质量保证的医疗 15 0 用表用表 1212 38 制度 按制度规定 查医务 人员熟知度和落实情况 总 分 30 分 技术操作规 程 查科室本专业技术操作规程 无规程扣 30 分 现场考核 2 个操作项目 要 求操作程序规范 操作熟练 准确 60 分 一个项目操作不 规范扣 15 分 不熟练扣 10 分 不准确扣 10 分 科室有 工作项目质控措施 20 分 质量措施落实效果好 达到 质量指标要求 40 分 15 0 检查组长 39 检查人员 13 医疗质量季度检查 业务文书质量 评分表 20 年 季度 科室 20 年 月 日 检查项目检查项目检查内容检查内容分分 值值 扣分原因及扣分扣分原因及扣分得分得分 业务工作文 书质量 10 0 医技科室检查 医技科室检查 用表用表 1313 41 查科室本专业业务工作记录 文书 登记齐全 30 分 缺一 个记录文件或 种资料丢失 扣 10 分 每项纪录及时 完 整 规范 30 分 每发现 项问题扣 3 分 报告单书 写质量好 40 分 到临床 科室抽查报告单 20 份 一份 报告单不合格扣 2 分 26 检查组长 检查 人员 42 一 季度检查用表 三 季度检查评分汇总表 43 14 某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表 一 200 年 季度 200 年 月 日 科 室 项目 及分值 检查得 分 检查得分 检查得 分 检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分 科室质 量管理 70 门诊病 历质量 50 住院病 历质量 100 核心制 度执行 100 医技科室检查 用表 14 44 三基 考核 100 护理 质量 200 院感 质量 120 门诊处 方质量 30 业务学 习情况 30 诊疗 质量 100 病案甲 级率 100 合 45 计 负 责人 统计人员 15 某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表 二 20 年 季度 20 年 月 日 科 室 项目 及分值 检查得 分 检查得分 检查得分 检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分 质量管 理 70 业务学 习 科研 30 三基 考核 100 业务文 书 质量 200 工作 制度 100 设备管 理与维 修 150 相关核 心 制度 150 医技科室检查 用表 15 46 技术操 作 规程 200 院感 管理 100 护理 质量 100 合 计 负责人 统计人员 47 二 月检查用表 48 16 门诊质量管理制度工作评分表 检查月份 月 检 查日期 年 月 日 项项 目目 项项 目目 总总 分分 评估要求评估要求评估方法评估方法 分分 值值 得得 分分 制 订 质 量 目 标 20 有可量化 可操作 可考核的门 诊年度质量目标 查文件 20 每月逐项进行督查 有督查结果 汇总分析并 保存 15 质 量 督 查 30 对未达标者当场发放整改通知书 限期整改 且检查整改效果 查督查表 查整改通 知书 查反馈单 15 质 量 考 核 20 根据医院的奖惩条例 每月将督 查结果提交 院考评会并纳入科室考核 查考核表 20 质 30 定期组织全院进行门诊质量讲评 查讲评记 10 49 有记录 有签到 录 定期组织对全院临床医师的门诊 质量培训 有记录 有签到 查培训记 录 10 量 改 进 根据对质量的督查 考核情况 提出改进措 施并跟踪改进效果 有验收记录 查验收记 录 10 总总 分分 100 检查组长 检查员 17 急诊科质量监控制度工作评分表 检查月份 月 检 查日期 年 月 日 项项 目目 项项 目目 总总 分分 评估要求评估要求 评估方评估方 法法 分分 值值 得得 分分 监 控 5 建立质量监控小组 由各级成员参 与 有分工 有职责 查名单5 50 组 织 外急诊病史 每月抽查一次 抽查 量不少于当月急诊病人数的2 有 记录 5 急诊观察室病史 每月抽查一次 抽查量不少于当月急诊病人数的 10 其中死亡病史不低于20 有记录 5 处方质量 每月抽查一次 抽查量 不少于当月急诊处方数的5 其中 麻醉 精神类处方不低于10 有 记录 5 申请单质量 每月抽查一次 每种 申请单抽查量不少于200张 有记录 5 台账质量 每月抽查一次 有记录5 急诊呼叫到位 每月抽查2次 有记 录 5 急诊首诊负责 每周抽查一次 随 机抽问5位病人或家属 有记录 5 急诊绿色通道 每月抽查至少2 次 有记录 5 ICU准入 每月抽查2次 查看ICU病 人的病史 有记录 5 ICU消毒隔离 每月2次 有记录5 抢救药品及设备 每月2次 有记录5 监 控 实 施 65 质量目标 每月10日以前 统计目 标的完成情况 并进行对照 目标 值偏差大于10 以上时 进行原因 分析 并提出改进措施 查记录 查病史 现场抽 查 10 监30每月统计汇总每项监控结果 列入查记录10 51 个人考核 进行不合格原因分析 提出改进措 施 并追踪落实 10 控 处 理 每月有质量讲评会议上 并有点评 分析 10 总 分 100 检查组长 检查员 18 医疗安全管理制度工作评分表 检查月份 月 检查日期 年 月 日 项项 目目 项项 目目 总总 分分 评估要求评估要求 评估方评估方 法法 分分 值值 得得 分分 护士在抽血 给药或输血时 必须严格 执行三查七对制度 至少同时使用两种 患者身份识别方法 4 在手术病人转运交接中有识别病人身份 的具体措施 4 特殊病人在诊疗活动中使用 腕带 并 按要求做好记录 4 患 者 身 份 识 别 15 护士在给病人使用 腕带 标识时 实 行双人降对 现场检 查 3 抢救药品专人 专柜保管 定点放置 有基数卡 账物相符 3 用 药 安 27 毒麻药品专人 专柜加锁保管 有基数 现场检 查 3 52 卡 账物相符 班班交接 药品有标签 药名 规格 生产日期 效期 易混药品标识 无过期变质伪劣 药品 3 注射药 内服药与外用药严格分柜放置 高浓度电解质注射液 肌肉松弛剂与细 胞毒性药等高危药品 必须单独存放并 有醒目的标志现场检查 3 在开据与执行注射剂的医嘱 或处方 时 要注意药物配伍禁忌 检查病 史3 发现可疑药物不良反应及时处置 并填 报ARD报表并按流程上报 3 执行临床药师下病区制度 检查记 录 3 严格掌握抗生素适应证 禁忌证以及药 物的配伍禁忌 3 全 预防性抗生素的使用符合要求 已确定 为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使 用抗生素 检查病 史 3 不得使用口头或电话通知的医嘱检查病 史 4 执 行 医 嘱 8 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向 医生复述无误后执行 现场检 查 4 项项 目目 项项 目目 总总 分分 评估要求评估要求 评估方评估方 法法 分分 值值 得得 分分 53 术前明确诊断 手术适应证符合 术式 选择合理 患者准备充分 与患者签署 手术和麻醉同意书 输血同意书 术前 谈话 检查病 史 3 有麻醉前 手术前 手术中 手术后核 对 各项核对有记录 检查记 录 3 术前有手术风险预警评估 术前60分钟 内根据手术需要给予预防性抗生素 检查记 录 3 出手术室各项清点有记录 病人去向有 记录 检查记 录 3 手 术 安 全 核 查 14 执行手术医师准入制 严格掌握手术适 应证 查准人 名单 2 严格执行手卫生 接触两位病人之间应 洗手或用快速手消毒剂消毒 现场检 查 2 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌 手套 戴手套前后应当洗手 一次性无 菌手套不得重复使用 现场检 查 2 使用合格的无菌医疗器械检查记 录 2 有创操作应在消毒环境中进行现场检 查 2 医 院 感 染 控 制 10 一次性医疗卫生用品必须按要求分类放 置 放置符合要求 现场检 查 2 建立急诊检测项目和危急值报告的 绿 色通道 检查记 录 2 出现危急值的标本必须复查 包括复测标 本或重新采集标本等 且标本应保留备 查 检查记 录 2 危急值报告记录完整检查记 录 2 危 及 值 8 及时发送危急值报告单 记录运送人员 的姓名和接受时间 检查记 录 2 防6有跌倒危险因素的评估标准 评估记录 查看制3 54 预防措施 宣教告知 高危病人的交接 班 度止 跌 倒 事 件 定期培训全体护士对跌倒的知识掌握和 实际防备能力 有记录 现场提 问 3 当事人填写书面 医疗不良事件报告表 项目齐全 2医 疗 不 良 事 件 报 告 4 药剂科对报告 对可预防的不良事件定 期进行分析 检查记 录 2 有手术 非手术诊治措施的风险告知和 记录 2 有药物不良反应报告制度和记录2 有化疗方案的告知和记录2 告 知 制 度 8 对费用昂贵的自费治疗措施 药物及医 疗用品等告知和记录 检查病 史 2 总 分 100 检查组长 检查员 19 麻醉科安全管理制度工作评分表 检查月份 月 检查日期 年 月 日 项项 目目 项项 目目 总总 评估要求评估要求 评估方评估方 法法 分分 值值 得得 分分 55 分分 访视单填写完整10 告知书有病人或家属签及麻醉医师 签字 10 术 前 访 视 26 自费耗材 药品有告知签字 查记录 6 生命体征各项监测记录完整 ECG BP Sp02 PetC02 检查记 录 8 麻醉各项操作符合无菌要求7 麻醉期间麻醉责任医师不得离岗 现场检 查 5 麻醉记录单填写符合要求10 病人人复苏室符合标准2 复苏期间循环平稳 复苏单记录填 写完整 3 麻 醉 操 作 监 护 记 录 要 求 38 病人离开恢复室符合标准 查记录 3 全麻病人送恢复室后交接详细有记 录 4 非全麻 局观手术患者由主麻负责 送回病房 4 回病房交接班应记录血压 呼吸 氧饱和度等重要生命体征参数 并 由护送人员及接班护士双方确认签 名 4 交 班 安 全 16 病人搬运 运送途中注意保暖 防 止导管滑脱 查记录 现场检 查 4 56 术后访视及时有记录检10术 后 随 访 20 麻醉后会诊 术后镇痛会诊及时有 记录 查记录 10 总 分 100 检查组长 检查员 20 放射诊断质量控制管理制度工作评分表 检查月份 月 检 查日期 年 月 日 项项 目目 项项 目目 总总 分分 评估要求评估要求评估方法评估方法 分分 值值 得得 分分 技术组小组长每月随机抽查正位 胸片 膝关节片和其他X线摄片 普放每位技师每月至少抽查50份 或以上 CT片每月抽查50份 MRI 片每月抽查30份 自查记录20 记录统计每位技师的一级片率 二级片率和废片率及排名 统计记录 排名 张贴公布 记录 5 摄 片 质 量 控 制 35 技术组每月一次摄片质量讲评活 动和业务学习 摄片质量 讲评和 业务学习 记录 5 57 每月将技术组自查汇总表上报科 副主任 按时上交 自查 汇总表 5 每月随机抽查当月正位胸片20份 静脉尿路造影摄片20份 上消化 道钡餐造影摄片20 40份 CT片 20份 MRI片20份 膝关节片20份 和随访病例记录20份 自查记录 20 汇总上述自查情况自查记录5 每月将自查汇总表上报分管科副 主任 院质控办和医务处 按时上交 自查 汇总表 5 每月将技术组自查汇总表上报科 副主任 按时上交 自查 汇总表 5 每天开展疑难病例集体读片 每 周三次进行业务小讲课 疑难病例 读片 记录和业 务学 习记录 10 诊 断 质 量 控 制 55 每月一次开展诊断质量讲评活动 和随访病例读片活动 诊断质量 讲评 和随访病 例读 片记录 10 质 量 考 核 10每月质量检查结果与奖惩挂钩考核记录 10 总 分 100 检查组长 58 检查员 21 检验科质量控制制度工作评分表 检查月份 月 检 查日期 年 月 日 项项 目目 项项 目目 总总 分分 评估要求评估要求评估方法评估方法 分分 值值 得得 分分 规定项目必做 有记录现场检查 5 有质控规则查文件 5 及时输入电脑分析质控 5 室 内 质 控 20 有电脑和书面记录 查电脑记 录 5 发现失控及时分析原因 有记录 10 有失控分析记录登记 查分析记 录 10 失 控 纠 正 30纠正失控后才可检测日常样本 现场检查 10 室间质控检测应与普通样本相同 5 在规定日期内进行检测 5 多余样本妥善保存以便复检 现场检查 5 室 间 质 控 20 保存原始资料 按时上报结果查资料 5 59 科主任对室间质控反馈结果进行审 阅有记录 10 定期由质量管理小组进行分析讨论 有记录 10 结 果 反 馈 处 理 30 检验组提出纠正方案有记录 查记录 10 总 分 100 检查组长 检查员 22 输血科感染控制制度工作评分表 检查月份 月 检查日期 年 月 日 项目项目 项项 目目 总总 分分 评估要求评估要求 评估方评估方 法法 分分 值值 得得 分分 60 不同血制品分开放置 并有专用 冰箱 有控 温记录 20 破损血制品统一处理 放置 查控温 记录 查储血 冰箱 10 血制 品 处理 40 废物及时送检验科进行处理 查送检 记录 10 休息区与工作区分开独立成室 储血区与配 血区分开设立 查区域 设置 20 冰箱 工作台面 净化工作台定 期消毒 有消 毒记录 查消毒 记录 20 工作 环境 消毒 50 定期检测消毒效果 有记录 查消毒 记录 10 定期 培训 10 输血科工作人员定期参加医院抗 感染知识 培训 查培训 记录 10 总分 100 检查组长 检查员 61 三 日常抽查用表 62 63 23 某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 20 年 月 日 被查科 室 医务人员 检查部 门 检查人员 检查发 现 的成绩 或 存在问 题 改进建 议 及奖罚 临床 医技科室 检查用表 23 64 意 见和依 据 改进情 况 65 四 病历专审 一 日常检查 每份必查 66 24 住院病历质量评定标准 总分 100 分 姓名 科别 得分 病历评级 住院号 项 目 要求标 准 分 扣分标准得 分 首 页 及 眉 栏 1 首页有项必填 2 病历眉栏各项齐全 3 病历在 24 小时内完成 要求注 明几时几分 6 1 漏填一项扣 0 2 分 2 漏填一项扣 0 2 分 3 超过 24 小时完成扣 4 分 未注明几时几分扣 1 分 主 诉 1 简洁明了 不超过 20 字 2 完整 症状 部位 时间 3 能产生第一诊断 4 症状不用诊断名词 6 1 冗长 超过 20 字扣 2 分 2 不完整 缺一部分扣 4 分 3 不能产生第一诊断扣 4 分 4 以诊断代主诉扣 4 分 确 无症状例外 现 病 史 1 应与主诉紧密结合 2 有必要的鉴别诊断资料 3 反映主要病症的发展变化过程 4 简要记述入院前的诊疗过程 5 重点突出 层次清楚 概念明 确 6 过去史 系统回顾 个人史 婚姻 月经 生育史 家族史齐 全 传染病应有流行病史 1 0 1 与主诉不紧密结合扣 3 分 2 没有必要的鉴别诊断资料 扣 2 分 3 不能反映主要病症及其发 展变化过程扣 5 分 4 现病史只罗列过去的治疗 或检查过程扣 3 分 5 病史叙述混乱 颠倒 层 次不清扣 3 分 6 缺一项扣 2 分 记录过简 每项扣 1 分 体 1 生命体征四项齐全 2 一般情况检查齐全 1 0 1 缺一项扣 0 5 分 2 缺一项扣 0 1 分 67 检 3 各系统检查齐全 4 有专科或重点检查 3 遗漏一个系统检查或遗漏 一般阳性体征扣 1 分 4 遗漏专科或重点检查 遗 漏与诊断有关的阳性体征扣 3 分 病 程 记 录 1 首次病程录按时完成 时间记 至时分 重点记录主要临床症状 和体征 初步诊断和诊断依据 以及初步诊疗计划 2 能反映 三级查房 的情况 一般病人主治及主治以上医师 每 周至少查房一次 疑难 病危病 人主治及主治以上医师 每三天至 少查房一次 查房要有针对性内 容 有分析意见 必要的还要有 讨论记录 3 疑难危重病倒有讨论记录 4 病危病人随时记 重病人每天 记 一般病人 1 3 天记一次 慢 性病人最长 5 天记录一次 手术 病人有术后记录 术后连续记 3 天 5 住院 1 2 个月有病情阶段小结 6 病程记录要有病情变化 疗效 检查结果 阳性和重要阴性结果 治疗方案是否调整等的分析 2 5 1 无首次病程录扣 6 分 未 按时完成扣 2 分 未注明时 分扣 1 分 遗漏主要临床症 状和体征 初步诊断和诊断 依据 以及初步诊疗计划各 扣 2 分 2 不能反映 三级查房 的 情况扣 4 分 3 上级医师查房不按规定每 少一次扣 3 分 4 内容无针对性和分析意见 酌情扣 1 3 分 5 一周诊断不明或危重病人 治疗三天无效果的要有讨论 记录 无的酌情扣 2 3 分 6 不按规定和要求记 缺记 一次扣 1 分 手术病人无术 后记录扣 3 分 术后未连续 记 3 天每次扣 1 分 扣至 10 分为止 7 无病情阶段小结扣 2 分 8 在有病情变化 疗效变化 新的检查结果出台 治疗方 案变更等时在病程记录中无 相应分析及应对措施的每次 扣 1 5 分 68 诊 断 1 确切 依据充分 合理 主次 排列有序 诊断名称规范 2 应有的检验及特殊检查齐全 1 0 1 诊断不确切 依据不充分 或不合理扣 5 分 主次排列 颠倒扣 2 分 诊断名称不规 范扣 1 分 2 非技术条件原因延误诊断 扣 5 分 治 疗 合理 正确 及时 7 治疗方案不合理 不正确 不及时各扣 5 分 其 他 应有的各项记录齐全 1 轮转交 接班记录 2 转科 接收记录 3 会诊记录 4 特殊治疗 高压氧 人工肾 碎石等 记录 5 出院录 6 死亡病倒讨论记录 一般死亡 病倒 1 周内讨论 有病理检查或 尸检的 2 周内讨论 7 特殊手术的术前讨论记录 8 术前小结 急诊的写上级查房 8 1 无交 接班记录各扣 3 分 2 无转科 接收记录各扣 3 分 3 无会诊记录扣 3 分 4 无特殊治疗记录扣 3 分 5 出院病员无出院录扣 5 分 6 无死亡病倒讨论记录扣 5 分 未按时完成扣 3 分 7 无术前讨论记录扣 5 分 8 无术前小结或上级查房的 扣 5 分 1 书写整洁 语句通顺 语法正 确 简化字以 简化字总表 为 准 2 度量衡单位采用法定计量单位 3 上级医师修改病历用红笔 4 书写各种记录均应签全名 5 各种报告单在专用纸上粘贴整 齐 清洁病历按规定顺序排列 8 1 字迹潦草 错别字 涂改 污损 出格 跨行 补贴 5 处以内扣 1 分 5 处以上扣 3 分 语句不通每处扣 1 分 关键字错误 如左右相错 每处扣 2 分 2 未采用法定计量单位 每 处扣 0 2 分 3 应改病历未修改扣 5 分 不用红笔扣 2 分 4 书写各种记录未签名或无 法辨认每处扣 1 分 5 粘贴不整洁扣 2 分 未用 69 专用纸扣 1 分 漏贴重要报 告扣 2 分发现颠倒一处扣 0 5 分 护 理 及 医 嘱 文 件 1 眉栏有项必填 2 按规定用笔 按规定要求书写 或绘制 点线整齐 3 药物过敏试验有记录 有转录 4 及时整理医嘱 只允许续一页 5 应有护理常规 护理等级和治 疗饮食 6 临床护理记录单应记录完整 及时 并能反映病情变化及治疗 效果 有签名 1 0 1 漏填一项扣 0 2 分 2 不按规定用笔扣 1 分 未 按规定要求书写或绘制扣 1 分 点线不整齐每处扣 0 1 分 3 无药物过敏试验记录扣 2 分 未转录每页扣 0 2 分 4 未及时整理医嘱 多续一 页扣 0 5 分 5 无护理常规 护理等级和 治疗饮食各扣 1 分 6 记录不完整 不及时各扣 1 分 不能反映病情变化及 治疗效果扣 2 分 无签名每 处扣