经典康复病历模板

郑州 大学附属 洛阳中心医院 患者姓名 性别 住院号 诊断 1 高级脑机能 检查内容检查项目 第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日 意识状态 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 言语 流利 失音 失语 口吃 流利 失音 失语 口吃 流利 失音 失语 口吃 对答 切题 不切题 切题 不切题 切题 不切题 理解力 正常 减退 正常 减退 正常 减退 注意力 正常 减退 正常 减退 正常 减退 计算力 正常 减退 正常 减退 正常 减退 定向力 正常 减退 正常 减退 正常 减退 记忆力 正常 减退 正常 减退 正常 减退 精神状态 正常 焦虑 抑郁 烦躁 强哭 强笑 多语欣快 正常 焦虑 抑郁 烦躁 强哭 强笑 多语欣快 正常 焦虑 抑郁 烦躁 强哭 强笑 多语欣快 请根据患者情况在相应栏中打 2 一般情况 请根据患者情况在相应栏中打 3 临床肌张力分级 0 4 级 检查内容检查项目 第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日 肌肉 正常 萎缩 肿胀 部位 正常 萎缩 肿胀 部位 正常 萎缩 肿胀 部位 关节 正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 手机能 废用手 辅助手 C 辅助手 B 辅 助手 A 实用手 B 实用手 A 侧 废用手 辅助手 C 辅助手 B 辅助手 A 实用手 B 实用手 A 侧 废用手 辅助手 C 辅助手 B 辅助手 A 实用手 B 实用手 A 侧 肩关节半脱位 无 有 侧 肩痛 无 有 侧 手肿 无 有 侧 无 有 侧 肩痛 无 有 侧 手肿 无 有 侧 无 有 侧 肩痛 无 有 侧 手肿 无 有 侧 指鼻试验 正常 异常 侧 正常 异常 侧 正常 异常 侧 跟膝胫试验 正常 异常 侧 正常 异常 侧 正常 异常 侧 感觉障碍 正常 异常 侧 正常 异常 侧 正常 异常 侧 4 关节活动度检查 ROM T 和徒手肌力检查 MM T 第一次测评 年 月 日第二次测评 年 月 日 MM TROM T 部 位 检查 项目 参与收缩的主要肌肉 ROM TMM T 180前屈三角肌前部 喙肱肌 180 50后伸三角肌后部 背阔肌 50 180外展三角肌中部 岗上肌 180 90内旋大圆肌 肩胛下肌 90 90 肩 外旋小圆肌 岗下肌 90 150屈曲肱二头肌 肱肌 150 0 肘 伸展肱三头肌 肘肌 0 90旋前旋前圆肌 旋前方肌 90 90 前 臂旋后旋后肌 桡侧腕长伸肌 90 90掌屈桡尺侧腕屈肌 掌长肌 90 70背伸桡尺侧腕伸肌 指伸肌 70 25桡偏桡侧腕屈伸肌 腕长短伸肌 25 30 腕 尺偏尺侧腕屈伸肌 30 125屈曲髂腰肌 125 15伸展臀大肌 股二头肌 15 45外展臀中肌 缝匠肌 45 45内收大收肌 长短收肌 45 45外旋臀大肌 梨状肌 闭孔内外 肌 45 45 髋 内旋臀小肌 阔筋膜张肌 45 150屈曲腘绳肌 150 0 膝 伸展股四头肌 0 20背屈胫骨前肌 趾拇长伸肌 20 45跖屈腓肠肌 45 35内翻腓骨后肌 35 25 踝 外翻腓骨长短肌 25 60屈曲背屈肌群 60 20后伸背伸肌群 20 40侧屈棘旁肌群 40 30 躯 干 旋转肋间肌 腹内外斜肌 30 正常打 如有异常则左边用 L 右边用 R 表示 等级肌张力 标准第一次测评 年 月 日 第二次测评 年 月 日 第三次测评 年 月 日 0软瘫被动活动肢体无反应 1低肌张力被动活动肢体反应减弱 2正常被动活动肢体反应正常 3轻 中度增高被动活动肢体有阻力反应 4重度增高被动活动肢体有持续性的 阻力反应 属于 级属于 级属于 级 5 平衡障碍严重程度分级 分级特征第一次 月 日第二次 月 日第三次 月 日 0伸直下肢时不能坐 长坐位 1能在伸直下肢时保持坐位 长坐位 2 1能保持膝手位 2 2能双膝跪立 2 3能双足站立 3双腿分开站立时 身体重心能够从后移向前 4能单腿跪立 5能单腿站立 属于 级属于 级属于 级 6 偏瘫上下肢功能综合评定 偏瘫上下肢功能检查偏瘫恢复等级综合评定 检查内容检查结果Brunnstrom 肢体功能上田敏式分级 联合反应不充分 2 3 4 也不充分 0 1 联合反应充分 11 2随意收缩充分 22 一项不能 另项不充分 13 一项不能 另项充分或两项都不充分 24 一项充分 另项不充分 35 3 4 联带运动 两项都充分 46 一项充分 17 5 6 7 部分分离运动 两项都充分 28 一项充分 19 二项充分 210 8 9 10 分离运动 三项充分 311 11速度检查 8 9 10 都充分 速度检查也充分 12 第一次测评 年 月 日 Brunnstrom 肢体功能 上肢属于 级 下肢属于 级 上田敏式分级上肢属 于 级 下肢属于 级 第二次测评 年 月 日 Brunnstrom 肢体功能 上肢属于 级 下肢属 于 级 上田敏式分级上肢属于 级 下肢属于 级 第三次测评 年 月 日 Brunnstrom 肢体功 能 上肢属于 级 下肢属于 级 上田敏式分级上肢属于 级 下肢属于 级 7 Holden 步行功能分类 级别表 现 0无功能患者不能走 需要轮椅或 2 人协助才能走 需大量持续的帮助需使用双拐或需要 1 个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡 需少量帮助能行走但平衡不佳 不安全 需 1 人在旁给予持续或间断的接触身体的帮 助或使用矫形器 以保持平衡和保证安全 需监护或言语指导能行走 但不正常或不够安全 需 1 人监护或用言语指导 但不接触身体 平地独立在平地上能独立行走 但在上下斜坡 在不平的地面上行走或上下楼梯时 仍有困难 需他人帮助或监护 完全独立在任何体方都能独立行走 第一次测评 年 月 日 Holden 步行功能属于 级 第二次测评 年 月 日 Holden 步行功能属于 级 第三次测评 年 月 日 Holden 步行功能属于 级 8 偏瘫步态分析评价表 测评结果 评 价 项 目 月 日月 日月 日 足尖先着地 全脚掌同时着地 内翻 支撑期初期 内翻 全支撑期 踝 关 节 足跟先着地 几乎正常 折膝 中重度膝反张 轻度膝反张 稍屈曲位稳定 膝 关 节 正常 躯干前倾 1 外旋 2 内旋 3 外展 4 内收 支 撑 期 髋 关 节稳定 几乎正常 足下垂 足尖拖地 内翻 过度屈曲 踝 关 节 旋转 内 外 屈曲不充分 膝弛缓 过度屈曲 膝 关 节 几乎正常 划圈 髋上提 僵直 摆 动 期 髋 关 节 外旋 摆动初期 外旋 全摆动期 1 内旋 2 外展 3 内收 过度屈曲 几乎正常 请根据患者步行情况在相应栏中打 9 Rivermead 运动指数评定 评估内容 1 床上翻身 2 卧位 坐位 3 坐位平衡 4 坐位 站位 5 独立站立 6 体位转移 7 室内借 助助行器等行走 8 上楼梯 9 室外平地行走 10 室内独自行走 11 地上拾物 12 室外不平 13 洗澡 14 上 下 4 段楼梯 15 跑步 第一次测评 月 日 Rivermead 运动指数得分 分 第二次测评 月 日 Rivermead 运动指数得 分 分 第三次测评 月 日 Rivermead 运动指数得分 分 10 日常生活活动能力 ADL 评价表 项目评分标准 第一次 月 日 第二次 月 日 第三次 月 日 大便0 失禁 5 偶尔失禁 10 能控制 小便0 失禁 5 偶尔失禁 10 能控制 修饰0 需帮助 5 独立洗脸 梳头 刷牙 剃 须 用厕0 依赖 5 需部分帮助 10 自理 吃饭0 依赖 5 需部分帮助 夹菜 盛饭 10 全面自理 移动 0 完全依赖 不能坐 5 需大量帮助 2 人 能坐 10 需少量帮助 1 人 或指导 15 自理 活动步行 0 不能动 5 在轮椅上独立活动 10 需一人帮助 15 独自步行 穿衣0 依赖 5 需部分帮助 10 自理 上楼梯0 不能 5 需帮助 体力或语言指导 10 自理 洗澡0 依赖 5 自理 总分 11 主要障碍点 12 应采取早期康复治疗方案的 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 11 22 23 24 其它补充 应采取中期康复治疗方案的 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 其它补充 应采取晚期康复治疗方案的 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 其它补充 请根据患者步行情况在相应栏中打 康复治疗方案的选择 1早期康复 相当于 Brunstrom 恢复阶段 1 2 期 此期患者一般表现为弛缓性麻痹没有随意的肌肉收缩 也不出现联合反应 机体基本处于全面松弛 状态 相当于 Brunstrom 恢复阶段 1 2 期 1 1 基本目的 早期康复的基本目的防止日后会严重影响康复进程的合并症 如肿胀 肌肉缩短 关节活动 受限等 争取功能得到尽早的改善 预防并发症 1 2 早期康复方法 1 正确体位 教会家属和护理人员正的体位摆放 包括仰卧位 健侧卧位和患侧卧位的方法 要求每 2 小 时翻身一次并拍背数次 2 翻身练习 双手交叉前平举 分别向左右两侧转动 双足撑床 3 床上自 我辅助练习 双手交叉前平举 分别向两侧移动 双足撑床 4 床边被动运动 上肢 肩胛带 肩关 节 肘关节 腕关节 5 床边被动运动 躯干牵拉 背肌挤压刺激 6 床边被动运动 下肢 髋关节 膝关节及踝 趾关节 7 促进肌肉收缩的方法 利用对肌肉的忽然牵张 引起肌肉收缩 8 排痰 9 床头抬高坐位训练 床头渐抬高 每个位置患者能坚持 30 分钟 则渐加 10 再训练 直至能床边 坐起 无靠坐位平衡训练 10 面 舌 唇肌刺激 张口 鼓腮 叩齿 伸舌顶上腭等 冰冻棉签 或 冰块含服 及味觉刺激 11 呼吸控制训练 要求患者深吸气 缓慢呼气 放松 12 卧坐训练 在床 头抬高未达到 90 之前 首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩的动作 直至能支撑起坐 13 坐位平 衡训练 正确坐姿 床边坐位平衡 包括前后左右各方向 14 坐位操 以加强平衡训练 包括双手交 叉前平举 侧举 双手交叉指鼻 双手交叉向前指物 健侧下肢肌力训练等 可教会病人家属及护理人员 然后一日多次督促患者练习 15 床到轮椅 或椅 的转移 完全或部分依赖 16 坐站练习 如有 条件可早期给予患者斜床站立 一般情况下脑梗塞患者要求在入院 3 4 天后达到床边坐位 二周内可训 练站立 辅助力量视病情而定 脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位 四周内达到站立 17 健手 做力所能及的曰常生活活动 吃饭 穿衣 洗漱等 18 应用电刺激 低频直流电刺激 TENS 等 19 应用肌电反馈技术 20 应用针灸治疗 21 应用推拿治疗 22 应用脑超声治疗促进脑血液循环 23 言语治疗 24 心理治疗 1 3 早期康复安排 指导患者和家属每日若干次完成 1 2 3 8 9 10 11 17 等项 4 5 6 7 12 13 14 15 必须由治疗师完成每日一次 每次 45 分钟 18 19 20 21 22 可由各 单位自行确定进行与否 23 24 如无进行专业的此项训练 治疗师在功能训练过程中应进行简单的 语言训练包括简单的发声练习等 并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治 疗 2 中期康复 此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动 并逐渐可做到某些肌肉关节 的独立运动 相当于 Brunstom 恢复阶段 3 5 期 2 1 中期康复的目的 抑制协同运动模式 尽可能训练肌肉关节能够随意的独立运动 提高各关节的协调 性 逐渐恢复患者的运动能力 2 2 中期康复方法 卧位 从被动 助动 主动 25 抑制上肢的痉挛模式 26 伸展躯干促进和改进躯干活动性 抑制躯 干紧张 痉挛 27 双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛 28 肩关节屈曲下用患手触摸治疗者手 再触摸自己的前额 然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈 伸功能 29 肢体放置与保持活动 在 患手活动期间 指示在任意一个角度停住 并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力 30 肩 关节各向自主运动 肩前平举 肩外展 肩外旋 31 肘关节各向自主运动 肘伸展 前臂旋后 32 腕指的自主运动 腕背伸 桡尺侧偏 拇指外展 对指等 33 肩胛带的活动 向上 向外 向下 34 桥式运动训练髋关节伸展控制 35 髋内收 外展的控制训练 健侧中立位患侧做 患侧中立位健 侧做 36 膝关节屈曲 伸展控制训练 37 髋伸展位膝关节的屈曲 伸展的控制训练 38 患肢悬垂位训 练下肢准备负重运动 39 俯卧位屈患膝训练 坐位 40 患侧上肢支撑训练 41 患侧上肢支撑下 做小范围屈伸肘关节 42 患手向前推移物体或双手交叉拾物 43 手背推移物体 44 前臂旋转压 橡皮泥 45 患侧下肢屈髋运动 46 手指夹拾小物体 越过中线 47 健侧下肢肌力训练 48 患侧下肢屈 伸膝运动 站立位 49 站位平衡训练 左右前后移动重心 50 站立平衡操 双手交叉 可视情况而定 前平举过头 前平举后躯干左右旋转等 51 坐站控制练习 及分解练习 52 双手 支撑墙面做肘关节屈曲 伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑 53 双腿前后站立 重心移动以 小范围屈 伸患膝 54 髋伸展位屈膝 55 屈髋屈膝准备迈步 56 患侧下肢内收 外展和下降骨盆 训练 57 扶持下单腿分别站立 58 低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步 59 足跟着地训练 60 双杠内步行训练 三点 健侧上肢向前扶杆 然后患侧下肢跟进 再健侧下肢上前一步 61 持拐步行训练 三点 二点 健手持拐向前 患下肢向前迈出 侧足跟上 62 上下楼梯 上 健手扶 健侧下肢 患侧下肢下 健手扶 患侧下肢 健侧下肢 63 床边 ADL 训练 洗漱 穿脱衣服 两便处 理等 2 3 中期康复安排 以上各项基本需治疗师帮助与指导完成 一般每日 1 2 次 每次 45 分钟 每周练习 4 5 天 家庭内一天一次 下午可指导家属练习 1 次 2 4 注意事项 所有的关节应保持最大关节活动范围 并治疗是在无痛或患者耐受的范围之内 避免暴力 以轻柔手法为宜 治疗师应恰当保护