设置医疗机构申请书(适用于药店中医坐堂医诊所)

附表 1 设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书 被申请机关 设置单位 人 地址 联系人 联系方式 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位 牙椅 服务对象 诊疗科目 投资总额 申 请 核 定 项 目 其 他 提交文件目录 1 设置可行性研究报告 2 选址报告和建筑设计平面图 选址方位图 3 满足投资总额的资信证明 4 设置人的身份证 户口本 毕业证 培训证 乡村医生执业证书 医师资格证书 医师执业证书 原件及复印件 原件经审查后归还 5 设置单位的工商营业执照 法人证书 机构代码证原件及复印件 原件 经审查后归还 设置单位法定代表人身份证明复印件 6 其他相关资料 设置单位 人 章 年 月 日 填写说明 1 被申请机关 填写设置审批机关 2 设置单位 人 填写拟设 医疗机构的上级主管单位或出资人 3 地址 填写设置单位 人 的法定地址 个人填写家庭地址 4 类别 按照 医疗机构管理条例实施细则 第三条填报 相应类别 5 名称 填写申请的医疗机构名称 6 选址 拟设医疗机构所在地 的详细地址 7 所有制形式 从下列形式中选择相应项目填报 只能填一个 a 全民 b 集体 c 私人 d 中外合资 合作 e 其他 8 经营性质 填写 政府举办非营利性 非政府办非营利性 营利性 9 床位 牙椅 填写拟建床 位数 牙椅数以及观察床位数 10 服务对象 只能填报一个 a 社会 b 内部 11 诊疗科目 完整填写申请的一级 二级科目 12 提交文件目录 按 照省级卫生行政部门规定填写 文件 1 设置可行性研究报告设置可行性研究报告 本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所 一 药店名称及基本情况 二 拟设医疗机构所在村 社区 名称 面积约 人口约 人 其中本地人口约 人 外来人口约 人 三 拟设医疗机构所在村 社区 现有医疗机构 个 其中 医院 所 门诊部 所 诊所 所 药店中医坐堂医 诊所 所 卫生站 所 医务室 卫生所 所 具体 名称 四 拟设医疗机构的名称 选址地点 服务方式 指门诊 急诊 留观或其他 服务时间 诊疗科目 人员配备 拟聘用医师人数 资格 职称 专业及执业经历 药店配备中药饮片品种数 设备配备 组织管理架构 五 资金来源 投资方式 投资总额 注册资金 资本 万元 其中固定资金 万元 流动资金 万元 六 拟设医疗机构的污水 污物 粪便处理方案 文件 2 选选 址址 报报 告告 本报告样式仅适用于申办药店中医坐堂医诊所 一 拟设医疗机构选址地点 二 拟设医疗机构选址距离周边最近的现有医疗机构 名称 约 米 三 占地面积 建筑面积 业务用房面积 诊室数量 每个诊室建筑面积 四 选址与周围托幼机构 中小学校 食品生产经营单位布局 的关系 建筑设计平面图及选址方位图建筑设计平面图及选址方位图 粘贴或另附图表 设置个人 设置单位法定代表人 情况登记表设置个人 设置单位法定代表人 情况登记表 姓名 性 别 年 龄 身份证号码籍贯 户口所在地 学 历专业 相片 毕业时间年 月毕业学校 职业工作单位 是否取得 医 师资格证书 是 否 医师级别执业医师 执业助理医师 取得执业 助理 医师资格证书 时间年 月 首次注册取得 医师执业证书 时间年 月 现任职称 获得该职称 时间 年 月 是否取得 乡 村医生执业证 书 是 否 取得乡医证 书时间 年 月 医疗卫生工作从业经历医疗卫生工作从业经历 起止年月工作单位从事专业职务 职称证明人 既往是否 申办过医疗机构 是 否 申办 医疗机构数 共 所 所申办医疗机构 名称 地址法定代表人主要负责人 个人声明 1 本人所填报内容正确无误 所提交证件及其复印件和照片真实无假 如有虚假 由此 造成的一切后果由本人承担 2 本人不属于卫生部规定的 不得申请设置医疗机构 的六种情形 卫生部 医疗机构机构管理条例实施细则 第十二条规定 有下列情形之一的 不得 申请设置医疗机构 一 不能独立承担民事责任的单位 二 正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人 三 医疗机构在职 因病退职或者停薪留职的医务人员 四 发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员 五 因违反有关法律 法规和规章 已被吊销执业证书的医务人员 六 被吊销 医疗机构执