粘连性中耳炎

粘连性中耳炎研究进展,一、粘连性中耳炎的认识,早在1878年，著名的匈牙利耳科医师A. Politzer就在其耳科学教科书中描述过他称之为“粘连过程(adhesive process)”的关于“中耳卡他(middle ear catarrh)”的有关资料，并对浆液性中耳炎与粘连性中耳炎作了鉴别。其后不少学者对其进行过许多动物实验和临床研究，积累了一定的经验。,Wullstein(1956)认为是慢性分泌性中耳炎的终末期；Siirala（1960）认为是中耳和其气房系统的一种非细菌性耳炎。,一、粘连性中耳炎的认识（2）,Schuknecht（1974）及Mawson & Ludman （1979）认为诊断为粘连性中耳炎的病例中约一半的人先前有耳痛或耳溢的化脓性中耳炎史，甚至有鼓膜穿孔、听骨破坏和玻璃样胶元沉积（deposits of hyalinized collagen）； Zollner（1983）认为其是中耳疾病长时间存在的非化脓性封闭形式（non-purulent closed form）。,一、粘连性中耳炎的认识（3）,Vartiainen等人(1985)认为是慢性中耳炎的非化脓性形式。 早年认为本病是一种无菌性耳炎（sterile otitise) ，20世纪80年代后一些学者在本病初期的渗出物中找到不同种类细菌，如厌氧菌(anaerobic bacteria, Teele 等人，1980)，外膜带抗体的细菌(antibodycoated bacteria, Bernstein等人，1980)以及肺炎链球菌（streptococus pneumoniae）和流感嗜血杆菌（haemophilus influenzae, Klein, 1980等），从而认为本病的发生与细菌感染有关。,一、粘连性中耳炎的认识（4）,黄德亮等人（1996）通过对25年间110例（120耳）经手术证实诊断为粘连性中耳炎的病例所作的临床分析发现，其大部分病例（75例）有化脓性中耳炎史，故对其定义提出修正：粘连性中耳炎（特指）、中耳粘连（泛指）。,一、粘连性中耳炎的认识（5）,一、粘连性中耳炎的认识（6）,综上所述，中耳炎的这种类型发生在某些特殊情况下，其同轻度感染、特殊的局部免疫学条件和咽鼓管功能障碍等因素有关。其中咽鼓管功能紊乱在其发生中具有重要作用。其防碍中耳通气(ventilation)和清除(clearance)，使鼓室渗出物聚集，引起中耳粘膜增生(hyperplasia)和化生（metaplasia）。,二、粘连性中耳炎的临床和病理分期,Siirala(1964)和Zechner（1983）认为其经历三个不同期初期和亚急性期（initial or subacute stage）粘连期或表现期（adhesive or manifestation stage）末期（terminal stage）,黄德亮等人（1996）对人粘连性中耳炎所作的颞骨组织病理学研究提出四期病理分期: 渗出期（exudate stage） 炎性肉芽组织期（inflammatory-granula -tion formation stage） 组织细胞反应期（histocyte response stage） 胶元纤维增生期（collegen prolifera- tion stage）,二、临床和病理分期（2）,渗出期,炎性肉芽组织期,组织细胞反应期,纤维粘连期,纤维粘连期,纤维粘连期,纤维粘连期,临床和病理分期（3）,大西俊郎等（1983）和Sade （1979）将粘连性中耳炎引起的中耳膨胀不全按鼓膜内陷程度分为四度度：鼓膜内陷，未与砧骨接触度：鼓膜内陷，并与砧骨接触度：鼓膜与鼓岬相贴无粘连度：鼓膜与鼓岬粘连,临床和病理分期（4）,这些学者还将渗出性中耳炎活动期称为湿性中耳膨出不全。其后遗症或合并症称作干性中耳膨胀不全。后者又分为四度：度：伴鼓膜萎缩度：伴鼓室硬化度：伴粘连度：伴胆脂瘤,临床和病理分期（5）,Siirala(1960)将纤维粘连性中耳炎分成两期纤维性炎症期：炎症明显，纤维组织增生，鼓室多个粘液囊腔形成；纤维粘连期：包括胆固醇肉芽致密纤维型。 此两型均可形成胆脂瘤。,三、粘连性中耳炎发病机理,主要理论包括咽鼓管功能障碍：但临床上一些病人咽鼓管通畅也粘连。Sade等人（1989）对咽鼓管横截面测量发现中耳炎与正常组无明显差异。鼓峡阻塞学说：Proctor(1964, 1971)，Aimi(1978)和李哲生等人(1984)提出鼓峡(tympanic isthmus)在粘连性中耳炎的发生中起重要作用。,发病机理（2）,过敏学说：Siirala (1964) 和Bernstein等人（1994）提出中耳粘膜过敏可导致一系列炎症介质的释放，血管通透性增加、渗出增多、细胞间的连接破裂、粘膜上皮增生、化生、引起慢性化粘连形成鼓膜弹性学说：鼓室慢性或负压可致鼓膜萎缩、内陷、弹性丧失，使其塌陷与鼓室内壁粘连（筋膜和软骨膜加强鼓膜）乳突气化不良：Tos（1983）认为乳突气化不良可致中耳粘连形成，因本病中很大一部分病人乳突气化差,发病机理（3）,1996年Caye-Thomasen通过动物（大鼠）实验提出中耳粘连形成的六步学说： 局部上皮破裂上皮下组织疝出（脱垂）疝出（脱垂）组织上皮化，形成息肉样突起突起组织生长、延长增长的突起倒伏，其末端与粘膜其它部位融合粘连形成。,人颞骨切片（鼓室）,发病机理（4）,Takahashi等人(1998)提出保留乳突足够正常粘膜可预防乳突手术后重建外耳道后壁的塌陷，由此可推论只要中耳有足够的正常粘膜也可以防止粘连（其可保持足够的气腔）。,发病机理（5）,由以上所知，中耳粘连的形成包括以下因素：粘膜创面的产生：直接损伤(外伤、手术)和感染血管损伤：血管内皮细胞破裂，纤维蛋白元聚集。中耳通气和清除功能障碍：咽鼓管和鼓峡功能障碍纤溶活性下降：炎症或损伤，tPA活性下降，纤溶抑制剂增强。,发病机理（6）,1996年关于腹部粘连的国际研讨会上，对粘连的发病机理作了专门探讨，提出：(1) 纤溶作用下降在粘连形成中起关键作用；(2) 引起粘连的两个重要因素是：两创面的并置和纤溶系统活性下降；(3) 纤溶系统活性中组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）的活性降低。,发病机理（7）,我科和其他作者（刘济生等，1997）所作的临床观察证实巴曲酶（DF-521）对分泌性中耳炎有很好的预防和治疗作用，这也从另一面说明促纤溶作用能抑制粘连形成。,渗出物逐渐粘稠，并开始机化，肉芽组织、囊肿形成，钙化、脂肪变性、疤痕组织形成等，最终导致鼓室闭塞（obliteration）、纤维化粘连等使鼓膜、听骨链及两窗功能受损而致听力下降。因此，局部纤维蛋白溶解作用（简称纤溶作用）减弱是中耳粘连形成的关键因素,发病机理（8）,粘连发生机理及实验/临床干预位点,四、粘连性中耳炎的治疗,粘连性中耳炎的治疗仍有赖于手术，而手术的最重要问题是建立一个含气的鼓室腔。Paparella（1967）认为术后气腔的建立取决于粘膜再生率和范围再生粘膜的类型机械的或成形装置将移植物与鼓岬分开的能力咽鼓管的功能,治疗（2）,Zechner（1983）提出粘连性中耳炎的治疗必须考虑以 下四方面的问题：任何急性渗出性中耳炎正确的和成功的处理：早行腺样体切除术必须尽快恢复咽鼓管功能，使中耳具有通气和清除功能应早作适当手术，包括鼓膜切开置管，乳突切除或鼓室成形所有手术都以清除鼓室和乳突气房中渗出物和肉芽、帮助正常愈合为目的,治疗（3）,Nielsen等人（1984）对儿童早期粘连性中耳炎的耳手术提出三项原则：通过筋膜移植加强萎缩的鼓膜以防内陷、上皮残留和胆脂瘤使用硅片避免重建的鼓膜与中耳粘膜融合（fusion）建立中耳通气，补偿咽鼓管功能障碍,治疗（4）,手术方法早在17世纪，有人首次尝试切除部分鼓膜以改善听力来治疗此病；2个多世纪后的1896年，Himly、Cooper和Miot为患者作同样手术，结果同样不满意1871 Politzer和Lucae通过切断鼓膜的锤后皱襞以消除鼓膜后上象限和槌骨柄的张力，以减轻耳鸣和改善听力，但手术效果维持不到二月,治疗（5）,1868年，Weber-Liel采用切除鼓膜张肌腱和镫骨肌腱方法治疗此病，因无效而摒弃；1879，Kessel对粘连性中耳炎作镫骨撼动术；1902年，Gradenigo通过鼓膜切开和听骨切除术治疗粘连性中耳炎。所有这些不成功的手术使Eschweiler于1926年在一教科书中作出如下结论：现代耳科学已经理所当然地摒弃了这些手术，尽管它们在个别病例中可能有效。,治疗（6）,1955年，Zollner报告采用粘膜（上颌窦、颊部）移植等方法行鼓室松解术（tympanolysis）1956年，MacNaughtan对粘连性中耳炎行内耳开窗，部分病人疗效满意，故其提出这样的观点：慢性粘连性中耳炎除了少数病例可行内耳开窗外，直到目前对其它任何治疗尚无良好反应,治疗（7）,1957年，Maspetiol采用耳后进路，凿除外耳道后壁并开放中耳，撼动镫骨，切除与听小骨和鼓岬粘连的纤维素，使圆窗松解，并通过听探针(auditory probe)了解镫骨和上鼓室听骨的活动性1954, 1962年，Palva等人特别强调亚急性中耳炎行乳突根治的重要性，因潜在的乳突炎是粘连性中耳炎的一个普通原因但后来有人报告这些手术只能暂时改善病人的听力,治疗（8）,1964年，Siirala详细描述了其治疗粘连性中耳炎的综合措施，目的是恢复中耳通气和重建声音传导功能。1981年，Graham等人报告使用笑气（Nitrous oxide）麻醉后行鼓膜切开和插入通气管治疗三例因粘连引起的鼓膜膨胀不全（tympanic membrane atelectasis）取得成功；,治疗(9),1994年，Paparella等人提出采用扩大中耳、保存即使粘到鼓岬上的鼓膜和所谓“可变通性手术进路（flexible surgical approach）”的方法治疗本病，可使患者长时间受益。,治疗(10),手术植入物丝线（Silk thread）：Zollner, 1955塑料片(plastic sheeting)和聚乙烯片(polyethylene sheeting）：Sheehy, 1956石蜡（paraffin）：Rambo, 1961特氟隆（Teflon）：House & Sheehy, 1963尼龙片（nylon sheeting）：Sheehy, 1973胶片（gelfilm）：Kitchens等人，1976丙烯酸模(acrylic molds)：Austin，198160年代，Wullstain, Zollner, Shambaugh使用上颌窦粘骨膜和下唇内侧粘膜移植到鼓室术后无粘膜的创面上亦未得到理想效果。,治疗(11),我科方法渗出性中耳炎：穿刺抽液，注入醋酸可的松或DF-521，Siegles otoscope，