重症急性胰腺炎的诊治

急性胰腺炎贵阳市第二人民医院肝胆外科 石钊,急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。,随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。 其发病率为10-80/10万，目前总的死亡率为2%-10%；如何及时、有效诊治急性胰腺炎这个人类健康的杀手，给我们临床医师带来了十分严峻的挑战。因此我们必须认识、了解并战胜它。,一、病因,1.胆道疾病：为本病最常见的病因。 如胆道结石、胆道蛔虫、胆道炎性狭窄、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛等。,2、高脂血症高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈逐年升高趋势。有重症化倾向，当三酰甘油1130 mmol/L临床极易发生AP：而当三酰甘油55岁 （6）：HCT减少10%以上（2）：WBC16109/L 7）：血钙11.1mmol/L （8）：PaO2350 U/L （9）：BE4mmol/L（5）：AST 250 U/L （10）：BUN增加1.79mmol/L （11）：体液丧失6L,APACHE评分系统,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。,危重病人APACHE II评分表,SAP诊断标准,具备急性胰腺炎（AP） 的临床表现和生化改变,且具下列之一者: 1.局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿) ;2.器官衰竭;3.Ranson 评分3 ;4.APACHE评分8 ;5.CT 分级为D、E 级。增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一,在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu(正常增强为50150Hu)。,暴发性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis，ESAP),对临床上SAP 患者中病情极其凶险者冠名为:暴发性胰腺炎 ,或ESAP。其诊断标准为:SAP 患者发病后72 h 内出现下列之一者:1.肾功能衰竭(血清肌酐 176.8 mol/ L) ；2.呼吸衰竭 PaO2 60 mmHg(1 kPa = 7.5 mm Hg) ；3.休克(收缩压80 mm Hg ,持续15 min) ；4.凝血功能障碍凝血酶原时间 45 s ；5.败血症( T 38.5 、WBC 16.0 109/L 、剩余碱4 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阳性)；6.全身炎症反应综合征( T 38.5 、WBC 12.0 109/L 、剩余碱2.5 mmol/ L ,持续48 h ,血/ 抽取物细菌培养阴性) 。,在临床上该型腹膜炎范围广，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块，有休克或出血倾象。WBC16000/ml，并可出现下列一项以上的表现：(1).心血管方面：心率120次/分，有低血压或休克。(2).代谢方面：血钙11.1mmol/L并有酸中毒。(3).呼吸系统方面：呼吸30次/分，氧分压60mmHg，有呼吸困难或呼吸窘迫感。,暴发性胰腺炎,(4).肾功能方面：尿量40ml/h或无尿，尿素氮和肌苷升高。(5).血液系统：DIC(6).消化系统方面：出现呕血、黑便。(7).神经系统：出现意识模糊、詹妄或昏迷等胰源性脑病症状。,注意：1.临床上不使用病理性诊断名词如“急性水肿性胰腺炎”，或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。2.临床上废弃“急性出血坏死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窝炎”等名称。3.临床上急性胰腺炎的诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS) 急性胰腺炎(胆源性、轻型）,五、治 疗,SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展，全身支持，预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗，应积极、有效、综合的非手术治疗为主，手术主要用于处理一些并发症。,(一).非手术治疗1.控制饮食和胃肠减压2.补充液体、防治休克3.解痉止痛：避免单用吗啡 杜冷丁50-100mg肌注，可与阿托品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时68小时重复应用 硝酸甘油片0.6mg舌下含服，有缓解胆管和括约肌痉挛的作用4.应用抑制胰液分泌的药物(1).抗胆碱能药物：阿托品0.5mg肌注Bid(2).H2受体拮抗剂：抑制胃肠液分泌、降低胃酸，间接抑制胰腺分泌。甲氰咪胍o.4或雷尼替丁0.15静脉点滴，每日12次。,(3).应用生长抑素5.应用抗生素防治感染 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主，能有效通过血胰屏障。同时要注意真菌感染的防治。,6.营养支持 轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般7-10天，待病情趋向缓解，则考虑施行肠内营养。可放置鼻饲管于屈氏韧带下以开始肠内营养，视病人耐受情况，逐渐增加热卡，同时注意补充谷氨酰胺制剂。一般而言：SAP患者需要的热量为800-1000kJ/d，5060%来自糖，1520%来自蛋白，2030%来自脂类。一般先给予要素饮食，从小剂量开始，2030ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受则逐渐加量，最大可达100ml/h。,7.应用中药：清热利胆、理气止痛、活血化淤、通理攻下，可用清胰汤加减或生大黄熬服8. 腹腔灌洗 用大量液体反复灌洗腹腔可移出腹腔内的有毒物质，对改善一般情况，防止并发症是有益的。发病后越早灌洗效果越好。,(二).内镜治疗：,EST,ENBD,包括EST（内镜下十二指肠乳头括约肌切开术）和ENBD（经内镜鼻胆管引流术）ENBD,(三). 手术治疗,1.手术适应症：(1). 不能排出其他急腹症时；(2). 胰腺和胰周坏死组织继发感染；(3). 经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；(4). 暴发性胰腺炎经短短期非手术治疗多器 官功能障碍仍不能得到纠正；(5). 胆源性胰腺炎；(6). 病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊等。,2. 手术时机,胆源性SAP-早期手术指征 ERCP下EST+ENBD(首选) 胆囊切除+CBD（胆总管）探查引流及腹腔引流非胆源性SAP-高应激状态下早期手术弊大于利 坏死+感染则为手术指征,3. 手术方式：(1).坏死组织清除加腹腔引流术：清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后充分引流腹腔。,(2).坏死组织清除、腹腔引流加“三造瘘” （即减压性胃道瘘、营养性空肠造瘘，探查性胆总管造瘘）； (3).胆囊切除、胆总管T管引流及腹腔引流,重症胰腺炎治疗及展望,1、肠屏障功能障碍及肠道衰竭,肠道是机体应激的中心器官之一，肠屏障功能的完整性与SAP病情严重程度关系密切。在发生SAP时，由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡、肠道菌群失调、细胞因子过度生成、生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭。 肠屏障衰竭，由肠动力改变引起的细菌过度生长和免疫抑制共同作用，导致细菌及内毒素易位，肠源性细菌到达胰腺，造成坏死胰腺组织的继发感染。,胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染与脓毒症及MSOF的发生密切相关。 因此，肠道衰竭被称为SAP发生MOSF的“发动机”，控制SAP时肠道衰竭的发生对阻止疾病的发展,改善SAP患者的预后显得至关重要。,防治肠屏障功能障碍及肠衰竭的措施有：1、增加胃肠动力2、补充益生菌，调节肠道菌群 3、改善肠道微循环4、促进肠粘膜的生长，提高肠道局部免疫力，保护胃肠粘膜屏障，5、选择性肠道去污染，服用肠道不能吸收的抗菌素来预防细菌易位,肠内营养(EN)能维持肠屏障功能，是防止肠道衰竭的重要措施。EN增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和MSOF。防止禁食状态下出现的肠道形态学的变化，降低细菌内毒素移位，缓解细胞因子介导的高代谢状态。,EN还能降低机体对内毒素和氧自由基的反应，改善疾病的严重程度和预后。通过肠黏膜与营养素的接触，可以直接向肠黏膜提供其代谢所需的营养物质，阻止肠黏膜的氧化损伤，避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位，维持肠道内细菌的平衡和肠道免疫的“觉醒”状态改善肠道的通透性，从而限制由肠道介导的全身炎症反应。防止肠道细菌失平衡而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩。,SAP使用丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）,分析结果显示：在常规治疗的基础上加用Ala-Gln双肽可降低SAP并发症发生率、胰腺坏死性感染发生率，缩短腹胀缓解时间，且有降低SAP病死率和缩短血淀粉酶恢复时间的趋势。,益生菌的应用,引言：坏死组织感染会使重症急性胰腺炎（SAP）的预后变差，而动物试验和初级临床试验证明，益生菌有益于减少感染率。但是，多中心随机临床试验的结果却存在争议。,2、急性肺损伤（ALI）及 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS是SAP早期最严重的并发症和主要死因。因此，应及时发现、治疗肺损伤，防治呼吸衰竭。 SAP病人应监测血气分析，如有条件应放SwanGanz漂浮导管，用于指导输液，监测ARDS、急性肺水肿或者心功能不全。SAP患者发生ARDS，应积极纠正血液动力学不稳定状态，营养治疗以及抗感染治疗，并使用具有保护肺泡型上皮细胞的药物，短期应用大剂量肾上腺皮质激素可以预防ARDS的发生。 肾上腺皮质激素应用的适应症为：中毒症状明显、严重的呼吸困难、有肾上腺皮质功能减退的征象、合并心脏损伤等。,一旦怀疑ARDS，应该立即开始机械通气以改善氧供，改善内环境。 对于轻度ARDS，清醒、血液动力学稳定的患者可考虑使用无创正压通气。 对于重症ARDS和短期应用无创通气无明显效果者，应尽早经口或经鼻气管插管应用有创通气。,3、肾功能衰竭,重症急性胰腺炎导致肾功能衰竭是多因素的损害。 SAP患者常有胰腺出血坏死，大量渗出，体液丢失在腹腔、腹膜后的间隙，血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血，腹腔压力增加等，易于发生ARF。SAP患者发生ARF的危险因素有老年、既往有慢性基础疾病、有心肺功能障碍、机械通气、低血压、少尿、昏迷和黄疸等。,因休克或DIC引起ARF者，应当积极补充血容量，除了输液，补充电解质外，应输血浆或白蛋白等胶体，一旦休克纠正，可给适量速尿，如仍然无进展，可给125250ml甘露醇加大速尿剂量，如仍不能缓解，则采取血液净化疗法。贵阳医学院附属医院等单位的一项研究显示，血液净化是救治重症急性胰腺炎（SAP）的有效手段，急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）评分对选择血液净化治疗模式及治疗时机有指导意义；现有的血液净化模式有局限性。,血液净化疗法是救治急性肾衰的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。 持续腹腔透析可消除或减少腹腔内对全身有影响的有毒物质，但如果发生逆行感染则可使病情迅速恶化。腹膜透析不能有效清除血循环中的内毒素及其产生的多种损害细胞因子，所以不能有效降低这些损害细胞因子所造成的肾实质损害。,目前采用连续性肾脏替代治疗(CRRT) 可防治过度超滤引起低血压，并能连续而恒定地调节水、电解质平衡，同时补充静脉营养，更重要的是能滤过造成SAP全身炎症反应综合征的一些体液介质、细胞因子等，有效降低和消除这些损害因子造成的肾实质损害，其净化手段和治疗方案很多，临床应用也逐渐扩展并具有血液净化的功能。,4、循环功能衰竭,急性胰腺炎时发生心脏损害机制可能与胰蛋白酶直接损害心肌或高浓度胰蛋白酶引起高凝状态，促使冠状血管内血小板凝集及血栓形成，胰腺释放的心肌抑制因子及坏死物质对心肌的毒性作用有关。血管透性增强及胰腺区及腹腔广泛出血、渗出可导致有效血循环量不足，可发生心功能不全及休克。,治疗上，除积极的液体复苏外，应注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡，并治疗既往存在的心血管系统疾病。对于无基础心血管系统疾病的SAP患者，突然发生的循环功能障碍，往往是由难以控制的炎症反应和微循环障碍所导致的，正性肌力药物和血管活性药物，如西地兰、多巴胺等，效果常不佳，在监测24小时出入量和中心静脉压的同时，应当考虑CRRT治疗。,5、胰性脑病,近年来发现胰腺磷脂酶A2 （PPLA2）是导致胰性脑病的重要物质。胰蛋白酶以及胆酸激活PPLA2，使得卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，后者具有强烈的嗜神经性和细胞毒性，能破坏细胞膜的磷脂层，导致细胞代谢障碍，并且可以透过血脑屏障进入脑循环，直接引起脑水肿、出血、坏死以及神经细胞的脱髓鞘改变。有人认为，由于摄入不足和需要量增加导致维生素和微量元素的缺乏，也是胰性脑病的病因之一。,胰性脑病的治疗除了原发病的治疗外，还包括使用脱水剂，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，胰岛素的使用镇静剂，可适当应用中枢神经系统营养药物如维生素B12、胞二磷胆碱、弥可保等。并应用营养剂（氨基酸、脂肪乳剂、脂溶维生素及水溶维生素等）。有人发现TNF-抗体可以减轻大鼠急性坏死性胰腺炎的脑损伤。,6、肝功能障碍,SAP时从炎症胰组织内释放出的各种破坏因子通过静脉回流入肝脏，在导致肝功能异常中起重要作用 。胆道压力升高和胆道感染在患者的肝功能损害中也起重要作用 。重型胰腺炎由于胰腺病变波及脾静脉，形成脾静脉炎，导致血栓形成，引起脾静脉狭窄、栓塞，形成区域性门脉高压，更导致肝损害。,SAP有胆管炎、黄疸、胆总管扩张在保守治疗中病情恶化的，应该在ERCP下行鼻胆管引流或内镜下乳头括约肌切开术以解除梗阻。此外，可以使用改善肝脏局部微循环的药物如丹参、前列腺素E等。可酌情使用保肝药。,7、胰腺坏死组织感染,近年来，强调预防性使用抗菌药物特别是能透过胰腺组织的抗菌素来控制胰腺感染。 有人根据抗生素在胰腺内浓度分为三组：低浓度（奈替米星、妥布霉素）；中等浓度（美唑西林、哌拉西林、头孢他定）；高浓度（亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星）。在胰腺感染时应选用第二组及第三组抗菌素。预防性静脉使用抗菌素对减少感染有益。,坏死胰腺组织感染导致腹腔内感染是SAP治疗中最为棘手的问题，手术治疗感染的胰腺坏死组织包括开腹手术和清除胰腺感染坏死组织的清创术，腹腔常需要引流和频繁的探查。近年来，腹腔镜手术应用，减少了开腹手术的次数。,8、抗生素应用,在SAP的非手术治疗中，合理应用抗生素，有效控制感染至关重要。 选用抗生素时既要考虑细菌来源，也要考虑血胰屏障的存在。现研究表明碳青霉烯类、部分三代头孢、喹诺酮和甲硝唑能通过血胰屏障，到达胰腺组织内。,亚胺培南的应用,青海大学附属医院的一项系统评价研究显示，预防性使用亚胺培南可以减低重症急性胰腺炎（SAP）患者的胰腺感染性坏死的发生率，但是并不能减低该类患者的病死率和手术干预次数。,9、糖皮质激素的应用,南昌大学第一附属医院的一项研究显示，糖皮质激素（GC）在降低重症急性胰腺炎（SAP）患者急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率和死亡率及缩短住院时间等方面明显优于常规治疗，GC可作为SAP的早期治疗的新选择，在临床上具有良好的应用前景。,急性胰腺炎护理常规,1、疼痛护理 禁食、胃肠减压，以减少胃肠的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。遵医嘱给予抗胰酶药、解痉药或止痛药。协助病人变换体位，使之膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛；按摩背部以增加舒适感。,2、补液护理： 密切观察病人生命体征、意识状太、皮肤粘膜温度和色泽：准确记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况；必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管，检测中心静脉压的变化。早期应迅速建立2条静脉输液通道，补充水、电解质，并及时补充胶体液。根据脱水程度、年龄和心功能状况及时调节输液速度。补液过程中，若病人突然烦燥不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降、少尿或无尿时，提示已发生休克，应立即通知医生，同时备好抢救物品，给予休克体位，注意保暖。,3、维持营养素供给 观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮皱厚度，体重等。禁食期间，根据医嘱给予营养支持。若病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消除，可通过空肠造瘘管给予肠内营养，多选要素膳。不足部分由肠外营养补充。肠内、外营养液输注期间须加强护理。避免导管性、代谢性或胃肠道并发症。若无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养和经口进食。,4、并发症的观察与护理 （1）多器官功能障碍：常见有急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭。 1）急性呼吸窘迫综合症:观察病人呼吸型态，根据病情监测血气分析；若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做