医院静脉血栓防治体系

医院内静脉血栓栓塞症防治体系的建立,2009年11月比利时亚历山大亲王,2006年北京大学医学教授熊卓为,2009年8月 韩国前总统金大中,2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁,2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡 25岁,无处不在的PE,VTE是人类健康严重的威胁,VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。,Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.,VTE：静脉血栓栓塞症,在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,目前医生最关心的问题,血栓 ：病人真有那么多吗？有那么可怕？抗凝：是否所有病人都要抗凝？ 抗凝什么时候开始？什么时候结束？ 术前？术后？ 出血风险应对？ 持续多久？3. 滤器：要不要用？对病人损害多大？4. 肌间血栓（周围型）病人如何应对？,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet,深静脉血栓 (DVT),5,深静脉血栓形成（DVT）血栓后综合征（PTS）肺血栓栓塞症（PTE）慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,要树立静脉血栓栓塞症（VTE）的观念,DVT-PTE的发生是一个动态的过程,VTE患者死亡风险增高,欧洲每年VTE死亡患者数量巨大,在美国，术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6.6%2,1.Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.2.Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:18681874,VTE发生率逐年上升,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE发生率(每十万人）,年,美国流行病学数据,回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势,问题,在亚洲、在中国是否 VTE 发病率低? 低 相同 高,国内流行病学数据：VTE高危人群发病率与欧美发病率相当,孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.,DVT 的发病率,普通人群中发病率 5/10,000 50岁 0.5% 75岁 4.5%年龄每增加10岁，发病率翻倍骨科手术 4080%普外科手术 2040%血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉） 1832% 妇产科、神经外科、神经内科等均高发,住院患者VTE发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率（）,VTE静脉血栓栓塞性疾病PE肺动脉栓塞,VTE的诊断率有待提高,约61%的DVT在临床上是无症状的，易被漏诊132%的DVT患者发生无症状PE2,VTE相关的死亡中：仅有7%是在生前诊断的，59%经证实是生前未诊出的PE3,VTE：静脉血栓栓塞症DVT：深静脉血栓形成PE：肺栓塞,DVT的症状和体征,DVT的临床表现包括：单侧水肿 皮肤发红皮肤温热压痛栓塞的静脉绳索样硬化“Homans征”(足背屈时小腿疼痛)2,Homans征,单侧水肿,1.中央型,分 型,2.周围型,3.混合型,DVT的症状和体征,DVT可能是“隐匿性”的，不表现出任何症状或体征。只有大约28%的DVT表现出症状或体征1 近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1,周围型DVT患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：肿胀感触觉异常疼痛Homans征,1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333339.2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683,肺血栓栓塞症（PTE）,PTE的死亡率 3.17%,PTE发病率,髂、盆腔静脉DVT 77 %,股静脉DVT 67 %,小腿静脉丛DVT 46 %,注意周围型DVT:最容易发生，常被漏诊 任何小腿部的不适：疼痛、压痛、轻度肿胀，Homans征阳性,临床表现,众多医疗官司带来的反思：主动预防,1.如何及早发现潜在的DVT病人？ 2.如何防范肺栓塞？守株待兔还是 主动出击？,更新理念-院内筛查极其必要,院内预防肺栓塞的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查，而应该对于高危病人群体进行广泛筛查。一则尽早的发现潜在的、无症状的DVT患者加以肺栓塞预防；二则及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防抗凝及物理预防。,高危因素,年龄40岁，手术时间60分钟，先前有DVT或肺栓塞，肿瘤，下肢、骨盆骨科手术，广泛多发损伤，严重骨折胸腹盆腔手术，肥胖、静脉曲张、糖尿病妊娠、产后、口服避孕药心衰、心梗、脑卒中吸烟长期卧床,辅助检查（一）,检查类型,按压式超声 -股静脉 双功超声 -膝下静脉彩色多普勒-髂静脉CTVMRV静脉造影,敏感性及特异性,95% 98% -近端有症状11-100% 90-100%-远端有症状96% 95% -Meta分析近端血栓96%93%，远端血栓 62%金标准,1、thomas sm, Goodacre sW, sampson Fc, van Beek EJR. Diagnostic value of ct for deep vein thrombosis: results of a systematic review and meta-analysis. clin Radiol 2008;63:299304.,辅助检查（二）,1、Khor B, Van cott Em. laboratory evaluation of hypercoagulability. clin lab med 2009;29:33966.2、Baglin t, luddington R, Brown K, Baglin c. incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. lancet 2003;362:5236.3、Van der meer FJm, Koster t, Vandenbroucke JP, Brit E, Rosendaal FR.leiden thrombophilia study (lEts).thromb haemost 1997;78:6315.,DVT的诊断D二聚体,影响D-二聚体水平（升高）,手术/创伤出血和大面积挤压伤缺血性心脏病脑血管意外（卒中）感染恶性肿瘤外周血管疾病、动脉瘤怀孕高龄,影响D-二聚体水平（假阴性）,小血栓（远端独立血栓）时间窗（临床发作与实验室检查之间）同时进行抗凝治疗（肝素、华法林）,采用临床预测模式联合D-dimer结果:Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells 等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimer阴性预测值99.5%.,DVT的诊断D二聚体,新旧指南DVT辅助检查方法比较,阻抗体积描记测定血浆D-二聚体测定彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影静脉造影(金标准),血浆D-二聚体测定多普勒超声检查(首选)螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影,血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查作为DVT检查的首选,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2008年指南,2012年指南,下肢静脉彩超,DVT的诊断,预防（Prevention） 治疗（Treatment）,VTE,日 常 预 防,一、预防血液粘稠：多饮水食物富含卵磷脂的豆制品、禽蛋鱼类和含VitC的水果和蔬菜。二、促进血液循环避免久站、久坐，经常运动，调动腿部肌肉泵的作用。从事经常站立工作的人应当穿紧身衣裤保护腿部。孕妇可经常抬高下肢，穿弹力袜保护。长途旅行的人，坐卧铺、坐飞机等要定时活动下肢，作屈伸关节的运动。三、避免血管壁损伤避免小腿受伤，防止静脉炎和血栓形成。,临 床 预 防,手术时，操作尽量轻巧，避免损伤静脉规范使用止血带 增加活动量，尽可能早期下床。不能下床者，鼓励足趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作；不能活动者，被动按摩下肢，定期挤压腓肠肌。长期卧床者，如各种大手术后、下肢骨折者应避免膝下垫枕、过度曲髋，下肢弹力绷带包扎或应用气压式循环泵。,机械性预防,分级压力袜（GCS）或弹力袜间断气囊压迫（IPC）装置下肢静脉泵（VFP）疗效逊于抗凝药物优点：没有出血并发症,DVT临床可能性预测,恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分大手术或卧床大于天或周内 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分患侧下肢凹陷性水肿 1.0分无浅表静脉曲张 1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 低度可能性2分,PTE临床可能性预测,有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.0分心率次分 1.5分制动（卧床天）或周前行手术 1.5分咯血 1.5分恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 1.0分诊断PTE与其它疾病相比，可能性相同或更大 3.0分 预测可能性分级： 低度可能性2.0分；中度可能性2.0-6.0分； 高度可能性6.0分,根据ACCP9指南，对不同危险等级患者查找相应的推荐预防方法，并进行预防,预防与未预防 VTE 的结果对比,危 险 因 素,外科,手术骨科普外科胸外科泌尿外科神经外科心脏外科妇产科创伤 ,内科,恶性肿瘤急性内科疾病肾病综合征 MDSPNH静脉曲张炎性肠病危重疾病脑卒中 ,治疗相关,肿瘤化疗/放疗雌激素或孕激素替代治疗选择性雌激素受体调节剂促红细胞生成素中心静脉置管机械通气 ,卧床3 dVTE病史40岁脱水肥胖（BMI 30 kg /）遗传性或获得性易栓症妊娠及分娩,患者,对每一位高危患者应评估VTE的风险,如何评估风险?,1- 分析患者的风险因素2- 计算患者的风险评分3- 判断患者的风险等级 4- 查找相应的推荐预防方法,(+),低危病人D-二聚体检测,高危病人静脉超声检查,排除DVT诊断DVT,(-),(+),(+) (-),静脉超声检查 排除DVT,诊断DVT排除DVT,排除DVT,D-二聚体检测(-)静脉造影(-) (+),诊断DVT,DVT的诊断流程临床DVT可疑,众多指南一致推荐：抗凝是VTE的基本治疗,Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.,Denise Dupras, MD, ICSI（临床系统改进协会）最新VTE诊治指南, ,抗凝是VTE的基本治疗,2011 ICSI最新VTE诊治指南,2012 ACCP 第九版指南,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,中华医学会外科学分会血管外科学组，中华普通外科杂志2012年7月，27（7）,抗凝是VTE的基本治疗ACCP9： 对于急性DVT或PE，我们推荐初始治疗使用胃肠外抗凝药治疗(级别1B) 或使用利伐沙班。2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版） 推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；也可以选用直接（或间接）Xa 因子抑制剂。ICSI 最新VTE指南： 医生可以考虑利伐沙班用于PE或DVT的初始治疗,新型抗凝药物直接Xa因子抑制剂(利伐沙班)进入最新指南,2012年,抗凝治疗药物推荐,2008年,普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂,普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂直接II因子抑制剂,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,疾病分期,慢性期,常规抗凝治疗的类型和强度,UFH, LMWH, 磺达肝素,推荐长期治疗而不是起始治疗约1周后停药,VTE的治疗：疾病分期及常规抗凝治疗,过渡期,起始治疗, 非肠道途径抗凝治疗用药,至少3 个月,VKA INR 2.03.0,维持治疗早期/ 二级预防,急性期,Cliv