床旁心电监护判别和处理技巧

床旁心电监护判别和处理技巧,温州医科大学临床技能教研室李章平2015-05-25,全国医学生临床技能大赛启示,王三，男，55岁。因“阵发性心悸伴气短1天”入院，青光眼病史2年，否认高血压病史。患者神志清，血压126/66mmhg，心电监护发现有心律失常。请予以下一步处理,如果是你在救护车上遇见呢？,如果是这个监护？,如果是这个监护？,心电监护和常规心电图的区别？在常规心电图的基础上学习！,连接位置不同,导联形成不同,模拟导联诊断导联,使用仪器不同,电极贴的使用相同,如何贴电极你会吗？,图形相近,心电监护能监护什么异常？,常规心电图能看什么异常？,心律失常心肌损伤 心梗 心肌缺血 心脏肥大 电解质紊乱,心电监护呢？,心律失常判断是主要内容,心电监护如何看？,心电监护判读步骤,导联频率节律波形,频率,快：窦速、快速房颤、房朴、室上速、室速等，150次/分以上要高度重视慢：窦缓、传导阻滞、逸搏，50次/分以下要高度重视,节律,偶尔紊乱（早搏）-绝对不齐（房颤）,房早,室早,波形第一步 : 找“P”波,找有没有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 - 是否按规律出现? 频率?“P”波波型特点是否正常： 常规心电图：、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，时间: 0.12s ，振幅：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv心电监护：很高，和R波比较 很宽，双峰,房颤,房扑,找不到？,找不到常是大麻烦！,粗颤,细颤监护频率会骗人！,室性逸搏,室速,左心房肥大,右心房肥大,波形第二步 : 看PR间期、P和QRS关系,常规心电图正常值：0.12 0.20 Sec,一度房室传导阻滞,明显延长：和QRS的宽度相比,二度1型房室传导阻滞,动态变化,二度型房室传导阻滞,P波后无QRS波,三度房室传导阻滞,各自为政,房室传导阻滞伴晕厥（射频消融术后）,常规心电图1.看qRs波波型特点是否符合正常： 肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。2.时间: 正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s3.振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。 I导联的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV， aVF的R波小于2.0mV。心电监护 1.时间：特别宽 2.其他不能发现异常,波形第三步 : 看qRs波,完全右，难看出,预激综合征，能感觉吗？,完全左，似乎？,完全左伴室早？,波形第四步 : 看ST段,常规心电图：有否偏移？ 正常多为一等电位线ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST压低： 0.05mv,心电监护呢？,重度心肌缺血？,下壁心梗,监护仪与心电图机ST段相差原因：1.放大倍数或灵敏度。查一查是否使用4倍放大监护。2. 监护电极放置部位。正常心电图V2或V3导联的ST段比其他抬高明显，部分达到0.3mV。如果监护电极正好放在相当V2导联的位置，即使灵敏度为1X2，ST段抬高也会变得很高。,波形第五步 : 看T波,常规心电图：方向：多与QRS波群主波方向一致， 、V4V6导联向上，aVR向下， 若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下振幅：多 1/10 R心电监护方向和振幅,低钾血证,病例分析,患者 男 62岁 胸痛伴气短27小时，加重4小时于2009年1月17日10：30入院。27小时前，在晨起时突发胸骨后压榨样疼痛伴有气短汗出，在当地静点“香丹、钾镁”等药物后胸痛缓解，但气短不缓解且时有加重，入院前4小时气短加重，不能平卧而来院。病来无意识障碍，无咳嗽、发热。,查体：T：36.5 P：136bpm Bp：测不清 R：40次/分 神志清，端坐呼吸，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，双肺中野干罗音，下野细湿罗音。心音低钝，律整。余（）。 辅助检查：Blood RT：WBC15.510*9 K+4.15 Na+135.6 Cl-95.8 BS11.12 TG1.46 T-cho5.04 心肌酶：AST：464 -HBDH： 1564 CK：4115 LDH-L： 1166,心脏超声：AO 28 LA34 RV25 IVS8 LVD48 LVPW8 PA18 ；血流速度（m/s）：肺动脉瓣0.9 主动脉瓣0.9 二尖瓣E0.5 A0.9 三尖瓣0.6；左室壁收缩良好，未见节段性运动异常。各瓣膜形态良好，肺动脉瓣、二尖瓣口探及少量返流信号，主动脉瓣口可探及中等量返流信号。,心电图,监护和处理,窄QRS和宽QRS间期呈倍数关系。窄QRS的T波呈负正双相，正向的T波考虑为房P，心房与心室呈2：1关系。宽QRS的房室传导比例是1：1，伴心室内差传。心房频率为150bpm左右。,电压改变的原因？ QRS波均为窄QRS波，均为窦p下传。QRS时限均相同，QRS形态变化，考虑是心电采样频率过低导致部分R波连续性不完整或心电压不稳定？,是Vf 吗？还是无脉电活动？下面是拳击时的干扰所致！第一条和第二条前段的QRS形态与上面几副图大同小异，没有质的区别。后面看似一条杂乱的曲线，但仔细看似乎有规律的P波，与前图后半段相似，可能是完全的房室传导阻滞吧。拳击还是按压？不能判断怎么办？,AVB？用药？,有房室分离，AVB明确；开始有2:1的关系，间歇存在加速性室性自主心律，心率快时是1:1，慢时2:1,这次除颤无可厚非吧！,可见P波，心室律不快，结合心电图改变，临床时的情况患者的症状一定会缓解了！需严密观察，不可贸然行事。盲目除颤是在除颤仪标测时不能辨别R波（宽QRS时）、患者临床上出现血流动力学改变时实施，抢救过程中值得注意。,PEA包括不同类型的几种无脉电活动，如假性电机械分离（pseudo-electromechanical dissociation）、室性自主心律、室性逸搏心律、除颤后室性自主心律和过缓无效收缩心律。