骨髓检查08-04-22麻醉简

骨髓细胞形态学检查(Examination of Bone Marrow),中南大学湘雅医院血液研究室 张国平,骨髓检查的目的,常用于细胞形态学检查(cell morphology)造血干细胞培养(culture hemopoietic stem cell)细胞遗传学检查(examination of cytogenetics)病原学检查： (etiology) 细菌培养，寄生虫检查，红斑狼疮细胞检查Examination for bacteria; parasite; and Lupus erythematosus cell,Objective of Examination of Bone Marrow,骨髓细胞形态检查方法 Approachs to Morphology of Bone Marrow,普通光学显微镜(Light microscope)10X1010X100,骨髓细胞形态学检查的临床应用,确定诊断：各类白血病，恶性组织细胞病，多发性骨髓瘤，再生障碍性贫血，巨幼细胞性贫血；骨髓转移癌， 疟原虫，黑热病小体等 definite the diagnoses:leukemia, malignant histiocytosis,multiple myeloma,aplastic anemia, megaloblastic anemia, cancer metastasis to bone marrow , plasmodium; Leishmania etc.,(Clinical Application of the Bone Marrow Examination),骨髓细胞形态学检查的临床应用,辅助诊断：溶血性贫血，血小板减少性紫癜，骨髓增生异常综合症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化assist the diagnoses: hemolytic anemia; thrombocytopenia; myelodysplastic syndroms ; polycythemia vera; Myelofibrosis,骨髓细胞形态学检查的临床应用,鉴别诊断：不明原因的发热，淋巴结/肝/脾肿大； 外周血异形淋巴细胞；类白血病反应；嗜酸性粒细胞增多等differential diagnosis:Fever of unknow origin; Swelling of lymph nodes or liver or spleen; leukemoid reaction; eosinophilia,临床应用中应注意的问题,对某些局灶性病变可能需多次多部位穿刺如：恶组，骨髓转移癌，慢性再障，骨髓瘤等Examination More than one time or one site is needed sometimes:malignant histiocytosis; cancer metastasis to bone marrow; chronic aplastic anemia;myeloma etc.,Considerations in Application,临床应用中应注意的问题,某些病须结合病理学检查如：骨髓纤维化（Myelofibrosis），某些白血病，骨髓增生异常综合症，再生障碍性贫血pathologic examination is needed for the diagnosis of some disease: Myelofibrosis; some types of leukemia; myelodysplastic syndroms; aplastic anemia,骨髓检查禁忌征,由于凝血因子缺乏有严重出血者或晚期妊娠应列为禁忌Abstinence: for patients who is suffering severe bleeding due to the deficiency of coagulation factor,血细胞的生成,发育规律及正常形态学特征,Development Pattern and Normal Morphology,血细胞的生成过程,全能干细胞,淋巴系干细胞,T,淋巴系祖细胞-形态可辨认细胞,B,淋巴系祖细胞-形态可辨认细胞,骨髓系干细胞,红系祖细胞-形态可辨认细胞,粒-单核系祖细胞-形态可辨认细胞,嗜酸粒祖细胞-形态可辨认细胞,嗜碱粒祖细胞-形态可辨认细胞,巨核系祖细胞-形态可辨认细胞,血细胞发育过程中形态学演变的一般规律,血细胞发育过程中形态学演变的一般规律common features of morphologic changes during blood cell maturation,细胞大小及形态(size and shape)： 由原始到成熟，胞体由大变小，但巨核细胞相反；早幼粒细胞可比原粒细胞稍大。 红系始终呈圆形；粒系和淋巴系保持圆形或椭圆形；浆细胞由圆形变为卵圆形；单核系和巨核系变为不规则形。核质比例(nucleo-cytoplasmic ratio) ：由核大质少变为核小质多,细胞核(nucleus) ：由大变小，但巨核细胞的则由小变大； 红系的核保持圆形，渐缩小，固缩，后脱核，成熟红细胞无 核；粒系胞核一侧渐凹陷，后成分叶状；淋巴细胞的核呈圆或椭圆形；浆细胞核则保持圆形；单核细胞变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠；巨核细胞的核渐大并分叶不规则堆叠为一巨大的核。 染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙 核仁由清晰到消失,细胞质(cytoplasm) 量：一般由少渐多，淋巴细胞除外 色：红系，粒系，巨核系的细胞质由嗜碱 变为嗜酸（由深蓝或浅蓝变为浅红）；淋巴系为透明天蓝；单核系呈浅灰蓝；浆细胞由浅灰蓝变为深蓝 颗粒：粒，单，巨细胞由无到有；淋巴系少；红系无；,血细胞正常形态学,1. 红细胞系统,Morphology of Normal Hemocytes,(erythron),红细胞系统,(erythron),胞体由大变小,始终呈圆形,核保持圆形，渐缩小，固缩，后脱核，成熟红细胞无 核;染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙. 核仁由清晰到消失,浆由深蓝或浅蓝变为浅红由少渐多,2. 粒细胞系统,(granulocytes),粒细胞系统,胞体由大变小早幼粒细胞可比原粒细胞稍大圆形或椭圆形,粒系胞核一侧渐凹陷，后成分叶状染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙核仁由清晰到消失,由嗜碱变为嗜酸,颗粒由无到有,(granulocytes),3. 淋巴细胞系统,(lymphocyte),淋巴细胞系统(lymphocytes),胞体保持圆形或椭圆形,核呈圆或椭圆形，染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙，核仁由清晰到消失,胞质透明天蓝，颗粒少,浆细胞(plasmacyte),浆细胞,由圆形变为卵圆形,核保持圆形,胞质由浅灰蓝变为深蓝,(plasmacytes),单核细胞系统(monocytes),单核细胞系统,胞体变为不规则形,核变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙， 核仁由清晰到消失,单核系呈浅灰蓝,颗粒由无到有,monocytes,巨核细胞系统(megakaryocyte),巨核细胞系统 (megakaryocytes),正常骨髓细胞形态1,正常骨髓细胞形态2,正常骨髓细胞形态3,铁染色,过氧化物酶染色,酯酶染色及NaF抑制实验,中性粒细胞碱性磷酸酶染色,正常骨髓像,骨髓细胞形态学检查的内容和方法,1确定标本的取材和涂片是否满意。Tell the material and the smear is good or not2判断骨髓增生程度：观察有核细胞与成熟红之间比例，增生程度共分五级：Tell the degree of bone marrow proliferation,Contents and Methods,增生极度活跃(excessive overactivity),有核细胞：成熟红细胞 1 ：1,100倍,增生明显活跃(obvious activity),有核细胞：成熟红细胞 1 ：10,100倍,增生活跃(activity),有核细胞：成熟红细胞 1 ：20,100倍,增生减低(reductive activity),有核细胞：成熟红细胞 1 ：50,100倍,增生明显减低(obvious reduction),有核细胞：成熟红细胞 1 ：200,100倍,骨髓增生程度(degree of proliferation),100 倍,3. 观察巨核细胞的数目,（三）检查结果分析,1骨髓增生程度的临床意义 （1）增生极度活跃，常见于急慢性白血病 (1) excessive overactivity: acute lymphocytic leukemia etc.（2）增生明显活跃，常见于各种增生性贫血，白血病、ITP、脾亢及正常儿童和青年。 (2) obvious activity: various anemia with bone marrow proliferation; leukemia; ITP; hypersplenia ; and normal children or young people,（3）增生活跃，正常人及部分再障伴局灶性代偿性增生者。Activity: normal people and some patients with aplastic anemia and Compensatory hyperplasia sites.（4）增生减低，常见于慢性再障，骨髓纤维化（Myelofibrosis），粒细胞缺乏及老年人。reductive activity: chronic aplastic amenia; agranulocytosis；Myelofibrosis and old people（5）增生明显减低，急性再障，骨髓坏死。obvious reduction:acute plastic anemia; bone marrow necrosis,2、粒细胞系统(granulocyte) 1,1）粒系细胞增多： 各型粒细胞白血病：急性粒细胞白血病(AML)以原粒细胞(myeloblast)及早幼粒细胞(promyelocyte)增多为主，慢性粒细胞白血病(chronic myelocytic leukemia)以中性晚幼粒(metamyelocyte)及杆状核粒细胞(Stab Granulocyte)增多为主；,（2）粒细胞系统 2,大部分急性炎症和感染性疾病(infection)、中性粒细胞性类白血病反应(leukemoid reaction)等，以中性晚幼粒(metamyelocyte) 及杆状核粒细胞(Stab Granulocyte)增多为主。 2）粒系细胞减少： 见于再生障碍性贫血(AA)、粒细胞缺乏症(Agranulocytosis)或粒细胞减少症(Granulocytopenia)。,1）红系细胞增多： 各类增生性贫血如溶血性贫血(hemolytic anemia)、失血性贫血,小细胞低色素性贫血等，中晚幼红细胞增多为主巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia)，以巨幼红细胞增多为主；急性红白血病(hemolytic anemia)，以原红及早幼红细胞增多为主常伴幼红细胞巨幼样变。,（3）红细胞系统,2）红系细胞减少； 见于再生障碍性贫血(AA)，但在部分慢性型再生障碍性贫血病例，骨髓呈灶性增生部位所采取的骨髓标本，红细胞系比例可呈增多。,（4）淋巴细胞系统 1,1）淋巴细胞绝对性增多：急性和慢性淋巴细胞白血病(acute or chronic Lymphocytic leukemia)、恶性淋巴瘤(lymphoma)、传染性淋巴细胞增多症(infectious lymphocytosis)和传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)、其他病毒性感染(virus infection)、淋巴细胞性类白血病反应(lymphocytic leukemoid reaction)等。,（4）淋巴细胞系统 2,2）淋巴细胞相对性增多见于：再生障碍性贫血(aplastic anemia)、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症(Agranulocytosis or Granulocytopenia)。,（5）单核细胞系统 1,单核细胞增多见于： 血液系统疾病如急性单核细胞白血病(AML-M5型）、急性粒单核细胞白血病（AML-M4型）、骨髓增生异常综合征（MDS）、恶性组织细胞病(malignant histiocytosis)、淋巴瘤(lymphoma)等；,（5）单核细胞系统 2, 某些感染性疾病如结核病(tuberculosis)、布氏杆菌病(brucellosis)、原虫感染（如疟疾(malaria)、黑热病(malaria）、感染性心内膜炎（Infective endocarditis）等； 风湿性疾病如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）； 其他如恶性肿瘤（malignant tumor） 、肝硬化（cirrhosis of liver）、药物反应（drug reaction）等。,（6）浆细胞系统,浆细胞增多见于： 多发性骨髓瘤（multiple myeloma）、浆细胞白血病（Plasmacytic leukemia）、巨球蛋白血症（macroglobulinemia）、 重链病（heavy chain disease）等； 反应性浆细胞增多（reactive plasmacytosis）如慢性炎症及感染性疾病（infection disease）、风湿性疾病（rheumatic disease）、恶性肿瘤（malignant tumor ）、过敏性疾病（hypersensitivity）等；再生障碍性贫血（AA）、粒细胞缺乏症（Agranulocytosis）等。,（7）巨核细胞系统 1,1）巨核细胞增多见于 特发性血小板减少性紫癜（ITP）、Evans综合征； 骨髓增殖性疾病（BPD）如慢性粒细胞白血病（chronic Granulocytic leukemia）、真性红细胞增生多症（polycythemia vera）、原发性血小板增多症、骨髓纤维化（Myelofibrosis）等； 脾功能亢进（hypersplenia）； 巨核细胞白血病（Megakaryocytic leukemia）。,（7）巨核细胞系统 2,2 巨核细胞减少见于 再生障碍性贫血（aplastic anemia）、急性白血病（acute leukemia）及其他骨髓浸润或破坏的疾病，以及急性感染(infection)、化学物或药物中毒(intoxication)、放射病(Radiation disease)等。,一些常见病的骨髓及血象特点(Characteristics of Common Diseases),急性白血病(leukemia),骨髓象(marrow): 1.增生明显活跃或极度活跃 2.一系或二系原始细胞明显增多,30%NEC 3.其他系统细胞受抑 4.涂片中分裂细胞和退化细胞增多.如急淋时“篮细胞”,急粒/单时“Auer”小体,急性红白血病时幼红细胞巨幼样变.,血象(blood) 1. 红细胞及血红蛋白中重度减少,呈正细胞性贫血 2. 白细胞计数不定 3. 血小板计数减少,急性髓性白血病-M1型(AML-M1),急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞（I型II型）90%非红系有核细胞（NEC）,M 400倍,B 4