急性胆管炎

急性胆管炎,病史特点,患者，女性，70岁，因“进食油腻食物后中上腹痛半发热黄疸、恶心呕吐2天”入院。2天前进食排骨等油膩食物后出现中上腹痛，程持续性胀痛伴阵发性加重，疼痛向右肩背部放射.有恶心、呕吐，呕吐物为 胃内容物，数小时后出现畏寒、发热，体温最高39 C。1天前起出现尿色加深，呈深茶色，同时出现巩膜黄染。 既往有胆囊结石、高血压病史，无糖尿病，无腹部外伤及手术史，无烟酒嗜好。,体格检查,T 38.9 C，HR增快，血压降低，急性痛苦面容。中上腹及右上腹吋触及压痛无肌 紧张 Murphy征可疑阳性，肝区叩痛（+ )。,实验室检查,外周血WBC及N、CRP明M升高肝功能损害明M黄疽指数明诚升高。腹部B 超提示急性胆旗炎、胆旗多发结石和胆总管扩张入院后完善腹部CT平扫见胆囊积液，胆囊多发结石，肌总管下端结石。,诊断,急性胆褒炎伴胆撰结石;急性胆管炎胆总管扩张伴结石;原发性高血压2级屮危组。,诊断依据,病史特点：老年女性，进油腻食物后出现中上腹持续性胀痛，并伴恶心呕吐、寒战 高热和黄疸，疼痛向右肩背部放射。体格检查特点:体温升高，急性痛苦面容，皮肤巩膜黄染，HR增快、血压降低；中上腹及右上腹可触及压痛，Murphy征可疑阳性，肝区叩痛（+ )。实验室依据：外周 血WBC及N、CRP明显升高，肝功能损害明显，胆红素升高。影像学依据:腹部B超提示急性胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管扩张;腹部CT见胆囊积液伴胆囊多发结石,胆总管扩张伴结石。,鉴别诊断,急性肝炎。十二指肠溃疡伴穿孔。急性机械性肠梗阻。急性胆璣炎。,入院后具体处理措施,紧急做好术前应有准备后急诊行内镜下胆管内槊料支架植入术术后禁食:动态观察腹部症状和体征改变:心电、血压、指脉氧饱和度监测;记汆24 h 出入量变化;定期血常规、CRP、降钙素原、血K淀粉酶、肝贤功能、凝血常规、血糖、血气分析、血淸电解质测定。抗感染治疗(头孢哌酮3 g bid静滴）。质子泵抑制剂(奥克40 mg bid iv)。生长抑尜及类似物(生长抑# 250叫/h持续静脉维持）。抑制胰酶活性，减少胰酶合成(加贝酯300 mg qd静滴)。纠正水、电解质紊乱，补液支持治疗。,老年急性胆管炎治疗的基本原则,老年患者必须抓紧时间，除病因和加重因素，以免发展为极危重症丧失手术时机，故急诊行内镜下 胆管内塑料支架置入术。间时，积极执行以下对症、支持、预防并发症的治疗措施。非手术治疗:一般治疗，首选包括禁食、胃肠减压.药物治疗包括胆道解痉、镇痛治疗;液体复苏、维持水电解质平衡及加强监护治疗;器官功能的维护治疗，包括针对心肺肝肾和凝血功能的监 测和支持;抗生素应用。肌道引流:内镜下肌管好胆管外引流或靖.料支架内引流术；经皮经肝胆道穿刺引流术； 手术胆道探杏T管引流术。,急性胆管炎治疗的具体处理方案,参照“人院后具体处理措施”。经入院后危重病人讨论会认为：该患者有急诊引流流指，在排除绝对与相对禁忌证后决定积极准备内镜胆道引流治疗。,老年急腹症的鉴别,老年急腹症与腹腔外疾病的鉴别:胸、腹壁带状疱疹等疾病;气胸、肺底肺炎、肺栓塞、胸膜 炎;心脏疾患 如心绞痛、心肌梗死、夹层动脉瘤、心包炎都可以引起上腹部及腹正中部疼痛，易造成误诊。外科与内科总腹症的鉴别:通常引起外科急腹症的病理基础是腹内脏器的炎症、穿孔、梗阻、 狹窄和出血等;腹痛是主要症状而且较重，发热在腹痛之后出现;腹痛部位明确，并有明显的局限压 痛.可伴有不同程度的肌紧张和反跳痛;引起内科急腹痛的病理基础往往是腹内脏器功能紊乱，腹痛 往往较轻，但疼痛不固定，无明确的局限压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征。根据患者病史、体征及客观检查的特点可排除腹腔外疾病，尤其是腹痛的特点提示腹内脏器的炎症 可能性最大，并可排除心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞及肠梗阻等危重疾病，结合影像学检 査，考虑胆道疾病。,急性胆管炎的诊断,急性胆管炎的完整诊断应该包括以下三个方面。,1.急性胆管炎的疾病诊断。疑似诊断:A中一项+ B或C中一项;确定诊断:A、B、C各有一项。其中，A.全身性炎症反应:A - 1.发热和(或)寒战 A-2.实验室检查提示有炎症依据血WBC 和(或CRP升高;B.胆道梗阻：B- 1.黄疸，B- 2.实验室检奄提示肝功能异常（GPT、GOT、LDH、 AKP、y - GT升高）：C.影像学资料:C1胆道扩张;C - 2.病因学证据(结石、狹窄、肿瘤、寄生虫或支架等)。,2.急性胆管炎的病因珍断。胆总管结石;胆道岛恶性肿瘤;胆道良性狭窄;胆道寄生虫; 胆道支架堵塞。,急性胆管炎的分级诊断,重度：至少以下一个系统或脏器功能不全。a.心血管系统:低血压需要临床使用多巴胺5g. kg min或任何剂量的去甲肾上腺素；B.神经系统:意识障碍;C.呼 吸系统:Pa02/Fi020.2 mg/L;E 肝：PT-INR1. 5;F.血液系统: PLT1. 2XlVmm3 或 39 C;C年龄75岁；D.胆红素升高0 5 mgA*;E低蛋白血症标准值X . 7。轻度：未达到中度和重度标准。,老年急腹症处理的特别注意点,临床表现不典型，诊疗思路复杂:老年人由于脏器功能减退，反应能力降低，患者的症状体征不明显。腹部疼痛可能没有一般人群剧烈体温、WBC的变化不显著。腹膜炎时由于腹壁肌肉松弛或脂 肪过多腹肌紧张不明显。由于急腹症时症状、体征常与病理变化不符合，容易误诊。老年，尤其高龄患者可诱发胆-心综合征，可以发生急性心肌梗死，甚至III度A - VB，临床以阿斯综合征为主要表现，故老年急腹症的鉴别思路一定要按上述介绍的规范精心剖析,老年急性胆管炎并发症多：老年人免疫力下降，容易并发胰腺炎.可在胆管炎的同时伴有血尿淀粉酶的升高。如果合并有急性胆源性胰腺炎，则在治疗急性胆管炎的同时应注意加用生长抑素，并注意重要脏器功能的变化，特別是呼吸功能和肾功能的严密