儿童结核诊断与治疗进展.ppt

小儿结核诊断与治疗进展 结核流行现状全球 WHO1993年宣布全球结核紧急状态 1995年报告 全球结核感染人数19亿全球全年新发现结核病人数800万全球每年死于结核病人数300万本世纪最后十年将发现病人数9000万本世纪最后十年将死于结核人数3000万全球多重耐药分枝杆菌感染人数5000万美国休眠菌潜伏感染致结核复发人数100 150万耐药治疗费用是普通化疗的几十至上百倍耐药菌感染治愈率50 60 我国 目前结核感染人数3 3亿现有结核病人数600万仅次于印度 为全球第二每年死于结核病人数23万0 14岁儿童结核感染率9 6 耐药菌株感染人数200 300万1999年发展中国家儿童结核病人130万1999年发展中国家儿童结核死亡45万 三次流调疫情状况EpidemiologicalSituationofTBBasedonThreePrevalenceSurveys 患病率Prevalence 涂阳患病率 Prevalence PrevalenceofTBinChildren0 14years 1 100 000 197919902000Pulm TB241 7172 191 8Sm cases10 17 466 72 表六接触儿患病率 110名活动性结核成人的名接触儿15年观察 患病率累计患病率累计患病率痰菌 痰菌 206人5 8 7 6 10 2 1 9 09 7 BCG15 5 接种23 5 30 不同传染源情况时15岁以下密切接触者的感染率 报告地报告年涂 涂 涂 无结核病 人数 培养 培养 培养 接触英国195665 026 817 622 1 709 加拿大195445 026 326 12 5 1876 荷兰196950 04 77 81 0 148 印度196741 019 0 12 0 9376 非洲196439 011 0 7 0 8848 传染源咳嗽次数与接触者感染率 咳嗽次数接触者人数结素反应阳性人数 结素反应阴性人数 125114 27 5 37 72 5 12 47227 31 5 15 68 2 48 5725 43 9 32 56 1 合计13046 35 4 84 64 6 不同接触程度儿童感染率 年龄组 岁 接触程度传染源涂片阳性传染源培养阳性传染源培养阴性0 4密切29 16 06 5偶尔 5 9密切35 912 46 2偶尔10 12 511 810 14密切39 514 119 1偶尔16 12 516 3 已治和未治疗病例接触儿童结素反应阳性率 结素反应阳性率结素反应强阳性率已治病例家庭儿童22 96 3未治病例家庭儿童60 012 9 不同地区标化涂阳患病率 1 10万 的变化 19902000下降幅度 年递降率 项目地区1427944 45 7非项目地区13011412 31 3全国1349727 63 2 多药耐药结核病MDR TB定义1 对5种基本抗结核药物 HRZSE 中2种或以上产生耐药者2 至少对异烟肼 H 和利福平 R 产生耐药者 结核分支杆菌耐药机理研究 结核菌对抗结核药物耐药可随机发生在其复制过程中 基因突变发生在染色体而不在质粒 其点突变 碱基插入和缺失可造成表达差异 引起菌内酶或蛋白质结构或功能改变 从而导致耐药性的产生 一 利福平耐药发生机制是由结核分支杆菌编码RNA聚合酶 亚基 ropB 的基因突变所致 其检测方法 PCR SSCP法 PCR扩增加自动测序法 二 链霉素耐药发生机制 基因突变发生在 1 编码核糖体S12蛋白的rpsL基因的突变 2 编码16SrRNA的rrs基因上 三 异烟肼耐药发生机制 由于两个基因的突变 1 编码过氧化物酶的KatG基因的确失 碱基插入式突变 2 编码分子量为32000的蛋白的基因inhA基因突变 四 MDR发生机制 可能是由结核菌对单耐药的逐一顺次获得而形成 称耐药的序列选择 是MDR发生的主要机理 快速筛选MDR方法噬菌体检测系统原理 一种虫荧光素酶的编码基因被导入了分支杆菌噬菌体 该噬菌体感染了活的结核菌后 可产生化学荧光 检查方法 在含抗结核药物的培养基中培养待检菌 将培养物与噬菌体混合 耐药菌能够存活则可因感染噬菌体而发光 但敏感菌不能存活 即没有荧光产生 部分国家和地区MDR TB流行情况 国家和地区年份MDR TB发生 总计初治复治爱沙尼亚199326 0中国199515 0土耳其89 9213 6西班牙73 9212 3美国纽约199119 0 部分国家和地区MDR TB流行情 续 国家和地区年份MDR TB发生率 总计初治复治美国19820 503 019913 06 9英格兰 威尔士19880 619942 0肯尼亚19942 15阿根廷72 790 28 519953 9518 4 儿童结核病的诊断 儿童结核病的诊断依据临床和影像学表现 接触史 结核菌素试验 血清学检查 病原学检查等综合决定 细胞核 结核病诊断进展 细胞膜 DNA mRNA 翻译 蛋白质 病原学诊断 组织学诊断 临床表现 基因诊断 生化诊断 血清学诊断 临床诊断 1 接触史 由于儿童结核病绝大多数由成人传染而来 故明确的结核病接触史对于儿童结核病的诊断最重要 我们总结30 40 的结核病患儿有密切 一级或二级亲属 有活动性肺结核病史 2 临床表现 为结核的中毒症状和受累器官受累的症状 但一般中毒症状及呼吸道症状不明显 与高热不相称 为小儿肺结核特点 3 结素皮肤试验 PPD试验阳性对于儿童结核病的诊断具有较大价值 为当前重要的诊断依据 但PPD试验的最大缺点是特异性差 除结核杆菌感染外 非结核分支杆菌感染和BCG接种后均可 自然感染与BCG接种后OT反应鉴别 颜色质地厚度边缘面积 15mm强 时间自然深红硬厚清楚大多见常见长感染BCG淡红不硬薄不清小无极少反应短 不同人群的结素 标准 美国1990 s 5mm 10mm 15mm高危人群中 高危人群中 低危人群传染性病人接触者TB高发地区居民HIV感染者贫穷地区居民免疫功能低下者吸毒人群肺X线有异常者医疗单位人员某些疾病患者 4岁婴幼儿 为诊断非结核分支杆菌 NTM 感染 国外已制作出NTM的各种Sensitins如PPD B PPD KPPD Y PPD G等 同时和结核杆菌提取出的PPD S作皮试比较 可以区分结核感染和NTM感染 近十年来发现结核杆菌高度特异的抗原能够更好区分BCG接种后反应 NTM感染和结核感染 如24Ka抗原即MPB64 MPT64 只存在于结核杆菌和少数几型BCG株而不见于任何NTM ESAT 6和CFP10只存在于结核杆菌和少数几株NTM而不见于任何BCG株 因此 利用MPT64作皮试 Patchtest 可准确地区别活动性结核和BCG接种后反应 利用ESAT 6和CFP10在人体作皮试以及体外全血IFN 检测可区分BCG接种和结核感染 这些特异的抗原制成的皮试液目前正在进行临床观察 可望不久可用于临床诊断 DiagnosticAgsinMycobacterialSpeciesStraintestedESAT 6CFP10MPT64TBMtuberculosis ComMafricanum Mbovis Gothenburg Morean tice BCGtokyo danish glaxo montreal pasteur DiagnosticAgsinMycobacterialSpecies Cont EnvironmentalStrainsESAT 6CFP10MPT64Mkansasii Mmarinum Mszulgai Mgordonii Mavium Mintracellular Mterrae Mfortuitum Mchelonae Msmegmatis 4 全血特异性IFN 检测 全血经抗凝后 与上述结核杆菌特异性的抗原如ESAT 6和CFP 10抗原 培养过夜 再用ELISA等方法检测培养上清液中IFN 的水平 可区分结核病人和BCG接种者以及NTM感染者 目前已有试剂盒 QuanticFeron TBIFN kit 用于检测 IFN r IFN a IL 8 etc IFN r INF a IL 8 etc Measurementofinduration erythema Presentationofmycobacterialantigens Antigenpresentingcell MemoryTcell Skintest In vitrobloodtest MeasurementofIFN rproduction In vivoandin vitrodiagnostictests 5 结核菌检测 在人体内发现结核杆菌 结核病的诊断可确立 因常规培养法耗时 约4 8周 目前已采用快速培养方法 但仍需要2周左右 痰涂片抗酸染色结核杆菌培养改良罗氏培养基液体培养基BACTEC系统MGIT系统 6 聚合酶链反应技术 PCR 检测 近年来PCR技术用于结核病病原的检测 虽然该方法尚存在一些技术问题 但与结核菌检测的涂片法和培养法比较 具有快速 敏感性高 特异性强等优点 一般需1到2天 使结核菌的快速检出得到了解决 另外 由于阳性率大大提高 对排菌量少的病例具有重要的诊断意义 但需注意假阳性和假阴性问题 PCR基因扩增法 续 应注意假 与假 问题假 假 外源性污染标本中有抑制物引物特异性不高标本前处理与DNA提取不当电泳结果误判试剂质量低下操作人员技术差 7 核酸杂交 NAA 技术 在PCR基础上用核酸探针 DNAprobe 进行杂交 扩大并查出特异靶序列 敏感性和特异性均高 2000年FDA推出两种NAA系统 已投入市场 8 结核菌成分检测 结核菌结构成分的检测 如结核硬脂酸 10 甲基十八烷酸 是结核菌体结构中特有成分 可从病人痰 血清和脑脊液中查出 具有较高的敏感性和特异性 但需用价格昂贵的气相 色谱 质谱仪 限制了其在临床的应用 9 血清学诊断血清学诊断结核病已有近百年历史 但检测结果不满意 自近十几年由于抗原提纯和单克隆技术出现才有了新的进展 因为小儿细菌学检查阳性率低 常难借以达到确诊的目的 因此血清学检查可能对小儿更有意义 包括血 呼吸道分泌物 支气管灌洗液 BALF 脑脊液等标本中的结核菌抗体 抗原和特异性免疫复合物的检测 血清学诊断 2 一检测结核杆菌抗体目前应用的抗原有结核蛋白抗原 如38KD 30 31KD 71KD 14KD 19KD 43KD 45 47KD结核杆菌糖脂抗原 如SAGA1 B1和C PGL Tb1 LAM检测方法 ELISA ABC ELISA二检测结核抗原90年代后用单克隆抗体检测 提高了特异性检测方法 ELISAABC ELISA双抗体夹心ELISA LPA 10 影像学检查 X线检查能指出结核病的范围 性质 类型和病灶活动或进展情况 重复检查可以有助于结核与非结核疾患的鉴别 CT能显示肺部隐性病灶或纵隔淋巴结 胸膜 胸壁病变以及脑积水 脑梗塞等信息 磁共振成像对肺部病变的显示不如CT 但对纵隔器官及淋巴结等显示较CT优越 对脑部结核 特别是脑结核球的显示较CT更佳 11 纤维支气管镜检查对结核病的诊断有很大帮助 可观察到 1 肿大淋巴结造成支气管受压 移位 2 支气管内膜结核病变包括溃疡 穿孔 肉芽组织 干酪坏死等 3 采集分泌物 支气管肺泡灌洗液找结核菌 4 取病变组织 溃疡 肉芽肿 进行病理检查 12 活体组织检查经皮肺穿刺或经胸腔镜肺活检或淋巴结活检作病理和病原学检查 有助于特殊疑难病例的确诊 结核病治疗的六个阶段 结核病化疗的开始 1944年链霉素问世联合用药 自1946年PAS出现后50年代INH问世使TB疗效空前提高60年代开创不住院化疗70年代开始短程化疗80年代推行DOTS 抗结核药物的抗菌作用取决于三方面 1 病变中结核菌的代谢状态2 细菌所处环境的氧供给和PH3 抗结核药物的浓度达到MIC10倍以上可起到杀菌作用如为MIC10倍以下只起到抑菌作用 机体内不同结核菌群 空洞内闭合干酪内巨噬细胞内菌群大小107 109104 105104 105代谢和繁殖活跃缓慢或间断缓慢PH中 碱性中性酸性有效药顺序INH RFPRFP INHPZA RFP SmINH 表5结核菌不同代谢状态下抗结核药物的主要作用 药物分裂活跃菌持存菌灭菌pH中 胞外 pH酸 胞内 pH中 胞外 作用链霉素 0 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 0 吡嗪酰胺0 0 图1现代结核化疗的原则 INH RFP SM RFP INH PZA 繁殖活跃的细胞外菌 适当治疗杀菌作用 适当治疗杀菌作用 繁殖缓慢的细胞内菌及闭合干酪病灶内菌 清除细胞外菌 清除持存菌 结核病持久治愈 不适当治疗 治疗失败 不适当治疗 持存菌日后生长繁殖 结核复发 抗结核药物的分类 1975年第十三届国际防痨会议根据下列四点将抗痨药物分为三类 1 用药后平均血浓度与该药最低抑菌浓度的比值 2 野生分支杆菌菌群中耐药菌 自然耐药变异菌 率 3 药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值 4 病人对药物的耐受程度 甲类 INH RFP乙类 Sm PZA EB Km ETH CS VM CM丙类 PAS TB1 美国根据药物的效力及毒性反应大小将常用的十种抗结核药物分为三级 一级药物效力最大而毒力最小 如 INH及RFP二级药物效力较大 但次于上二者 毒力亦较大 如 Sm PAS EB PZA 三级药物效力最小而毒性反应最大 如 Km Cm CS ETH 较好抗结核药物评价根据 1 小分子 易于进入结核菌所在组织内 2 低浓度即有杀菌能力 3 毒性低 对肝 肾损害较小 4 产生耐药性较慢 结核病治疗原则 早期治疗剂量适宜联合用药规律用药坚持全程分段治疗 强化阶段和巩固 继续 阶段 主要抗TB药物 一线 INH和RFP为最强有力的全杀菌药物SM可杀死繁殖活跃的细胞外菌 半杀菌药 PZA可杀灭巨噬细胞内结核菌 半杀菌药 EB为抑菌药 与上述药联用防止耐药性产生 二线抗结核药 氨基糖甙类 KM AK Amikacin CM Capreomycin 为抑菌药硫胺类 乙硫异菸胺 1314TH 丙硫异菸胺 1321TH 为抑菌药环丝氨酸 或Terizidone 为抑菌药PAS为抑菌药 抗结核药物的耐药界限 绝对浓度法 药物培养基药浓度 ng ml 耐药界限高浓度低浓度 ng ml H1011R2505050S10011E50551321TH1002525PAS1011KM1001010CPM1001010CS402020TB1100101 耐药TB治疗 预防胜于治疗 DOTS为防止耐药TB的有力手段使用抗TB药固定复合剂如HR片或HRZ片在耐INH菌达5 10 地区应采用四联疗法 除HRZS外 加用EB或ETH 治疗DOTS方案 包括至少3种敏感 高效和副作用小的药物 如耐H菌TB 用RZE 耐HR 和SM 者 可用ZEFA方案18 24个月对治疗4 6月后痰菌不阴转者进行手术切除病灶肺段或肺叶 DOTS DOTS DirectlyObservedTreatmentShort course isahighlycost effectiveinterventiontotacklethetuberculosisproblem TheDOTStreatmentoutcomeisverygood achievingacurerateof93 AcriticalissuefacingChinaishowtomaintainandexpandDOTScoverage 表一国家结核防治规划 短程化疗 地区方案措施接受率完成转阴 SanPaulo2HRZ 4HR无不明81 95 1989 Qd或BidKenya1SHRZ第一月 1990 SHR住院Philippines1EHRZ初期住院82 90 70 1990 7HEZ2后期DOTSBeijing2H3R3S3Z3合作差者93 不明90 1990 4H3R3S3家访Botswane2HRZ给药随访92 98 1992 4HR 表二初治TB 第一线 药物 CDC ATS1986年推荐 药物剂型剂量 天2次 周主要副作用儿童成人儿童成人INH片100mg10 20520 4015肝酶肝炎300mg神经病变 糖浆50mg 5mlPo或im过敏注射1g 瓶最大300mg最大900mgRFP胶囊150mg10 201010 2010分泌物 眼泪300mg桔红色 肝炎糖浆10mg mlPo或im发热 紫癜瓶装600mg最大600mg最大600mg 表二初治TB 第一线 药物 续 CDC ATS1986年推荐 药物剂型剂量 天2次 周主要副作用儿童成人儿童成人PZA片500mg15 3015 3050 7050 70肝毒性 高尿PoPo酸血症 关节痛 最大剂量2g皮疹 G I反应SM瓶装20 301525 3025 30耳毒性1g 4gimimim肾毒性最大750mg 1gEMB片100mg15 2515 255050视神经炎 400mgPo视力皮疹 最大剂量2 5g红绿分辨 表三标准6月短程化疗 强化阶段2个月日服一次INH300mgRFP600mgPZA1 5 2 0g 15 30mg kg d 巩固阶段4个月每日用药2次 周 监导 INH300mg或INH15mg Kg 900mg RFP600mgRFP600mg 表五TB初治方案 儿童 成人 无HIV感染的TB 方案12IRP 4IR凡INH耐药菌 4 地2IRP 4I2R2区 强化阶段加用EB2IRP 4I3R3或SM方案21 2IRZS E 1 5I2R2Z2S2 E2 4I2R2方案36I3R3Z3E3 S3 伴HIV感染的TB 方案1 2 3均可采用 但疗程至少9个月或痰菌阴转后6个月 表2各型结核治疗方案结核类型短程化疗方案潜伏结核感染H6月 6H 或9月 9H 或RZ2月或R4月肺结核 原发 继发 HR6月 6HR 或9月 9HR 严重时加用S2月或Z3月即2SHR 4HR 或3HRZ 3HR肺外结核 结核性脑膜炎 腹腔结核 骨结核等和粟粒结核 HRSZ9 12月 S用2月 Z用3 6月 R用6 9月 H用9 12月 3SHRZ 3HRZ 3 6HR 怀疑H耐药时可加用E3 6月 目前所研制的新抗结核疫苗 1 减毒 良性 MTB株 如牛型株及不定型分支杆菌样菌苗 2 亚单位疫苗 包括结核菌的保护性蛋白抗原 胞浆性细胞膜相关细胞壁相关或分泌的 3 减毒poxvirus vacciniaoravipoxvirus 或沙门氏菌作为载体来表达及提供结核菌的保护性抗原 4 结核菌或BCG突变株去除细菌生长所需酶 5 核酸菌苗 裸DNA编码的分支杆菌抗原 化学预防 潜伏结核的治疗 建议下列小儿化学预防TB密切接触的高危儿结素试验新近阳转小儿结素强 反应小儿有结核病史未治疗过的小儿任何感染过TB需用激素治疗的小儿化学预防药 INH 5 10mg kg 天 6 12个月INH RFP4个月RFP PZA2 4个月 INH耐药时 年份Year 发病率1 10万Incidence 0 14岁儿童结核性脑膜炎发病率IncidenceofChildhoodTBMamong0 14AgedChildren TargetsfortheNationalTuberculosisControlProgramme 1996 2000 Theepidemiologicalsituationoftuberculosisshouldbered